OPÉRATIONS SUR L’UTÉRUS

1“ Incision du col.

Le rétrécissement du canal cervical de l’utérus peut porter soit sur l’orifice du museau de tanche, soit, ce qui est assez fréquent, sur l’orifice supérieur du canal cervical. La sténose de forifice interne peut être suffisante pour empêcher l’introduction d’un hystéromètre<

Le débridement du col de l’utérus est une opération sans gravité et peut se faire, soit avec un lithotome à lame cachée, soit, plus simplement, avec le bistouri.

Le plus souvent on pratique préalablement la dilatation lente avec des tiges de laminaire ou bien la dilatation extemporanée à l’aide de bougies utérines graduées ou d’un dilatateur à vis de rappel comme les dilatateurs de Sims ou de Pichevin; parfois, plus simplement, par l’introduction d’une longue pince ou de ciseaux courbes.

L’hystérométrie est une pratique tombée en désuétude entre les mains des gynécologistes exercés, le toucher vaginal et le palper combinés donnant sur la situation et le volume de l’utérus des renseignements beaucoup plus précis que la mensuration, souvent inexacte, de sa cavité.

L’hystérométrie et l’introduction des tiges de laminaire sont loin d’ailleurs d’être inoffensives, et l’abus de ces méthodes d’exploration a été fréquemment suivi d’accidents graves de pelvipéritonite, et même de cas de mort, à la suite d’une perforation de l’utérus.

GY^’ÉCOLOGIE.

Celle perforation de Tutérus est parliculièrement à craindre dans les cas de rétroflexion ou d’antéversion très accentuées, compliquées de congestion chronique et de ramollissement du parenchyme utérin, qui se laisse traverser sans grand effort.

Cet accident réclame une intervention immédiate : nous avons été appelé dans un de ces cas, alors que la malade présentait déjà des signes de péritonite. 11 s’agissait d’un utérus en antéversion; la tige avait traversé la paroi postérieure du col, était restée quelque temps fichée dans cet orifice, puis, sous l’influence de manœuvres destinées à en saisir la partie encore accessible, avait pénétré dans le péritoine. L’intervention eut lieu 24 heures après la chute de la tige de laminaire dans le péritoine.

Le col élait presque complètement refermé.

La colpotomie postérieure était tout indirjuée : l’incision du cul-de-sac de Douglas, pratic|uée par le D" Roussel, donna issue à environ 200 grammes de sérosité rougeâtre et sans odeur.

La tige de laminaire, située assez haut au milieu des anses intestinales. Lut saisie sans grande difficulté à l’aide d’une pince courbe et attirée au dehors.

La toilette du péritoine fut pralicjuée très soigneusement à l’aide de compresses stérilisées. La malade guérit sans accidents, grâce à la précocité de l’intervention.

2^ Opérations plastiques sur le col.

Le col de l’utérus est fréquemment le siège de lésions propres et qui réclament un traitement spécial.

Les déchirures de l’orifice cervical de l’utérus pendant le travail de l’accouchement ; l’hypertrophie d’une seule ou des deux lèvres du col, qui se compliquent le plus souvent d’ectropion et d’inflammation chronique de la muqueuse et des surfaces cicatri^ cielles; la turgescence habituelle du museau de tanche, qui, chez certaines femmes, demeure, malgré un traitement local par des

topiques appropriés, volumineux et douloureux, sont justiciables d’un traitement chirurgical.

La déchirure unilatérale étendue d’une des commissures du col est en outre une des causes de l’avortement à répétition, et les phénomènes inflammatoires, d’ahord limités, dans la plupart des cas, au museau de tanche et à la cavité cervicale, ne tardent pas, si l’on n’y porte remède, à s’étendre à la cavité de l’utérus et aux tissus péri-utérins.

Les cautérisations longtemps répétées et l’abus du spéculum aggravent ces cas, et, loin d’amener la sédation de accidents, déterminent l’évolution de lymphangites péri-utérines, d’ovarites et de salpingites souvent suppurées.

La chirurgie du col utérin n’est entrée dans une voie réellement profitable pour les malades que depuis la connaissance plus exacte des lésions péri-utérines intra-péritonéales, lésions presque méconnues des anciens gynécologistes, et qu’aggravaient alors des interventions malencontreuses sur le col et la cavité utérine.

Amputer le col était, dans la première moitié du siècle, une pratique dont on abusait, et les résultats de ces amputations du col utérin étaient d’autant plus défectueux, qu’on les pratiquait à l’écraseur ou bien à l’anse galvanique, comme nous l’avons encore vu faire au cours de nos études médicales (1877-1885).

On déterminait ainsi au fond du vagin l’existence d’une plaie assez large, qui suppurait pendant plusieurs mois, et ne se recouvrait qu’à la longue d’une cicatrice fragile et défectueuse, souvent suivie de sténose de l’orifice cervical.

Les opérations plastiques sur le col utérin ne sont devenues recommandables que depuis qu’on les pratique à l’instrument tranchant, et que l’on sait ménager, aux dépens des parties saines, des lambeaux susceptibles de permettre une réparation autoplastique immédiate.

Cette chirurgie conservatrice de l’utérus est une ressource

GYNÉCOLOGIE.

précieuse chez les jeunes femmes atteintes de déchirures et de métrite cervicales, véritables infirmes condamnées à un repos forcé, et que le moindre exercice expose à des douleurs pelviennes.

Si le col est bien l’origine des accidents,, une intervention appropriée rend aux femmes la vigueur et la santé, en faisant à la fois disparaître tout écoulement muco-puruîent et en amenant une diminution considérable du volume du corps utérin, jusqu’alors congestionné et tuméfié par contiguïté.

Ces opérations sur le col peuvent être pratiquées avec avantage chez les femmes même qui ont présenté antérieurement des phénomènes inflammatoires péri-utérins, s’ils ont été suivis de résolution.

Elles sont absolument contre-indiquées dans les cas de lésions bilatérales graves des annexes, qui se montrent exclusivement justiciables d’une intervention radicale.

Les opérations plastiques que l’on pratique sur le col sont au nombre de trois :

1“ L’opération d’Emmet, dans les cas de déchirure unilatérale ;

2“ L’opération de Simon, ou amputation de la portion vaginale du col à deux lambeaux, avec conservation de la muqueuse saine;

o“ L’opération de Schrœder, ou amputation de la portion vaginale du col à un seul lambeau, avec résection de la muqueuse jusque dans la cavité cervicale.

a) Opération d’Emmet.

Dans le cas de déchirure unilatérale du col, l’avivement doit consister, selon le principe que nous avons émis à propos de la périnéorraphie, principe applicable sans exception aux opérations d’autoplastie à la suite des déchirures commissurales, dans la reproduction aussi exacte que possible de la plaie primitive.

Cette dernière s’étant, après écartement et suppuration des

lèvres de section, cicatrisée en surface, les limites de la déchirure primitive sont indiquées par celles de la surface déjà cicatrisée ou encore bourgeonnante qui existe au niveau de la commissure cervicale.

Opération. — Nous faisons l’avivement, soit au bistouri, soit

Fis. 258. — Déchirure et métrite de la commissure gauche du col et du canal cervical.

Fig. 259. Fig. 260.

Déchirure unilatérale superficielle. Tracé des incisions pour l’avivement.

avec de forts ciseaux droits, et nous réséquons la totalité de la surface suppurante ou cicatricielle.

Existe-t-il un certain degré d’ectropion du col, la résection de la muqueuse altérée est poursuivie jusque dans la cavité cervicale, en prenant soin de ménager, le long de la commissure opposée, un demi-canal en forme de gouttière et d’une étendue suffisante pour assurer, après la confection des sutures, la perméabilité du col.

L’avivement terminé, la perte de substance présente un aspect cunéiforme et les deux valves cervicales antérieure et postérieure

GYNÉCOLOGIE. • 371

sont prêtes à reconstituer exactement, par leur coaptation, le col tel qu’il existait avant la déchirure.

La suture est faite au crin de Florence, soit à points séparés, soit en surjet. Ce surjet est effectué du cul-de-sac latéral du vagin vers l’orifice cervical, c’est-à-dire de la profondeur vers la superficie. L’angle commissural de l’avivement doit être soigneusement affronté, en prenant soin d’éviter tout recroquevillement de la muqueuse vaginale, à l’endroit où elle vient s’insérer sur

Fig. 261. — Avivement et application Fig. 282.

des sutures. Ligne de réunion.

le col. Au niveau du museau de tanche, les surfaces en contact sont fermes, résistantes et s’accolent admirablement. La coaptation de la commissure externe du canal cervical du col exige, si la muqueuse a été réséquée assez profondément, un ou deux points plus profonds, à l’intérieur de l’orifice utérin.

Le fil est arrêté à ses deux extrémités, comme nous l’avons décrit, sur un bout de drain de caoutchouc.

On peut l’enlever vers le 12® jour.

b) Amputation du col à deux lambeaux.

L’amputation du col à deux lambeaux convient aux cas d’allongement hypertrophique du col, compliqués ou non de déchi-

072 TECHNIQUE CIIIRURGICALE SPÉCIALE.

rure bilaterale, quand la muqueuse cervicale interne n est pas sensiblement altérée.

L’hypertrophie de la portion vaginale du col peut atteindre 6 à 8 centimètres de longueur et proéminer à la vulve, sans qu’il existe de prolapsus utérin proprement dit.

Le col est susceptible de revêtir, dans ces cas, divers aspects; il affecte particulièrement, si ses commissures sont intactes, la forme conoïde.

Fig. -65. — Déchirure bilatérale du col. Fig. 264. — Tracé des incisions

(la muqueuse peut être conservée). pour l’avivement.

Existe-t-il une déchirure bilatérale, l’hypertrophie porte tantôt sur une seule lèvre, soit sur les deux.

