CHAPITRE Vil

DE LA COLPOTOIVslE OU LAPAROTOIVIIE VAGINALE

Les premières ablations de castration ovarienne ont été pratifjuées par le vagin. Battey (1872) incisait le cul-de-sac postérieur, au voisinage du col.

La méthode de Battey eut peu de faveur et la plupart des chirurgiens préférèrent, à l’exemple d’Hégar et de Lawson Tait, la laparotomie. Le mérite de la réhabilitation de la voie vaginale pour l’ablation des « petites tumeurs des ovaires et de l’utérus » appartient à PéanL

La faveur croissante de l’hystérectomie vaginale et de la laparotomie firent tomber momentanément dans un profond oubli la méthode de Battey, et Péan lui-même paraît avoir complètement abandonné, dès le 30 novembre 1889, l’ablation par la colpotomie postérieure des annexes enflammées, pour lui substituer méthodiquement la castration utérine.

Quelques chirurgiens ont commis, dans ces derniers temps, l’exagération contraire, et vanté la colpotomie au point de la proposer comme un procédé régulier pour l’ablation des kystes de l’ovaire : nous ne pouvons que protester contre des tendances aussi regrettables. 11 est évident qu’un kyste ovarique de 15 ou de 20 litres pourrait, si l’on était sûr qu’il ne présente aucune adhérence et qu’il soit uniloculaire, être abordé, évacué et extirpé sans difficulté par le vagin.

Le diagnostic du nombre des loges et des adhérences ne pou-

1. Commun, de l’Acad. de Méd., 5 juillet 1883, Clin., t. IV, 1886, p. 53.

GYNÉCOLOGIE.

vant en aucun cas être déterminé à l’avance, il faut qu’un chirui-gien soit incroyablement dépourvu de tout sens pratique pour proposer comme méthode de choix l’ablation vaginale des kystes ovariques d’un certain volume.

Préconiser pour cette opération le cul-de-sac antérieur est pis encore.

Les indications de la colpotomie dans les cas de lésions intrapéritonéales sont au contraire très précises ; nous les avons déterminées à diverses reprises, notamment en 1894, au Congrès allemand de chirurgie, en ces termes : Toute lésion pelvienne utérine ou péri-utérine doit être abordée de préférence par la voie vaginale, si le volume excessif des tumeurs ou l’étendue de leurs adhérences ne semblent pas une contre-indication formelle. Dans les cas limite, le chirurgien doit se laisser guider uniquement par son expérience et choisir soit la voie vaginale, soit la laparotomie, suivant que l’une ou l’autre lui semblera la plus sûre.

Les jeunes chirurgiens doivent donc, dans leurs débuts, n’aborder par la voie vaginale que des tumeurs utérines ou des lésions annexielles de volume médiocre, pour s’attaquer ultérieurement à des cas plus difficiles.

Quel que soit l’objectif de l’incision vaginale : exploration du petit bassin, ablation unilatérale des annexes, nous préconisons sans exception l’incision du cul-de-sac postérieur, qui assure mieux le drainage que la colpotomie antérieure. La prédominance habituelle des adhérences et des lésions péri-utérines inflammatoires dans le cul-de-sac de Douglas serait seule d’ailleurs une raison suffisante pour inciser en ce point, où leur accès est plus direct.

La colpotomie postérieure est donc fopération exploratrice par excellence de la cavité pelvienne. Elle permet de reconnaître en quelques minutes, à l’aide de l’index et du médius, l’état de la face postérieure de l’utérus et des annexes, qui sont abaissées,

s’il y a lieu, par le palper abdominal, pratiqué de l’autre main. Cette combinaison du palper abdominal avec le toucher direct et intra-péritonéal est une méthode précieuse toutes les fois que les lésions sont limitées à la cavité pelvienne.

L’abandon de l’opération de Battey (ablation des annexes seules par la voie vaginale avec conservation de l’utérus) a été subordonné à deux motifs principaux : 1° la profondeur et l’étroitesse du champ opératoire, auxquelles on opposa la facilité et la bénignité de la laparotomie; 2“ les avantages, dans les cas de lésions bilatérales inflammatoires, de la castration totale sur la castration tubo-ovarienne simple.