L’aspect de la déformation est alors celui représenté, d’après nature, (fig. 263).

L’allongement hypertrophique régulier ou irrégulier de la portion vaginale du col, compliqué ou non de déchirure bilatérale ou unilatérale, est traité par l’amputation à deux lambeaux de l'une ou des deux lèvres exubérantes.

L’avivement doit être fait de manière à permettre la reconstitution du col dans sa forme normale.

Nous prendrons comme type un cas de déchirure bilatérale, le premier temps de l’opération, dans le cas d’hypertrophie conoïde simple, devant être l’iricision bilatérale des commissures du col jusqu’à l’insertion du vagin.

GYNÉCOLOGIE.

Opération. — : L’avivement, lorsque le col est déchiré, comprend l’amputation à deux lambeaux de chacune des lèvres, et la résection cunéiforme des commissures.

Le tracé de ces sections est représenté en pointillé (fig. 264) ; la double surface quadrangulaire, limitée en avant et en arrière de l’orifice utérin par un trait plein, représente la surface

muqueuse qui doit être ménagée pour la reconstitution du segment inférieur du canal cervical.

L’avivement se fait en quatre temps : 1° excision cunéiforme des deux commissures ; 2° amputation à deux lambeaux des lèvres antérieure, puis postérieure. La forme des lambeaux doit être, s’il y a lieu, modifiée avant la confection des sutures, de manière que la coaptation soit parfaite sur toute la ligne de réunion.

Le résultat plastique, lorsque les lambeaux ont été adroitement ménagés, est celui représenté sur la figure 267.

Suture. — La suture est pratiquée soit en deux temps, soit en un seul.

Suture en deux temps. — Le fil, noué à son extrémité sur un bout de drain, est passé et arrêté au niveau du culde-sac vaginal gauche, puis on affronte en surjet le bord

Fig. 269. — Métrite profonde Fig. 270.

de Forifice cervical. Débridement bilatéral du col.

externe, la commissure gauche et la partie antérieure du col.

Lorsqu’on atteint l’orifice utérin, le fil doit abandonner la lèvre antérieure du col pour suturer à la partie médiane de la lèvre postérieure le petit lambeau muqueux conservé. L’extrémité du crin est arrêtée en ce point, ün autre fil est alors disposé de la même manière de la commissure droite de l’incision à l’orifice cervical, pour aboutir à la suture du lambeau muqueux correspondant à la lèvre antérieure du col.

Suture en un seul temps. — Si l’on préfère réaliser toute la suture à l’aide d’un seul crin de Florence, ce fil est passé comme l’indiquent les figures 266 et 268. Le crin, lié sur un bout de drain, est passé et arrêté au niveau de la commissure gauche ; on réunit alors en surjet les deux lèvres du col d’arrière en avant et de dehors en dedans jusqu’à l’orifice cervical, puis le lambeau muqueux inférieur à la lèvre correspondante ; le fil est alors dirigé obliquement, au-devant de l’orifice cervical, de sa

GYNÉCOLOGIE.

commissure droite vers sa commissure gauche, pénètre dans la lèvre antérieure, y fixe le petit lambeau muqueux correspondant, atteint de nouveau la commissure droite, et vient terminer l’affrontement des deux valves utérines jusqu’au niveau du culde-sac latéral droit du vagin.

Cet artifice permet d’exécuter la suture d’une manière fort

Fig. 271. — Application des sutures Fig. 272. — Disposition des destinées à reconstituer la muqueuse lambeaux cervicaux sudu canal cervical. turés.

élégante, et en ménageant avec certitude la perméabilité de la cavité utérine.

c) Amputation du col à un seul lambeau.

L’amputation de la partie vaginale du col à un seul lambeau, dite opération de Schrœder, est destinée à amener la guérison d’une des formes les plus rebelles de la métrite du col, la métrite catarrhale ulcéreuse et folliculaire de la caxdté cervicale, avec intégrité du revêtement muqueux externe.

L’aspect du col varie suivant la présence d’une déchirure uni ou bilatérale et d’après le degré d’ectropion de la muqueuse enflammée et suppurante.

Opération. — Le premier temps de l’opération comprend, comme on le pratique pour l’amputation à deux lambeaux lorsque le col n’est pas déchiré, l’incision bilatérale des commissures jusqu’à l’insertion de la muqueuse vaginale.

La surface altérée mise en évidence, on pratique par transfixion son isolement dans toute l’épaisseur voulue, et le lambeau muqueux, encore adhérent par son bord supérieur, est réséqué

Fig. 273. — Avivement bilatéral et reconstitution des commissures.

le plus haut possible par une section Jransversale et perpendiculaire à l’axe du canal cervical.

La réparation se fait en rabattant vers l’oriüce cervical les deux lambeaux extérieurs, dont la muqueuse saine vient constituer la partie correspondante du canal cervical.

Ces deux lambeaux sont suturés au niveau de l’angle dièdre qui sépare les deux valves cervicales antérieure et postérieure. On avive alors, puis on suture les deux commissures.

3® Amputation sus-vaginale du col.

L’amputation sus-vaginale du col, qui était autrefois une opération presque héroïque dans les cas d’épi thélioma cervical', est aujourd’hui délaissée pour l’hystérectomie totale. Nous la décrirons toutefois comme pouvant être indiquée, à titre d’opération palliative, chez des femmes âgées, quand l’hystérectomie totale semble trop aléatoire.

JG. 274. — Hystéromètre, malléable de Collin.

- Cathéter utérin et curette exploratrice annexés à cet instrument.

L’ablation large du col à l’instrument tranchant, si le cancer n’a encore envahi ni la vessie, ni le rectum, est en pareil cas très supérieure au curettage, qui ne donne même pas aux malades l’illusion de la guérison.

Opération. — La malade anesthésiée et placée dans la position de l’hystérectomie vaginale, on pratique d’abord le curettage des bourgeons ramollis et l’on examine si l’envahissement néoplasique n’est pas assez accentué pour contre-indiquer toute tentative opératoire. Le vagin est alors saisi au-dessous du néoplasme et l’on procède à l’opération.

La muqueuse vaginale doit être réséquée aussi largement que possible si l’ulcération néoplasique atteint les culs-de-sac vaginaux; elle est saisie à l’aide de plusieurs longues pinces à grilFes, plissée et sectionnée au niveau de ses parties latérales, puis décollée sur tout son pourtour, comme nous l’avons décrit plus haut à propos de la résection du vagin.

Le col, saisi et attiré à sa suite, est isolé de la vessie et réséqué par évidement conoïde. Il est absolument inutile de lier ou de pincer préventivement l’artère utérine ou ses branches.

On place, au cours de l’opération, des pinces sur ce qui vient à saigner.

La surface cruentée qui résulte de l’opération est le plus souvent tamponnée, sans qu’il soit nécessaire de laisser une seule pince en demeure.

La suture de la muqueuse vaginale au pourtour du moignon cervical n’est possible que dans les cas où, les culs-de-sac vaginaux étant sains, on a pu en ménager l’étendue nécessaire.

4® Curettage.

Nous ne signalerons le curettage que pour protester contre l’abus qui en a été fait et contre la facilité avec laquelle trop de

GYNÉCOLOGIE. 579

gynécologistes le présentent aux femmes trop crédules comme une « grande opération » .

Le curettage, en effet, n’est pas toujours une opération inoffensive et peut souvent être accusé, au même titre que Fhystérométrie, inconsidérément pratiquée par certains gynécologistes sur toutes les femmes qui se présentent à leur examen, de bien des cas d’avortement et de métro-salpingites infectieuses.

Le curettage doit être réservé presque exclusivement aux cas de métrite interne typique survenus, chez des jeunes femmes, à la

Fig. 280. — Curettes utérines.

suite d’uné fausse couche ou d’une infection blennorragique atténuée. Le curettage, pratiqué avec soin, est en pareil cas souverain, et se montre fréquemment suivi, comme nous l’avons observé à diverses reprises, d’une grossesse.

Existe-t-il déjà quelques douleurs pelviennes, le tamponnement vaginal avec une mèche de tarlatane glycérinée et le repos au lit sont d’excellents adjuvants du curettage et amènent, s’il est encore temps, la décongestion de l’utérus et des annexes.

Le curettage doit être fait sous le chloroforme.

Nous avons assez souvent évité de pratiquer le curettage en tentant préalablement une légère cautérisation au chlorure de zinc; l’application du chlorure de zinc, qui s’étend par diffusion à la totalité de la cavité utérine, est, dans les cas de métrorragies, plus efficace que le curettage, ce dernier, comme nous l’avons démontré à maintes reprises, n’atteignant qu’exceptionnellement l’extrémité des cornes de la cavité utérine.

L’usage de la pâte de Canquoin doit être très discret. On ne doit pas employer, pour un crayon de 6 à 7 centimètres de longueur, plus de 20 ou 30 centigrammes de chlorure de zinc ; il faut, en effet, détruire uniquement les fongosités de la muqueuse, en ménageant les cellules épithéliales profondes et les culs-de-

Fig. 281. — - Sténose utérine totale, consécutive aune cautérisation profonde au chlorure de zinc.

sac glandulaires, sans l’intégrité desquels la réparation ne peut se faire.

Mais, autant les cautérisations légères à la pâte de Canquoin sont efficaces, autant une application intempestive de ce caustique énergique peut occasionner de graves désordres, et jusqu’à la mort qui survient au bout de 3 ou 4 jours par perforation de l’utérus et péritonite suraiguë.

Nous donnons figure 281 le dessin d’un utérus cautérisé trop profondément et dont le canal cervical se trouve complètement oblitéré par une cicatrice, tandis que la cavité du corps, irrégulière, anfractueuse et dépourvue de revêtement muqueux, est

gynécologie.

remplie de pus fétide. Nous avons enlevé cet utérus, entouré de poches purulentes péritonéales et annexielles, par l’hystérectoniie vaginale.