L’expérience que nous avons acquise de l’hystérectomie vaginale nous a démontré que, loin de donner un champ opératoire étroit et aveugle, l’incision simple du cul-de-sac postérieur permettait d’atteindre avec l’index seul, ou bien l’index et le médius réunis, jusqu’au voisinage du détroit supérieur et de la région ombilicale.

Les poches annexielles enflammées, presque toujours saillantes dans le cul-de-sac de Douglas, sont même beaucoup plus directement atteintes par cette voie, notamment dans les cas où le vagin est suffisamment large, que par la laparotomie. La voie vaginale est particulièrement avantageuse chez les femmes d’un certain embonpoint.

Nous sommes arrivé ainsi à pratiquer comme méthode de choix non plus la laparotomie, mais la colpotomie postérieure, dans lés cas même où nous cherchons à ménager à la fois l’utérus et les annexes du côté sain .

L’opération est simple, rapide et présente sur la laparotomie l’avantage très appréciable de pouvoir, en moins de temps et avec la même bénignité, pratiquer soit l’ouverture simple des poches péri-utérines, soit l’ablation unilatérale des annexes, soit, si l’on reconnaît la bilatéralité des lésions, la castration totale.

GYNÉCOLOGIE.

Prenons comme exemple une observation déjà ancienne : une jeune femme souffre depuis 5 ans de douleurs péri-utérines ; il existe une petite tumeur annexielle gauche très douloureuse; toute fatigue est impossible.

L’opération est faite par la voie vaginale : l’utérus abaissé, nous incisons le cul-de-sac de Douglas ; un hémosalpinx gauche du volume d’une mandarine est détaché de ses adhérences pelviennes, évacué et extirpé avec l’ovaire correspondant; les annexes de l’autre côté, attirées dans la plaie, sont saines; nous les laissons en place.

Deux petites pinces à demeure suffisent pour l’hémostase définitive. La malade se lève le 10® jour et retourne chez elle vers la fin de la 3® semaine. Guérison complète depuis l’opération.

Chez une autre malade, on percevait à droite une salpingite volumineuse; le cul-de-sac de Douglas incisé, l’index reconnaît l’existence, à gauche, d’une poche tubaire beaucoup plus étendue; cette poche kystique n’avait pas été perçue, même sous le chloroforme, par le palper et le toucher combinés, parce qu’elle était incomplètement remplie et fuyait sous le doigt, sans donner la sensation d’un corps résistant. Les lésions étant bilatérales, la castration totale est pratiquée.

La colpotomie postérieure permet donc aussi bien, sinon mieux que la laparotomie, l’exploration du cul-de-sac de Douglas. Nous ajouterons même : elle est bien supérieure à cette dernière pour la recherche rapide des lésions pelviennes.

Le diagnostic déterminé, l’ablation unilatérale des annexes, quand elles ne sont pas très volumineuses, est aussi facile par la boutonnière du cul-de-sac de Douglas que par la voie suspubienne.

Les lésions sont-elles bilatérales, la voie vaginale permet alors de pratiquer sur-le-champ, non pas, comme la laparotomie, la castration tubo-ovarienne simple, mais la castration totale, beaucoup plus efficace.

556 TECfINIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

L’avantage reste donc, dans tous les cas où elle est praticable, à la colpotomie postérieure.

Accès du ligament large par la voie vaginale. — L’incision du cul-de-sac postérieur et des culs-de-sac latéraux du vagin permet également d’atteindre l’épaisseur même des ligaments larges et d’y faire, soit l’ouverture de foyers purulents, soit l’ablation de tumeurs kystiques ou solides pouvant atteindre ou même dépasser le volume d’une tête de fœtus.

Nous avons pratiqué en 1895* l’ablation vaginale par la colpotomie postérieure d’un kyste dermoïde enflammé du vélum d’une tête de fœtus, inclus dans le ligament large gauche. Le diagnostic de kyste dermoïde avait été fait par le toucher seul, en raison de la consistance spéciale de la tumeur, où le doigt s’imprimait comme dans un bloc de beurre compact.

Cette masse, du volume d’une tête de fœtus, avait rejeté l’utérus à droite et en avant. Le cul-de-sac vaginal incisé, le doigt atteignit la surface de la tumeur, sans pénétrer dans le péritoine. La tumeur était donc sous-péritonéale. Elle apparut, entre les écarteurs, blanchâtre et pâteuse : un coup de ciseaux, le contenu pilo-sébacé s’échappe et la poche est extraite; toute l’opération avait duré o minutes et le péritoine n’était pas ouvert. Les annexes sont alors explorées. Les lésions étant bilatérales, nous avons fait la castration totale.

Dans d’autres cas, nous avons enlevé, par la même voie, de volumineux fibromes inclus dans le ligament large, et adhérents latéralement à l’utérus, qui fut extrait à leur suite ainsi que les annexes.

Nous conclurons donc que la colpotomie postérieure est, quand elle est indiquée, une excellente opération, et qu’on doit la pratiquer dans bien des cas comme méthode de choix.

Deux procédés inédits d’Hvst. abd. et vag., 2“ édit. Arch. prov. de Chir., 1893,

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La laparotomie sera réservée aux tumeurs à évolution nettement abdominale.

La colpotomie postérieure, ainsi envisagée, doit prendre le pas sur la laparotomie pour l’exploration des lésions annexielles de petit volume localisées au cul-de-sac de Douglas et pour leur ablation unilatérale.

Nous verrons plus loin qu’elle est en outre le premier temps obligatoire de toute hystérectomie vaginale par notre procédé d’hémisection médiane antérieure, de telle sorte que l’ablation de l’utérus n’est pratiquée qu’après la détermination directe du diagnostic, et non plus à l’aveugle, comme il arrive le plus souvent par la méthode, aujourd’hui presque généralement abandonnée, de l’hémostase préventive et du morcellement combinés.

Opération. — L’incision exploratrice du cul-de-sac postérieur du vagin se pratique dans la position de « l’hystérectomie vaginale ». Nous avons déjà signalé pourquoi nous avons l’habitude de placer les jambes étendues sur les cuisses, et les cuisses dans Tabduction et à demi fléchies sur le bassin , au lieu d’adopter la position de la taille périnéale : l’axe du vagin se trouvé, en efifet, dans la première position, non pas ascendant, mais horizontal et de ce fait plus accessible à la manœuvre des instruments (fig. 321).

La vulve rasée et savonnée, de même que le vagin, puis désinfectée au sublimé à 1 0/00 et au phénol à 2,5 0/0, le col est saisi par sa lèvre postérieure à l’aide de deux pinces à griffes, et attiré en haut de la main gauche. La fourchette abaissée par un court écarteur, nous incisons, à l’aide de forts ciseaux droits, la muqueuse vaginale, à 8 ou 10 millimètres en arrière de son insertion sur le col, depuis le cul-de-sac latéral droit jusqu’au cul-de-sac latéral gauche. Cette incision curviligne, à concavité antérieure, mesure, suivant les cas, 5 à 6 centimètres, et s’étend de chaque côté -vers les parties latérales du vagin.

Le col attiré en haut et en avant, tandis que l’écarteur abaisse la lèvre postérieure de la plaie, nous donnons transversalement quelques coups de ciseaux mousses en arrière de lui. Si le cul-de-sac péritonéal est normal, il se trouve immédiatement incisé. Nous y introduisons les ciseaux fermés et nous les sor-

Fig. 253. — Colpotomie postérieure. Incision de la muqueuse vaginale.

tons ouverts : 15 à 30 grammes de sérosité citrine s’écoulent aussitôt.

L’incision du vagin et l’ouverture du cul-de-sac de Douglas sont le plus souvent effectuées en 15 à 20 secondes. L’index droit est aussitôt introduit dans la plaie, et dirigé d’abord vers la

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face postérieure et vers le fond de Tutérus, puis vers les annexes droites et gauches, dont il reconnaît le volume, la mobilité et la consistance.