La malade éprouvait, depuis l’application du chlorure de zinc, des douleurs continuelles, et se trouvait, au moindre exercice.

Fig. 282. — Sténose du canal cervical, consécutive à trois curettages successifs.

atteinte d’une poussée de péritonite pelvienne. L’hystérectomie avec ablation complète des annexes a été suivie d’une guérison rapide.

Nous figurons en regard, afin d’appuyer par un fait précis les critiques que nous avons formulées contre l’abus du curettage, un utérus atteint de rétrécissement de l’isthme cervical, où n’existait plus aucune trace de la muqueuse, détruite par trois curettages successifs.

Cette triple intervention n’avait eu pour résultat que d’aggraver les souffrances de la malade et d’occasionner plusieurs poussées de pelvi-péritonite. L’hystérectomie eut lieu devant le professeur Simpson, d’Edimbourg.

L’utérus, que nous voulions examiner, fut enlevé presque intact. Nous avons constaté., .après l’avoir incisé, que la curette avait particulièrement détruit la muqueuse de la cavité cervicale et déterminé en ce point un rétrécissement cicatriciel très étroit de 20 millimètres de longueur; les cornes utérines n’avaient été atteintes ni l’une ni l’autre.

Dans les cas même d’hémorragie à répétition, le curettage est souvent inefficace, car les métrorragies sont fréquemment sous la dépendance directe de lésions annexielles.

Il y a quelques jours encore nous venons d’observer cette particularité chez une malade atteinte d’hémorragies presque continuelles et à laquelle on avait proposé le curettage. Cette malade était atteinte de salpingite bilatérale ancienne avec oblitération complète du cul-de-sac de Douglas; l’utérus était de volume normal, sa muqueuse saine. Les lésions péri-utérines bilatérales reconnues par la colpotomie postérieure, nous avons pratiqué l’hystérectomie vaginale.

Nous insistons sur ces cas de métrorragies réflexes des lésions annexielles, parce que leur origine réelle est très souvent méconnue.

Existe-t-il un début de dégénérescence maligne delà muqueuse du corps de l’utérus, le curettage est plus déplorable encore : la curette, par son travail aveugle, crée dans la cavité utérine de véritables plaies, qui deviennent peu de temps après de nouveaux foyers néoplasiques.

Une cautérisation au chlorure de zinc est, en pareil cas, sinon inefficace, au moins inoffensive.

Nous avons constaté également un insuccès absolu du curettage dans un cas de papillome vasculaire du fond de la cavité utérine, chez une jeune fille atteinte de métrorragie grave. Nous avons cru d’abord à une fausse couche de 5 à 6 semaines. Les hémorragies se reproduisirent avec une telle abondance que la vie se trouva en danger.

GYNÉCOLOGIE.

Nous pratiquâmes un premier curettage. Cette opération, bien que la curette ait ramené de volumineux débris, ne fut suivie que d’une accalmie transitoire; une deuxième, puis une troisième tentative furent aussi inefficaces, malgré une cautérisation complémentaire de la cavité utérine.

Les hémorragies se reproduisirent. La malade, très faible, demeura plusieurs mois dans sa famille. Peu à peu elle ressentit des douleurs pelviennes et présenta tous les signes d’une double

Fig. 285. — jNéoformations vasculaires pédiculées de la cavité utérine.

salpingite purulente. Une nouvelle hémorragie survint, plus rebelle encore que les précédentes.

La malade, presque mourante, fut conduite de nouveau à notre clinique et opérée, le jour même, d’hystérectomie vaginale avec ablation des annexes. Les trompes étaient énormes et remplies de pus. La guérison fut rapide.

L’utérus, que nous représentons fig. 283, contenait au fond de sa cavité une véritable grappe d’anses vasculaires de o à 4 centimètres de longueur et qui, momentanément détruites par le curettage et les cautérisations légères que nous avions pratiquées, se reproduisaient au bout de quelques semaines.

Ce cas exceplionnel correspond à ce qu’on appelait autrefois « polypes vasculaires de l’utérus ». Peut-être eût-il cédé, avant l’évolution des lésions annexielles, à une cautérisation plus profonde au chlorure de zinc.

Nous mentionnerons enfin, pour flétrir plus encore, s’il est possible, l’abus du curettage à la curette tranchante, les résultats déplorables que nous en avons vu obtenir par les accoucheurs dans plusieurs cas d’infection puerpérale. Certains d’entre eux pratiquent le curettage, qu’il existe ou non des débris du délivre. L’emploi de la curette est également défectueux dans l’un et l’autre cas, car les fragments placentaires sont le plus souvent très adhérents et la curette lèse plus ou moins profondément dans leur voisinage la surface interne de l’utérus.

La pratique inconsidérée du curettage aggrave immédiatement le pronostic et hâte l’évolution des accidents mortels, que les grands lavages peuvent à eux seuls si souvent prévenir. Nous proscrivons donc, pour l’extraction des débris du délivre, l’emploi de la curette. Cette opération doit se faire exclusivement avec les pinces-gouge, qui nous servent dans l’hystérectomie vaginale pour fibromes.

L’emploi de ces pinces permet souvent l’extraction du délivre d’une seule pièce. L’opération est ainsi remarquablement abrégée et devient à peu près inoffensive, car il est impossible de léser avec finstrument la surface interne de l’utérus qui ne laisse saisir que les débris saillants du placenta.

Manuel opératoire du curettage. — Le curettage ne nécessite comme instruments spéciaux que deux ou trois curettes à longue tige, l’une étroite, les autres de forme ovalaire, analogues aux curettes tranchantes qui nous servent en chirurgie générale et dont elles ne diffèrent que par leur longueur.

Le col dilaté soit préalablement à l’aide de tiges de laminaire ou d’éponges préparées, soit extemporanément à l’aide du dilatateur de Pichevin, est saisi par ses lèvres antérieure et posté-

GYNÉCOLOGIE. 385

rieure entre les mors de deux pinces à griffes; la curette est introduite dans la cavité du corps, et Ton procède au raclage méthodique de la paroi postérieure, de la paroi antérieure, du fond de la cavité utérine, puis de ses parois latérales et autant que possible de ses cornes.

Nous avons vu combien il était difficile de racler la totalité de la cavité utérine. C’est donc par erreur que certains gynécologistes ont prétendu déboucher par le curettage l’orifice des trompes remplies de pus. Une telle tentative exposerait à la perforation de l’utérus, souvent très friable dans les cas de rnétrite infectieuse ancienne.

La cavité utérine, après Faction de la curette, est écouvillonnée avec une bandelette de gaze stérilisée sèche, puis cautérisée avec une autre bandelette, imprégnée de solution de chlorure de zinc au i /10®. Une seconde bandelette également imbibée de chlorure de zinc, mais exprimée, est introduite dans l’utérus et laissée à demeure pendant 24 heures. Comme traitement consécutif, nous conseillons le repos au lit pendant 6 à 8 jours et des injections chaudes de sublimé au 1/10000®.

Lorsque les malades commencent à se lever, nous les tamponnons avec une compresse de gaze stérilisée, la distension des ligaments utérins survenue au cours de l’opération par suite des tractions sur le col pouvant devenir le point de départ de névralgies pelviennes ou d’un abaissement permanent.

Le tamponnement est continué pendant quelque temps par les malades elles-mêmes, à l’aide d’une mèche de gaze stérilisée et glycérinée, qu’elles introduisent dans le vagin le matin, après avoir pris une injection, et avant de descendre du lit.

C’est grâce à ces précautions que nous avons vu devenir enceintes, quelques semaines après le curettage, de jeunes femmes qui, atteintes de pertes blanches depuis le début de leur mariage (avortement, blennorragie), demeuraient pâles et affaiblies depuis plusieurs années et se croyaient stériles.

Curettage dans le cas de cancer utérin. — Nous n’insisterons pas sur le manuel opératoire du curettage dans les cas de cancer. Ou bien l’hystérectomie est possible, et le curettage, soit du col et du fond du vagin, soit de la cavité utérine, n’est qu’un temps préliminaire de l’opération, destiné à la purification du champ opératoire, ou bien le cancer est inopérable et le bénéfice de cette opération est illusoire.

Le curettage des cancers utérins inopérables n’est guère indiqué que dans les formes bourgeonnantes compliquées d’hémorragies graves, si les femmes ne souffrent pas trop et paraissent devoir en tirer quelque soulagement .

Il faut, si l’on opère en pareil cas, prendre garde d’aller trop loin et de perforer, sous prétexte de faire mieux, la vessie ou le rectum déjà envahis, aggravant ainsi par une nouvelle infirmité l’état de la malade.

Le bénéfice que l’on peut obtenir du curettage dans les cas de cancer utérin inopérable est bien précaire et le plus souvent on n’observe à la suite de cette opération aucun arrêt dans la marche de l’affection.

De la forcipressure du col utérin dans les cas de métrorragies rebelles.

Nous avons employé à diverses reprises et toujours avec succès, dans des cas de métrorragies graves survenant en dehors de l’accouchement, l’artifice suivant :

’ Le vagin dilaté avec l’aide d’un spéculum à articulation unila- ( térale de Collin, nous plaçons sur le museau de tanche 2 ou 5 pinces de Museux à crémaillère, suffisamment serrées pour oblitérer le canal cervical.

Ces pinces sont laissées en place 48 heures.

On combat l'anémie par les moyens habituels : injection de sérum artificiel, application de bandes élastiques sur les

GYNÉCOLOGIE. 587

jambes, etc., etc. Ce procédé est précieux quand les moyens habituels ont échoué.