Cette exploration est terminée en quelques instants. Les annexes des deux côtés sont, s’il y a lieu, successivement attirées au dehors. Si la lésion est unilatérale, et s’il existe peu d’adhérences, les annexes malades peuvent le plus souvent être saisies

et amenées à l’orifice vaginal entre l’index et le médius, puis attirées avec une pince à anneaux. La pince tenue de la main droite, -s’il s’agit des annexes gauches, 1 index et le médius gauches pénètrent dans le bassin pour détacher petit à petit les adhérences profondes, et le tout apparaît à 1 extérieur. Le pédicule, s’il est suffisamment long, est lié en masse, puis pai transfixion, et fixé par un troisième nœud à la commissure correspondante de l’orifice vaginal; se trouve-t-il dune brièxeté exagérée, il vaut mieux appliquer 2 pinces à demeuie et le couper au-dessous. Nous appliquons toujours en pareil cas deux

Fig. 255. — Élargissement de la boutonnière péritonéale.

cette manœuvre à ses deux lames péritonéales, n’exigera plus qu’une fine ligature de soie, placée d’abord circonférentiellement, puis passée au travers du pédicule, qui est devenu presque exclusivement séreux et celluleux, les tissus élastiques et graisseux qui le composaient ayant été refoulés au-dessus et au-dessous des mors de l’instrument.

pinces superposées, une assez forte, et en aval une autre plus grêle, ou pince de renfort. .

Que le pédicule doive être lié ou pincé, nous conseillons de l’écraser auparavant à l’endroit convenable entre les mors de notre pince à pression progressive. Le point serré, réduit par

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Si l’on applique des pinces à demeure, l’emploi de cet. instrument présente l’avantage, comme pour la ligature, de ne plus exiger que le pincement de tissus amincis et réduits à une bandelette de quelques dixièmes de millimètres d’épaisseur, de telle sorte que l’hémorragie secondaire n’est plus à craindre et que l’élimination, autrefois si lente, des parties mortifiées, devient très rapide.

L’avantage de la forcipressure définitive est d’assurer, dans les cas où les ligaments larges sont courts et se trouvent tiraillés, la fixation à la partie supérieure du vagin du pédicule ligamentaire. Un pédicule infecté peut en effet, après une ligature perdue, remonter très haut dans le péritoine et déterminer des accidents infectieux mortels.

L’application des pinces à demeure n’est donc, dans l’ablation unilatérale des annexes par la colpotomie, qu’un procédé de nécessité,, et ne doit être pratiquée que si l’application des ligatures est difficile et présente peu de sécurité. Mais une forcipressure satisfaisante est préférable à une mauvaise ligature.

A ce titre, nous avons rendu aux partisans de la forcipressure vaginale des ligaments larges un service signalé, en substituant aux anciennes pinces à mors rigides, qui lâchaient ce qu’elles tenaient à leur extrémité, quand elles serraient une certaine épaisseur de tissus, nos pinces à mors élastiques, aujourd’hui presque généralement adoptées.

Complications pouvant se présenter au cours de l’opération.

Oblitération du cul-de-sac de Douglas.

L’opération n’est pas toujours aussi simple et il arrive fréquemment que le cul-de-sac de Douglas soit oblitéré par des adhérences anciennes. L’utérus, immobilisé, est haut situé et les pinces appliquées sur le col ne peuvent réussir à l’abaisser.

Le manuel opératoire ne subit de ce fait que des modifications de détail.

Le cul-de-sac vaginal postérieui’ mis en évidence par l’action combinée de l’écarteur postérieur et des tractions sur le col, la muqueuse est sectionnée jusqu’au tissu utérin, et les ciseaux mousses sont introduits fermés dans la plaie béante, puis ouverts,

et attirés ainsi au dehors. L’index droit, introduit dans la boutonnière vaginale, reconnaît immédiatement que la paroi postérieure de l’utérus n’est pas libre. Les adhérences sont détruites avec le doigt, au contact de l’utérus, qui est un guide certain.

Des kystes séreux ou purulents peuvent se trouver évacués au

Fig. 256.

— Exploration du cul-de-sac de Douglas.