Le curettage ou la cautérisation au chlorure de zinc de la cavité utérine sont pratiqués ultérieurement, si l’hémorragie tend à se reproduire.

5'^ Opérations destinées à remédier aux déplacements et aux déviations de l’utérus.

Les déplacements et les déviations de l’utérus sont fréquents, et se produisent notamment à la suite de grossesses répétées.

Les déplacements en avant paraissent toutefois assez souvent en relation avec les phénomènes de métrite précoce qui surviennent, soit spontanément, soit sous l’influence de fatigues ou d’excitations locales, chez les jeunes filles.

La cure opératoire des déplacements et des déviations de l’utérus peut être tentée soit par la laparotomie, soit par la voie vaginale.

L’antéversion et l’antéflexion nécessitent plus rarement un traitement opératoire que la rétroversion et le prolapsus.

La rétroversion et la rétroflexion elles-mêmes sont assez fréquemment indolentes. Bien des femmes ont, sans s’en douter, l’utérus incurvé en avant et renversé vers la symphyse ; de même nous connaissons des personnes d’un certain âge qui n’ont jamais souffert et dont l’utérus est rétroversé dans le cul-de-sac de Douglas au point de faire saillie dans le vagin, tandis que le col, absolument caché par un repli du cul-de-sac antérieur, n’est accessible, dans le décubitus dorsal, que par sa lèvre postérieure.

Ces femmes peuvent n’avoir jamais éprouvé d’autre inconvénient de cette situation vicieuse de l’utérus que la stérilité, habituelle en pareil cas.

Pourquoi la rétroversion est-elle chez certaines femmes si bien

tolérée tandis que d’autres en éprouvent, en dehors de toute lésion péritonéale ou annexielle, des souffrances presque intolérables ?

Cette particularité échappe aux investigations les plus minutieuses.

Les phénomènes pénibles dont se plaignent les femmes atteintes de rétroversion utérine sont toutefois presque toujours liés à des troubles vasculaires, et ces désordres dépendent évidemment d’un obstacle à la circulation en retour. Les utérus rétroversés et douloureux sont énormes, violacés: leur parenchyme est ramolli et se déchire, au cours de l’hystérectomie, sous l’action des pinces à griffes.

La rétroversion de l’utérus est le plus souvent acquise et se produit à la suite de l’avortement ou de l’accouchement, chez les femmes qui ne sont pas surveillées, ces femmes quittant le lit avant le retour de l’utérus et des ligaments larges à leur situa- . tion normale.

La rétroversion post partum peut être le plus souvent réduite, si l’on s’y prend à temps, par la dilatation méthodique du col et la fixation momentanée de l’organe à l’aide d’une tige mousse. Survient-il une nouvelle grossesse, on devra surveiller les suites de l’accouchement, et instituer jusqu’à complète involution de l’organe un traitement approprié.

Nous ferons , les mêmes remarques à propos du prolapsus léger.

Le prolapsus grave, avec relâchement ou déchirure du plancher périnéal, cystocèle ou rectocèle, et le prolapsus total sont, au contraire, au-dessus des ressources de la gynécologie palliative et exigent l’intervention sanglante.

La rétroversion et le prolapsus s’accompagnent le plus souvent de lésions diverses : métrite cervicale, déchirure ou allongement hypertrophique du col, cystocèle, rectocèle, et même de fistules vésicales ou rectales. Nous avons observé chez une vieille femme.

GYNÉCOLOGIE.

dans un cas de prolapsus total invétéré, un calcul de forme bizarre, ressemblant à un bouquet de noisettes, et qui a été extirpé par la taille vaginale par notre maître J. Championnière, en 1885, à l’hôpital Tenon (fig. 235).

Les lésions concomitantes du prolapsus utérin et de la rétroversion nécessitent des interventions appropriées dont la plupart, la colpopérinéorraphie, les opérations plastiques sur le col, la réparation des fistules rectales ou vésicales, etc., etc., sont déjà décrites.

Nous envisagerons spécialement, dans ce chapitre, les opérations conservatrices faites sur l’utérus lui-même, dans le but de remédier à ses déplacements. Nous ne citerons que pour mention Thystérectomie vaginale, qui sera décrite plus loin, cette opération ne devant figurer ici qu’au point de vue des indications opératoires, comme le seul et véritable remède dans les cas graves de déviation et de déplacements utérins rebelles à tout traitement conservateur.

Les opérations qui peuvent remédier aux déplacements et aux déviations de l’utérus sont :

1“ L’hystéropexie abdominale;

2“ Le redressement vaginal de Tntérus;

3“ L’opération d’Alexander.

La première de ces interventions peut convenir à la fois à l’antéversion, au prolapsus simple et à la rétroversion.

Le redressement vaginal de l’utérus peut être pratiqué à son tour soit contre la rétroflexion, soit contre l’antéflexion.

L’opération d’Alexander convient, si on la combine au redressement vaginal de l’utérus, à la rétroversion et à la rétroflexion, de même qu’aux cas légers de prolapsus.

P Hystéropexie abdominale.

L’hystéropexie abdominale consiste à fixer aussi haut que possible Futérus à la paroi abdominale antérieure. Une incision sus-pubienne de 5 à 6 centimètres suffit à cet effet : le fond de l’organe attiré puis soulevé à l’aide d’une pince à anneaux ou d’une anse de soie, trois fils sont passés à quelques millimètres de profondeur dans sa paroi antérieure.

L’extrémité inférieure de l’incision abdominale fermée par deux ou trois points séparés à la soie, comprenant le péritoine et l’aponévrose, les fils utérins sont passés à leur tour, à l’aide d’une aiguille, de manière à bien suspendre l’organe, dans le péritoine pariétal et dans la ligne blanche, puis noués comme les premiers.

La suture profonde terminée, nous fermons la peau au crin de Florence. Les fils de soie s’enkystent.

Nous avons constaté l’efficacité absolue de ce procédé chez des femmes actuellement opérées depuis plus de 10 ans. Nous ne saurions cependant recommander l’hystéropexie abdominale comme opération de choix contre la rétroversion ni le prolapsus, car nous avons constaté, dans des cas même où la suture avait été faite au voisinage de l’ombilic, qu’elle tenait la vessie à l’étroit et n’élevait que très peu le col utérin. Ce dernier, attiré derrière le pubis, se rencontrait au toucher à très peu de distance de la commissure antérieure du vagin. Nous avons signalé ces particularités au 1®’’ Congrès international de Gynécologie, à Bruxelles, en 1892.

Le résultat définitif est donc loin d’être aussi satisfaisant qu’on le pensait autrefois.

Ces particularités nous ont porté à rejeter absolument l’hystéropexie abdominale comme intervention réglée dans les cas de prolapsus et de rétroflexion, et à ne l’employer que par occasion.

GYNÉCOLOGIE.

et comme temps accessoire d’intervention, à la suite d’une ovariotomie, par exemple, chez les femmes atteintes de prolapsus simple. Le résultat est alors satisfaisant, eu égard à la simplicité de cette méthode.

L’hystéropexie abdominale, après la castration tubo-ovarienne uni ou bilatérale, est au contraire, chez les femmes encore

jeunes, une déplorable intervention, et les expose presque sans exception au retour d’accidents locaux douloureux, et à des troubles nerveux réflexes assez accentués pour exiger ultérieurement l’ablation de l’utérus par le vagin.

Nous avons dû pratiquer o fois, chez de telles malades, opérées antérieurement d’ablation bilatérale des annexes par la laparotomie avec hystéropexie au niveau de la ligne blanche, l’hystérectomie vaginale secondaire.

Nous avons constaté, au cours de cette intervention, combien était résistante la triple suture perdue à la soie que nous avions faite au niveau de la paroi abdominale antérieure, entre cette cette dernière et la face antérieure de l’utérus, qu’il nous a fallu libérer par la section directe des ligatures, après les avoir attirées au fond du vagin par des tractions énergiques.

2° Redressement vaginal de l’utérus.

Nous avons l’habitude, dans les cas de rétroflexion utérine douloureuse simple ou compliquée de rétroversion et de prolapsus léger, de pratiquer le redressement de l’utérus par la voie vaginale, en agissant sur cet organe lui-même et sur le bord des ligaments larges sans prendre le moindre point d’attache sur la muqueuse vaginale.

Nous nommons cette opération « redressement vaginal de l’utérus » et non pas hystéropexie vaginale, ni vagino-fîxation, ces deux dernières expressions comportant non seulement l’usage, pour l’opération, de la voie vaginale, mais la participation des parois du vagin à la fixation de l’utérus.

Nous verrons que notre procédé de redressement vaginal de l’utérus s’applique indifféremment aux déplacements et aux déviations en arrière et en avant, suivant que l’on agit sur la paroi antérieure ou sur la paroi postérieure de l’utérus.

Cette opération est basée sur ce principe, que, dans la flexion permanente de l’utérus, la paroi convexe de l’organe se distend, dans le sens de sa longueur, d’une quantité assez considérable (fig. 285).

Supposons une nouvelle grossesse, suivie d’une involution normale de l’utérus. Si ce dernier se rétablit dans sa situation normale, en antéversion légère, il prendra l’aspect, non plus de la fig. 285, mais de la fig. 286.

GYNÉCOLOGIE.

Mesurons sur ces deux figures la longueur de la paroi utérine antérieure, représentée, du col au fond de l’organe, par une ligne noire, et nous constatons que, sur l’utérus infléchi, cette ligne est trop longue d’une quantité A B.

Il suffira donc de rapprocher, par une suture appropriée, le

Fig. 285. — Utérus en rétroflexion. Allon- Fig. 286. — Utérus redressé gement de la paroi antérieure (de la par le rapprochement des • longueur ah). points a h.

point A du point B, en agissant exclusivement sur les couches superficielles de l’utérus, pour obtenir le redressement immédiat de l’organe. Cette méthode ne détermine pas le moindre coude du canal cervical, accident assez régulièrement observé par les chirurgiens qui incisent ou résèquent profondément la paroi utérine antérieure.