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cours de cette manœuvre. Existe-t-il des désordres péri-utérins étendus, l’hystérectomie vaginale est pratiquée sur-le-champ.

L’exploration du cul-de-sac de Douglas prépare en pareil cas, en libérant la face postérieure de l’utérus, l’extirpation de cet organe.

La colpotomie postérieure est encore un excellent mode d’ex¬

ploration dans les cas dévastés suppurations pelviennes enkystées, dépassant le détroit supérieur et atteignant même l’ombilic, chez les malades affaiblies et cachectiques.

Si l’on perçoit nettement par le toucher vaginal la partie inférieure des tumeurs, il est presque toujours facile de les aborder et de les évacuer par la colpotomie rétro-cervicale.

Cette incision simple des poches purulentes péri-utérines par

le vagin est beaucoup moins grave que l’hystérectomie d’emblée, l’ablation de l’utérus exposant à la création d’une large communication entre les foyers purulents et la cavité péritonéale. Cet accident, qui se produit forcément au cours de T hystérectomie totale, lorsque les adhérences sont limitées au cul-de-sac de Douglas et n’atteignent pas le repli péritonéal vésico-utérin, est toujours, dans les cas de suppuration étendue, une grave complication et doit être évité autant que possible.

L’ablation totale de l’utérus est donc, dans ces cas, une faute opératoire grave.

L’incision large du cul-de-sac postérieur ne permet-elle pas l’évacuation extra-péritonéale, absolument inoffensive, des foyers purulents? Pourquoi vouloir compliquer cette intervention si simple d’une extraction de l’utérus, souvent incomplète, et qui ne sera pour la malade d’aucun bénéfice?

Nous préférons donc à l’hystérectomie, dans les cas très graves, l’évacuation simple des foyers purulents par la colpotomie postérieure; nous tamponnons les poches, et nous pratiquons à partir du 4® jour de grands lavages. La guérison est souvent définitive.

N’était-elle pas observée jadis dans certains cas d’ouverture spontanée du foyer purulent dans l’intestin? A plus forte raison la cicatrisation peut-elle se produire à la suite d’une large incision vaginale, suivie d’un tamponnement méthodique et d’irrigations antiseptiques.

Si l’orifice vaginal demeure llstuleux et si la malade éprouve de nouvelles douleurs, l’hystérectomie vaginale est pratiquée secondairement, plusieurs semaines après. Les poches purulentes antérieurement évacuées se trouvent alors réduites à des dimensions restreintes, et l’ablation totale de l’utérus et des annexes se pratique dans de meilleures conditions.

Nous avons ainsi guéri de nombreux cas de suppurations pelviennes graves et très étendues, chez des malades qui auraient

probablement succombé à la suite d’une hystérectomie immédiate.

Cette pratique n’est-elle pas la meilleure également dans la pyo-néphrose? Pratiquez la néphrectomie d’emblée, un tiers au moins des malades succombera. Contentez-vous dans une première opération d’inciser le rein, d’évacuer les foyers purulents, de cathétériser l’uretère jusque dans la vessie, et dilatez, s’il y a lieu, son orifice inférieur. Vous pourrez ainsi soit, ce qui sera le mieux, conserver cet organe, soit, si la néphrectomie devient indispensable, la pratiquer sans danger au bout de quelques semaines, le rein se trouvant, d’une tumeur énorme, réduit à une coque du volume da poing et souvent plus petite encore.

La colpotomie doit donc être réservée à des cas bien déterminés et choisie comme méthode opératoire quand l’incision du cul-desac de Douglas doit donner un accès direct vers les tumeurs périutérines.

S’agit-il de lésions à évolution nettement abdominale et atteignant les fosses iliaques ou la région ombilicale, la colpotomie ne saurait plus être qu’une opération exploratrice, avec ouverture et évacuation éventuelle des foyers purulents pelviens.

Nous repoussons absolument toute tentative d’extraction, parla colpotomie, des kystes ovariques de plusieurs litres de contenance, le succès de l’opéi-ation étant en pareil cas subordonné, comme nous l’avons signalé plus haut, à l’absence complète d’adhérences supérieures, particularité qui échappe à tout signe d’exploration.