Le même procédé, légèrement modifié, convient également à l’antéversion et à la rétroversion. C’est dans ce dernier cas qùe nous l’avons particulièrement appliqué.

TECHNIQUE CUIRURGICAUE SPÉCIALE.

a) Redressement vaginal de ïutérus rétrofléchi.

Deux pinces à griffes sont fixées sur les commissures du col ou, si celles-ci sont détruites par des déchirures anciennes, sur les lèvres antérieure et postérieure, et le col est attiré aussi bas que possible à la vulve.

Le résultat immédiat de cette manœuvre est le redressement de

Fig. 287. — Rétroflexion et rétroversion de l’utérus.

l’utérus, qui, retenu par ses attaches supérieures, vient se placer tout entier dans Taxe des tractions, par un mécanisme identique à celui qui préside à la réduction spontanée de toute fracture oblique d’un os long sous l’inftuence de l’extension et de la contre-extension effectuées dans l’axe du membre.

L’utérus se trouvant ainsi redressé sans le secours d’aucune manœuvre accessoire et sans l’emploi d’aucun instrument spécial, nous passons à l’opération proprement dite.

Nous la diviserons en 5 temps :

GYNÉCOLOGIE.

Opération. — P' temps. Ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur. — Le col attiré en arrière et l’écarteur placé sous le pubis, nous incisons le cul-de-sac antérieur du vagin comme dans le premier temps de l’opération des fistules vésico-utérines. Nous décollons alors la vessie avec l’index et, chargeant sur l’écarteur la lèvre antérieure de la boutonnière vaginale, nous augmentons les tractions en bas et en avant sur

Fig. 288. — Redressement de l’organe par les tractions sur le col.

La flèche indique le point où le cul-de-sac vaginal antérieur sera incisé.

le col, de manière à rendre accessible le cul-de-sac péritonéal antérieur. Le péritoine apparaît bientôt sous l’aspect d’un mince repli curviligne blanchâtre et transparent, très analogue au rebord d’un sac herniaire vide.

Nous l’incisons d’un coup de ciseaux.

2^ temps. Redressement de l’utérus. — Nous traversons en ce point, soit avec une aiguille à manche, soit, s’il est plus aisé, à l’aide d’une aiguille ordinaire à chas fendu, tenue entre les mors de notre porte-aiguilles habituel, à 3 millimètres de pro-

fondeur environ et sur un trajet transversal de 15 millimètres,

le tissu utérin, et nous passons en ce point une anse de fil.

1/ autre chef du fil (une forte soie) est implanté parallèlement, à une distance variable selon l’étendue du redressement à ob¬

tenir, dans les couches superficielles de la portion sus-vaginale du col (fig. 291). Les deux extrémités du fil sont nouées. La paroi utérine antérieure, qui se trouvait allongée par l’effet de la rétroflexion, est ainsi raccourcie de la distance verticale qui séparait, au moment où le fil a été placé, les deux trajets intrautérins de l’anse de soie (fig. 292 et 293).

GYNÉCOLOGIE. 597

Un fil de renfort, placé au-dessus du premier, assure le résultat de l’opération (fig. 294).

Le second fil est passé latéralement, si on le juge convenable, dans le bord interne des ligaments larges.

â® temps. Suture du cul-de-sac vaginal antérieur. — Nous fermons alors par un surjet transversal au crin de Florence, arrêté à ses deux extrémités sur de petits tubes en caoutchouc, la plaie vaginale.

L’intervention, qui est d’une simplicité extraordinaire, ne dure le plus souvent que 5 à 6 minutes.

Cette opération présente sur toutes les autres les avantages

Fxg. 295.

Le premier fil est serré et noué.

GYNÉCOLOGIE.

suivants : 1“ elle redresse Tutérus sans en couder la cavité, ainsi qu’il est facile de s’en assurer par l’introduction soit immédiate, soit ultérieure, d’un hystéromètre ou d’une longue pince courbe; 2“ elle rétablit dans ses rapports normaux la face antérieure de l’utérus, qui s’était, par suite de la rétroversion, courbé, pour employer une expression usitée à propos des fractures chez les enfants, en bois vert; 3° le manuel opératoire ne comporte aucune perte de substance de l’organe et n’exige pas la fixation

Fig. 295. Fig. 296. — Résultat de l’opération.

Aspect de la suture vaginale. Coupe antéro-postérieure.

vaginale, manœuvres susceptibles de déterminer lors d’une grossesse ultérieure des. accidents graves, assez fréquemment observés à la suite des autres procédés dits hystéropexie vaginale ou de vagino-fîxation.

Nous avons l’habitude, lorsque nous pratiquons le redressement de l’utérus rétroversé, de faire constater auparavant à plusieurs confrères la situation de l’organe, et de la démontrer par l’introduction, dans le canal cervical, d’une tige fortement incurvée. Le redressement de l’utérus est réalisé dès que les fils sont placés et noués. L’introduction d’une pince droite démontre sur-le-champ la perfection du résultat immédiat.

TECUNIQUE CUmURGICALE SPÉCIALE.

Les ligaments antérieurs de Tutérus se trouvant relâchés par le fait même du redressement de l’organe, nous pratiquons habituellement dans la même séance, comme opération complémentaire, le raccourcissement extra-péritonéal des ligaments ronds par la méthode d’Alexander.

Nous décrirons cette opération après avoir étudié le procédé de redressement vaginal applicable aux cas d’antéflexion pathologique.

b) Redressement vaginal de l'antéflexion utérine.

L’antéflexion pathologique peut être guérie radicalement par une intervention analogue.

Opération. — i" temps. Ouverture du cul-de-sac de Douglas. — Le col, saisi avec des pinces à griffes, est attiré en haut et en avant, puis le cul-de-sac vaginal postérieur est ouvert.

Fig. 297. — Raccourcissement de la paroi postérieure de l’utérus dans le cas d’antéflexion.

Le fond de l’utérus, mis en évidence à l’aide d’un écarteur, long et étroit, est abaissé au besoin par une forte pression exercée par la main gauche en arrière du pubis, et la paroi postérieure

GYNÉCOLOGIE.

de l’organe est traversée à quelques millimètres de profondeur à l’aide d’un double fil de soie, qui servira à le tenir abaissé pendant le 2® temps de l’opération.

2^ temps. Redressement de l’utérus. — Le coude de la paroi utérine postérieure devenu ainsi accessible, une anse de fil est passée transversalement le plus haut possible, puis, plus près du col,^ à 15 ou 20 millimètres plus bas, et les chefs sont noués.

Dans les cas d’antéversion très accentuée, un second fil est passé latéralement dans le bord interne des ligaments larges et vient renforcer le premier.

â® temps. Tamponnement de la plaie. — La plaie est simplement tamponnée avec une compresse stérilisée.

Opération d’Alexander.

Le raccourcissement des ligaments ronds, proposé par Alquié, de Montpellier, en 1840, fut exécuté pour la première fois par Alexander le 14 décembre 1881 .

Le raccourcissement des ligaments ronds rapproche les cornes utérines de l’orifice interne du canal inguinal. Cette opération peut donc combattre à la fois la rétroversion et la ré trofi exion de l’utérus. Elle est en outre excellente, dans les cas de prolapsus, comme adjuvant des opérations plastiques pratiquées par la voie vaginale sur le périnée et sur l’utérus.

C’est à ce titré que nous la décrivons ici, car nous ne l’avons jamais exécutée que comme complément de ces dernières.

L’opération du raccourcissement des ligaments ronds est d’une extrême simplicité et ne demande que 4 à 5 minutes pour chaque côté.

Nous la pratiquons de la manière suivante :

TECIIXIQCE CHIRERGItiLE. 26

402 TECHNIQUE CIIIIIURGICAEE SPÉCIALE.

Opération. — i®' temps. Découverte de l’orifice inguinal externe et section de la paroi antérieure du canal inguinal. — L’orifice externe du canal inguinal reconnu avec l’index, qui perçoit toujours aisément au travers de la peau et de la couche sous-cutanée la dépression correspondante, nous faisons parallèlement à l’arcade crurale, et à 15 à 20 milli-

Fig.^SHS. ■ — Operation d’Alexander. Suture du ligament rond.

mètres au-dessus d’elle, une incision de 6 centimètres environ, se dirigeant en bas vers l’épine du pubis.

La graisse sous-cutanée sectionnée, nous dénudons l’aponévrose avec les doigts, de manière à mettre en évidence l’orifice externe du canal inguinal.

Nous introduisons dans cet orifice l’une des branches d’une paire de ciseaux mousses et nous incisons sa paroi antérieure sur une longueur de 20 à 25 millimètres.

F temps. Extraction et fixation du ligament rond. — Tout

GYNÉCOLOGIE.

ce qui sort de la profondeur, le ligament rond et les tissus qui l’entourent, est chargé immédiatement, en masse, sur l’index gauche et attiré au dehors.

Le ligament rond, toujours suffisamment volumineux au voisinage de l’anneau inguinal supérieur, apparaît sous l’aspect d’un cordon rosé de 2 ou 5 millimètres de diamètre, qui devient de plus en plus volumineux, pour atteindre une épaisseur de 4 ou 5 millimètres dès qu’il a été attiré au dehors dans toute l’étendue possible, soit de 10 ou 12 centimètres. Nous le fixons à l’aponévrose du grand oblique par deux fils de soie qui servent en même temps à refermer la paroi antérieure du trajet inguinal, nous réséquons son extrémité exubérante, et nous suturons la peau.

La ligne de réunion est séchée à l’aide d’une compresse stérilisée et recouverte, selon la méthode de Kocher, d’une simple couche de collodion élastique.

Les crins de Bdorence cutanés sont enlevés vers le 8® jour.

Combinaison dans la même séance de plusieurs opérations plasticfues.

Nous avons l’habitude, comme nous l’avons déjà signalé, de combiner, pour la cure des déplacements et des déviations de l’utérus, suivant les particularités inhérentes à chaque cas, plusieurs des interventions ci-dessus décrites : opérations plastiques sur le col, redressement vaginal de l’utérus, colpo-périnéorraphie, opération d’Alexander. Souvent même il nous est arrivé de réparer en outre une fistule vésico ou recto-vaginale.

Nous pratiquons ces interventions dans l’ordre suivant :

Redressement vaginal de l'utérus, amputation ou autoplastie du col, fistule vésico ou recto-vaginale, colpo-périnéorraphie, opération d’Alexander.

Il nous est ainsi arrivé à maintes reprises de réparer complè-

TECHNIQUE CIimURGICALE SPÉCIALE.

tement en une seule séance opératoire des femmes atteintes à la fois de déchirure et de métrite du col, de rétroversion compliquée de prolapsus, de fistule recto-vaginale et de déchirure du périnée. Nous terminons celte quintuple intervention en 40 à 50 minutes. Nous avons obtenu sans exception des résultats complets et nos sutures ont toujours intégralement réussi.

6“ Ablation des polypes utérins. — Hystérotomie.

L’ahlation des polypes utérins pédiculés à évolution vaginale était autrefois une opération redoutable, et, vers la fin de mes études médicales (1885), on voyait encore succomber à des accidents septicémiques de jeunes femmes, opérées en pleine santé de l’ablation d’un simple polype saillant dans le vagin. Aussi l’écraseur linéaire de Chassaignac, le serre-nœud de Maisonneuve, et l’anse galvanique, instruments tombés en désuétude quelques années plus tard, avaient-ils encore de nombreux partisans.

Cette triple instrumentation, autrefois très remarquable et à laquelle tant de chirurgiens durent des succès qu’il était presque impossible d’obtenir avec l’instrument tranchant, avait été conçue dans le double but d’éviter la perte de sang et de prévenir la septicémie.

Découverte de ï hystérotomie par Amussat.

Nous avons vu que l’emploi de ces méthodes lentes n’était cependant pas exclusif et que des opérateurs habiles avaient su obtenir, dans la première moitié du siècle, de remarquables succès par l’ablation sanglante des gros fibromes interstitiels (Amussat, 1840).

La découverte par Amussat de l’énucléation, par l’incision sanglante du col utérin et par le morcellement, des gros fibromes

GYNÉCOLOGIE.

utérins interstitiels, et les règles qu’il a déterminées, pour le traitement antiseptique post-opératoire, en ces termes : « La guérison s’obtient en pratiquant après l’opération des injections vaginales bien faites », devaient tomber bientôt en désuétude. Les chirurgiens de cette époque, qui n’observaient même pas pour leur propre personne les soins de propreté indispensables, transportaient, en effet, de l’hôpital dans les habitations privées, par leurs mains, leurs vêtements et leurs instruments, les germes infectieux les plus redoutables.

Abandon de la méthode d’Amnssat pour l’emploi du serre-nœud, de l'écraseur et de l’anse galvanique.

La vulgarisation du serre-nœud, de l’écraseur et de l’anse galvanique, fut donc à la fois un bienfait momentané pour les malades, qui leur durent des guérisons alors presque exceptionnelles et un recul pour la chirurgie, qui ne demandait pour prendre son essor que la découverte des lois de l’asepsie.

Supériorité de la méthode d’Amussat sur celle de Péan.

Les opérations d’Amussat sont ainsi doublement remarquables par l’audace de cet opérateur étonnant, qui conçut du premier coup le morcellement des fibromes vaginaux tel qu’il doit être compris, et par ses succès.

La découverte de l’antisepsie nous a donné la clef des désastres opératoires qui épouvantaient jadis les chirurgiens, et l’instrument tranchant a conquis à tout jamais sur les méthodes anciennes la prépondérance qui lui était due.

L’ablation des polypes utérins ne pouvait échapper à cette règle générale.

Il est incroyable toutefois de voir combien d’années ont pu durer des erreurs d’origine très ancienne, parce que personne n’osait

s’en affranchir, et contradictoirement avec quelle rapidité sont tombées en désuétude des opérations admirables, telles que celles d’Amussat, parce que les chirurgiens d’alors étaienl incapables de l’imiter.

L’ablation à l’instrument tranchant des gros fibromes utérins interstitiels, des fibromes pédiculés mêmes, ne fut remis en honneur par Péan qu’en 1884.

Mais quelle différence entre les opérations de Péan, qui, préoccupé par la crainte du sang, n’ose rien couper sans encombrer préalablement la plaie de pinces à demeure, et l’audace d’Amussat, lorsqu’il énucléa, sans la moindre tentative d’hémostase au cours de l’opération, des fibromes du volume « d’un œuf d’autruche

Quelle supériorité de conception de la part de ce dernier, qui, d’emblée, rejeta comme défectueux l’évidement central de la tumeur « comme on le pratiquait pour les calculs dans le principe de la lithotripsie ! » Amussat réalisa en effet dès ses premières opérations l’énucléation de la tumeur, soit en masse, soit, si elle ne pouvait être extraite d’un bloc par des tractions tangentielles qui la faisaient basculer en avant, par incision et dévidement. Quelle infériorité de la méthode du chirurgien de Saint-Louis, qui, préoccupé avant tout du sang, dont Amussat avait su ne faire aucun cas, tomba directement dans l’écueil que ce dernier avait si judicieusement évité, faisant ainsi reculer de plus de 40 ans la chirurgie des fibromes utérins énucléables.

Le morcellement central et l’evidement conoïde avaient donc été reconnus dès 1840 par Amussat comme irrationnels et défectueux.

Péan, qui était incapable de porter un tel jugement, n’eut jamais d’autre méthode, et erra dans ce cercle vicieux, sans en pouvoir sortir.

Nous avons vu qu’il est tombé dans la même erreur en proposant le morcellement, appliqué seulement par Amussat à

GYNÉCOLOGIE. 407

des cas exceptionnels, comme une méthode générale en chirurgie.

C’est ainsi que Péan compliqua comme à plaisir les opérations gynécologiques les plus simples :

Le moindre polype pédiculé du col ne devait être coupé qu’ audessous d’une pince puissante, placée à demeure sur le pédicule. Or cette idée, d’appliquer la forcipressure préventive à la chirurgié des polypes utérins, n’est même pas de lui, et il existait, bien antérieurement aux opérations de Péan, des clamps spéciaux pour le pédicule de ces tumeurs.

Telle la pince de Thierry, figurée dans le catalogue de Charrière de 1862 et qui était destinée à la forcipressure préventive du pédicule des polypes utérins (fig. 98) L

Manuel opératoire de l'hystérotomie.

Nous avons commencé nos opérations de gros fibromes utérins interstitiels en 1887, sans avoir jamais vu opérer un seul cas analogue par un autre chirurgien.

Nous avons donc déterminé seul et sans influence étrangère, pour l’ablation des fibromes interstitiels énucléables comme pour fhystérectomie totale, les procédés qui nous ont paru les meilleurs et les plus simples.

Nous décrirons en détail tous les temps de notre manuel opératoire dans ses applications aux cas les plus divers.

On remarquera quelle analogie présente l’ensemble de notre méthode avec le procédé primitif d’Amussat : tractions tangenti elles sur la tumeur, énucléation par bascule et rotation, morcellement par sections de la surface de la tumeur et par dévi-

1. La pince de Thierry est, en somme, l’un des premiers « clamps a qui ait été construit. 11 existait .toutefois des instruments analogues, munis d’une vis de rappel, dès le XTiir siècle (v. pl. XXII).

dement de la masse principale, dans les cas où l’extraction en bloc se montre impossible.

Notre méthode, qui est exactement l’opposé de celle de Péan, est régie tout entière par les principes qui guidaient Amussat : sûreté et simplicité.

Nous étudierons successivement :

1° l’ablation des polypes pédiculés insérés sur le col ou bien dans la cavité de l’utérus, et ayant franchi l’orifice cervical;

2“ l’énucléation des polypes sous-muqueux encore complètement inclus dans la cavité utérine ;

0° l’énucléation des fibromes interstitiels;

1° Ablation des polypes utérins pédiculés insérés sur le col

ou bien dans la cavité de l’utérus, et ayant franchi

l’orifice cervical.

a) Polypes de moyen volume. ’■ — Si le polype est peu volumineux (polypes glandulaires du col, polypes fibreux pédiculés du corps utérin), il suffit, après l’avoir saisi, suivant sa consistance, entre les mors d’une pince à griffes, d’une piiiceà anneaux ou d’une de nos pinces gouge à fibromes utérins, de l’attirer en bas, d’en vérifier le pédicule, et de le sectionner d’un seul coup de ciseaux, le plus haut possible.

La section du pédicule avec de longs ciseaux courbes assure beaucoup mieux que l’arrachement par la torsion son ablation complète.

La perforation de l’utérus n’est jamais à craindre lorsque le polype est nettement pédiculé.

Si le pédicule est large, il faut envisager l’éventualité d’une inversion du fond de l’utérus.

Il faut alors inciser la muqueuse à la surface même du polype et, celui-ci mis à nu, l’extraire en l’énucléant soit par de sim-

GYNÉCOLOGIE.

pies tractions, soit en poursuivant le décollement de la muqueuse à l’aide des doigts.

La consistance spéciale, l’aspect blanchâtre, et la forme généralement sphéroïde de la tumeur se prêtent d’autant mieux à cette manœuvre, que le néoplasme est généralement entouré d’une loge celluleuse très lâche et ne reçoit de l’utérus aucun vaisseau important.

L’énucléation terminée, les lambeaux muqueux déchirés sont réséqués, lorsqu’ils sont exubérants, et l’inversion réduite s’il y a lieu. Persiste-t-il un léger écoulement sanguin, la cavité utérine est irriguée à l’eau chaude, puis tamponnée. Comme traitement, 4 à 6 injections antiseptiques par 24 heures^

Cette opération, lorsqu’elle est faite selon toutes les règles de l’antisepsie, nécessite à peine un repos de 5 à 6 jours.

b) Polype géant enclavé dans le vagin. — Il existe des cas où le polype, tout en ayant franchi le col, est tellement volumineux qu’il remplit le vagin comme une tête de fœtus pendant le travail.

Ces polypes énormes peuvent, dans certains cas, être si étroitement enclavés dans la cavité pelvienne, que le doigt n’en peut franchir l’équateur et, à plus forte raison, atteindre leur pédicule.

Les difficultés de l’extraction tiennent dans ces cas, non pas à l’étendue de l’insertion de la tumeur, le pédicule se trouvant généralement très petit par rapport au volume du fibrome, mais aux dimensions du néoplasme, qu’un forceps denté très puissant est incapable d’extraire hors de la vulve. Nous avons observé de ces cas où, après que nous avions rompu le pédicule en faisant tourner le fibrome 10 ou 20 fois sur lui-même, la tumeur, énorme, semblait devoir exiger, pour être extraite d’une seule pièce, un large débridement périnéal.

L’obstacle principal à l’extraction est, en pareil cas, la diffi-

culté que l’on éprouve à saisir, même avec d’excellentes pinces à griffes, la surface lisse et ferme du fibrome, qui n’est accessible que sur une petite étendue.

Nous avons imaginé, pour triompher de cette difficulté, l’artifice suivant :

Nous appliquons au pôle inférieur du fibrome, que nous

Fig. 299. — Tubes tranchants pour févidement des tumeurs.

abaissons par la main gauche, enfoncée au-dessus du pubis, un tube cylindrique à extrémité tranchante; et nous perforons la tumeur comme on perfore dans les laboratoires de chimie- les

Fig. 500. — Érigne hélicoïde pour les opérations par la voie vaginale.

bouchons de caoutchouc. Notre assistant la maintient, si elle roule trop facilement sur elle-même, à l’aide d’une pince à griffes.

Nous creusons ainsi au niveau du pôle accessible du fibrome un canal de 15 à 20 millimètres de diamètre et d’une profondeur de 6 à 10 centimètres, où est introduite l’une des branches d’une forte pince à griffes. Le fibrome est alors incisé, sur sa

GYNÉCOLOGIE.

face antérieure, en V. Le premier fragment est réséqué; d’autres Y sont taillés à droite, puis à gauche et extirpés à leur tour. Dès que le volume du néoplame est suffisamment réduit, un dernier Y, le plus accessible, est saisi avec une forte pince-gouge et le reste du fibrome se trouve extrait par bascule, entr’ouvert et comme en se dévidant.

Il ne se produit aucun écoulement de sang, le pédicule ayant été rompu par torsion dès le début de l’opération, et l’extraction de la masse enclavée se fait par ces manœuvres en quelques minutes.

2° Énucléation des polypes sous-muqueux sessiles et retenus dans la cavité utérine.

Les gros polypes utérins solitaires sous-muqueux ne sont justiciables de l’énucléation simple, avec conservation de l’organe, que si la coque utérine périphérique est d’une épaisseur suffisante pour ne pas être exposée soit à la perforation, au cours des manœuvres opératoires, soit ultérieurement au sphacèle.

L’utérus simplement distendu par un gros fibrome sousmuqueux demeure en effet très contractile et se rétracte dès l’ablation de la tumeur.

Il n’en est pas de même lorsque la tumeur est interstitielle et ne se trouve séparée du péritoine que par une mince épaisseur du tissu cellulo-fibreux dépourvu de fibres musculaires saines. Dans ces cas, il reste après l’opération une poche utérine flasque qui suppure et ne se rétrécit que très lentement.

L’hystérotomie doit être réservée, presque exclusivement pour cette raison, aux fibromes solitaires sous-muqueux. Cette opération est surtout indiquée chez les femmes cachectiques et très affaiblies, et particulièrement quand la tumeur est en voie de mortification.

L’énucléation simple suivie de grands lavages antiseptiques est

en effet moins grave en pareil cas, même chez des femmes encore jeunes, que l’ hystérectomie totale, qui sera pratiquée ultérieurement, si d’autres tumeurs interstitielles ménagées lors de la première opération viennent à l’exiger.

L’énucléation simple des fibromes intra-utérins a perdu beau-

Fig. 501. — Polype sous-muqueux sessile. Incision longitudinale du col de U utérus.

coup de son importance première depuis les progrès de l’hystérectomie vaginale.

Avant 1887, c’est à peine si l’hystérectomie, encore grave et laborieuse, avait été pratiquée par quelques rares chirurgiens pour des fibromes utérins. Péan lui-même lui préférait le morcellement et l’énucléation simple de la tumeur avec conservation de l’utérus. L’hystérométrie présentait alors, dans les cas de fibromes, une importance diagnostique réelle.

Cette époque est bien loin déjà. Que faire aujourd’hui d’un liystéromètre? Une longue pince courbe en tient lieu, si la cavité utérine doit être explorée au cours de l’opération. Peu nous importe d’ailleurs que la cavité de l’utérus s’étende plus ou moins loin sur l’une des faces du fibrome, et que ce dernier s’implante

Fig. 302. — Application d’un écarteur.

sur le fond ou sur l’une des parois de l’utérus : les manœuvres de l’énucléation ne sont-elles pas identiques dans l’un et l’autre cas?

Opération. — Voici le manuel opératoire que nous avons déterminé au commencement de l’année 1887 pour l’énucléation des gros fibromes utérins interstitiels :

Un écarteur est introduit soit en avant, soit en arrière, dans le vagin, et le col est saisi à l’aide de deux pinces à griffes, appliquées sur ses commissures. Nous l’abaissons autant que possible.

L’état du col est très variable : tantôt en effet le museau de tanche est demeuré presque normal, et son orifice admet à peine

41 4 T E C 11 N I Q U E E lü R U R G l G A l> ]<] S P É G t A L 1] .

rextrémilé du doigt, ou bien une simple pince courbe, tantôt l’effacement et la dilatation prémonitoires de l’expulsion spontanée de la tumeur sont déjà très accentués.

On insistait beaucoup autrefois sur les alternatives de dilatation et de resserrement du col, le polype venant apparaître pendant quelques jours, au moment des règles, à l’orifice externe

Fig. 505. — Incision en N.

du museau de tanche dilaté, pour remonter ensuite dans la cavité du corps, jusqu’à ce qu’une crise plus efficace de contractions utérines vienne l’expulser jusque dans le vagin.

Aujourd’hui, il est indifférent que le col soit plus ou moins héant au moment de l’opération.

Dans certains cas, le col est à ce point entr’ ouvert qu’on peut glisser entre la paroi utérine antérieure et le fibrome un de nos larges écarteurs de 6 centimètres sur 9. Si le pôle infc-

GYNÉCOLOGIE.

rieur de la tumeur n’est pas largement accessible, nous incisons le cul-de-sac vaginal antérieur et nous décollons la vessie. Un écarteur est alors introduit dans la plaie vaginale, et nous sectionnons sur la ligne médiane la lèvre. antérieure du col.

Cette section médiane de la paroi antérieure du col, qui est

Fig. 504. — Le lambeau en V est relevé. Perforation du fibrome et extraction du cylindre taillé avec le tube tranchant.

destinée à donner accès à la tumeur, était déjà pratiquée, nous l’avons vu, en 1840, par Amussat, qui combinait même des débridements multiples de l’orifice cervical, en prenant soin « de ne blesser ni le péritoine ni la vessie ».

Bien que la blessure du cul-de-sac péritonéal antérieur n’ait plus aujourd’hui de gravité réelle, cette complication, si l’on

tient à pratiquer rénucléation simple du fibrome sans la faire suivre de l’hystérectomie, doit être évitée. I/ouverture du péritoine ne serait d’un pronostic grave que dans le cas où la tumeur est sphacélée et infiltrée de bactéries septiques.

Incision du col en Y ou en V.

La lèvre antérieure du col est incisée quelque peu différemment, suivant que ce dernier est ou non effacé. Si le col est intact et étroit, nous faisons une première section longitudinale, à l’aide

Fig, oOo. — Coupe antéro-postérieure de la figure 504.

de ciseaux droits; puis, pour arriver sur le fibrome nous prolongeons cette première incision par 2 sections divergentes en Y ; on obtient ainsi une incision en Y (fig. 306).

Si le col est au contraire dilaté, nous pratiquons soit sa simple section longitudinale, soit d’emblée une section en Y (fig. 507).

Il est très facile de ne jamais blesser le cul-de-sac péritonéal antérieur, si l’on a pris soin de bien refouler la vessie et si, dans le cas où l’incision simple ou en V du col doit être prolongée vers le corps utérin, on prend soin de la compléter en haut par

GYNÉCOLOGIE. 417

déchirure, en refoulant avec un instrument mousse la coque utérine.

Mais il est rare que l’on soit obligé de remonter aussi haut.

Dès que le pôle inférieur de la tumeur est mis en évidence, nous y appliquons l’extrémité d’un de nos tubes tranchants, le plus large qui puisse y avoir accès et, le néoplasme maintenu

Fig. 506. — Section du col Fig. 307. — Section du col

et du corps de l’utérus et du corps de l’utérus

en Y. en V.

de la main gauche appliquée sur le bas-ventre, nous le perforons soit directement vers l’ombilic, soit dans 5 ou 4 directions divergentes. 11 est très facile de pratiquer cette manœuvre sans danger de traverser l’utérus de part en part, car on se rend très bien compte de la profondeur où pénètre l’instrument ; on reste en général plutôt bien en deçà de la coque utérine.

Les cylindres ainsi taillés sont arrachés avec une pince-gouge et la tumeur, creusée désormais d’une cavité qui, tout en facilitant sa fragmentation, en assure la préhension facile, est saisie en avant à l’aide d’une pince à griffes.

ECffSIQtJE CHIRCRGICAIE.

Elle est alors incisée en Y, et morcelée par l’ablation aux ciseaux de volumineux losanges sur sa surface antérieure.

D’autres Y sont taillés à droite, puis à gauche, à partir du pôle inférieur primitivement perforé par le tube tranchant, et de nouveaux losanges réséqués à leur tour.

Lorsque le fibrome se trouve suffisamment diminué de volume.

Fig. 308. — Application de l’écarteur dans la cavité utérine, taille d’un Y et la surface antérieure du fibrome.

et à mesure que les tractions exercées à la pointe des lambeaux en Y deviennent de plus en plus tangentielles, la tumeur subit dans sa coque divers mouvements de rotation et de bascule qui rendent accessibles ses parties latérales, puis sa calotte supérieure.

Dès que la portion qui reste encore au fond de l’utérus semble assez réduite de volume pour franchir la vulve, le Y le plus accessible est saisi à l’aide d’une puissante pince-gouge et attiré au

GYNÉCOLOGIE.

dehors. La masse fibromateuse, taillée d’incisions multiples qui toutes partent de sa périphérie et atteignent le canal central créé par le tube tranchant, apparaît alors à la vulve en se développant et en se dévidant sous les yeux de l’opérateur.

A mesure que l’angle inférieur de ce V franchit la coque

Fig. 309. — Coupe antéro-postérieure de la fig. 508. Bascule de l’utérus en avant.

utérine, l’index gauche, introduit dans la plaie, détache de ses adhérences celluleuses le pôle supérieur du fibrome, l’abaisse, et en active l’extraction.

Si l’extraction est laborieuse, la partie déjà extraite et qui pend à la vulve est réséquée, afin de permettre en haut de nouvelles prises tangentielles et plus efficaces.

Deux ou trois coups de ciseaux prolongent les incisures de la tumeur vers la profondeur, et la masse supérieure vient enfin se

dérouler à la vulve, suivie parfois du fond de l’utérus en inversion.

Il faut avoir assisté à ces opérations de morcellement pour savoir combien elles sont à la fois sûres et rapides.

La tumeur, attaquée par ce procédé, bascule alternativement tantôt en avant, tantôt à droite, tantôt à gauche ou en arrière.

Fig. 310. — Morcellement losangique d’un fibrome intra-utérin.

Les parties antérieure et latérale gauches, par exemple, sont d’abord réséquées par plusieurs résections en Y ; nous les abandonnons entièrement; le Y supérieur est saisi avec des pinces, à griffes, et nous allons reconnaître du doigt, dans la cavité utérine, une autre tranche de section, qui est saisie à son tour, taillée en Y, morcelée, basculée vers l’orifice du col et extraite par dévidement.

La dernière masse fibromateuse qui sort d’un seul bloc pèse le plus souvent à elle seule 600 à 800 grammes.

GYNÉCOLOGIE.

La technique de l’opération doit être modifiée suivant le volume du fibrome, suivant sa consistance, suivant la largeur ou l’étroitesse du champ opératoire.

Mais les règles générales invariables qui en régissent les différents temps s’appliquent à chaque cas particulier : perforation

centrale de la tumeur au tube tranchant et morcellement en V de sa paroi antérieure d’abord, puis de ses parties latérales ; et extraction du pôle supérieur par bascule et dévidement, comme l’avait primitivement conçu Lisfranc.

Le morcellement losangique n’est utile que dans les cas de fibromes énormes; il ne doit être pratiqué qu’ autant qu’il est indispensable. Lorsque la tumeur est suffisamment réduite, ce qui reste est extirpé d’une seule pièce par bascule et dévidement.

Fig. 311. — Morcellement en échelle d’un fibrome intra-utérin.

La manœuvre du dévidement des fibromes utérins doit être étudiée sur des tumeurs encore peu volumineuses, sur de petits fibromes interstitiels, par exemple, au cours de T hystérectomie vaginale.

Si la tumeur est petite, on l’incise en deux, et l’une des moitiés

Fig. 312. — Résultat du morcellement en échelle.

est attirée en dehors; elle s’ entrouvre comme un livre, puis quitte sa loge en basculant et sans difficulté (Lisfranc).

S’agit-il d’un fibrome plus volumineux, on évide de deux ou trois coups de tube tranchant sa partie centrale, à partir du pôle inférieur, et on taille un premier V. Ce Y abaissé et attiré au dehors, il est facile, si la dureté du fibrome n’est pas exagérée, de continuer l’extraction en prolongeant successivement vers la profondeur, à mesure que de nouvelles parties de sa sur-

GYNÉCOLOGIE.

face deviennent accessibles, la section en V, en la complétant alternativement à droite et à gauche par des incisures profondes, mais incomplètes, et pratiquées comme pour l’extirper par losanges successifs.

Le Y médian antérieur, au lieu d’être réséqué par morcellement losangique (fig. 310), se dévide alors progressivement comme le représente la figure 311. Et cette manœuvre, continuée sur celle des parties latérales de la tumeur qui bascule le plus aisément, aboutit à l’extraction totale.

Ce mode de morcellement, que nous nommons morcellement en échelle, est extraordinairement rapide. La tumeur se développe au dehors et est extraite dévidée, mais d’une seule pièce, et peut être reconstituée ensuite dans sa forme primitive en prenant soin de replacer dans leurs rapports respectifs les lambeaux qui ont été taillés à ses dépens.

L’hystérotomie pour gros fibromes sous-muqueux comprend donc les manœuvres suivantes :

1° Extraction en bloc, si elle est possible.

2° Morcellement par simple section médiane de Lisfranc, et par développement de la tumeur si le fibrome est petit.

3° Morcellement et dévidement en échelle d’emblée ou, si la tumeur est d’un volume excessif, après résection préalable d’un certain nombre de fragments losangiques autour de son pôle inférieur.

Fibromes myxomateux et aréolaires. — Fibromes sphacélés.

Les manœuvres que nous venons de décrire conviennent particulièrement aux fibromes de consistance normale, c’est-à-dire fermes et ligneux.

Certaines de ces tumeurs sont beaucoup plus friables, particulièrement les fibromes myxomateux et aréolaires, qui sont en outre généralement criblés de kystes séreux.

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

Nous avons rencontré de ces tumeurs utérines myxoïdes si peu consistantes que toute traction avec la pince à griffes était impossible, l’instrument dérapant.

L’emploi de nos tubes tranchants est ici encore un artifice précieux.

La tumeur, mise en évidence, si le col n’est pas suffisamment entr'ouvert, par la section longitudinale ou en V de la paroi utérine antérieure, nous appliquons à son pôle inférieur le plus volumineux de nos tubes tranchants qui puisse y avoir accès et, le fond de l’utérus maintenu par la main gauche appuyée sur le bas-ventre, nous la perforons dans 5 ou 6 directions différentes.

Nous introduisons alors dans la cavité utérine soit une de nos fortes pinces-gouge, soit, si le fibrome est plus friable encore, une pince à anneaux, et nous extrayons la tumeur fragments par fragments. Chaque prise en ramène un segment plus ou moins volumineux. Lorsque le volume en est suffisamment réduit, la partie supérieure est extraite par dévidement.

Le morcellement en échelle et le dévidement conviennent également très bien aux cas où un fibrome primitivement dur se trouve sphacélé, la consistance de la tumeur, qui devient noirâtre et mollasse tout en conservant une résistance suffisante pour les tractions, se prêtant particulièrement à ce mode de morcellement.

La tumeur extirpée, l’inversion utérine, si on n’a pu l’éviter, est réduite. Il est même préférable, lorsque la coque utérine du fibrome est assez mince, de provoquer cette inversion du fond de l’utérus lorsque l’on extrait à la vulve le pôle supérieur de la tumeur, afin de constater si cette coque péritonéale n’est pas perforée ou tellement amincie en certains points que son sphacèle ultérieur soit à craindre.

Les vastes coques fibromateuses amincies qui flottent dans le péritoine après l’ablation des gros fibromes interstitiels sont en effet peu contractiles, et, malgré l’administration d’ergot de

GYNÉCOLOGIE.

seigle et la pratique de grandes irrigations antiseptiques chaudes, on ne les voit guère se rétracter qu’au bout de plusieurs semaines, après une suppuration abondante. La malade présente durant tout ce temps une température parfois inquiétante. Ces accidents de septicémie cavitaire sont d’autant moins graves, comme nous l’avons signalé plus haut, que la coque est plus musculeuse.

Si donc on observait, après l’énucléation du fibrome, un amincissement excessif de la paroi utérine, il serait nécessaire de pratiquer immédiatement l’hystérectomie, déjà préparée par le décollement de la vessie et la section en Y de la paroi antérieure du col et du corps. (Cette opération est décrite dans le chapitre suivant.)

Si l’utérus est laissé en place, l’incision de sa paroi antérieure est suturée en surjet au catgut, de manière à n’avoir pas à enlever le fil plus tard, et sa cavité tamponnée provisoirement, s’il s’en écoule du sang, avec de la gaze stérilisée imbibée d’eau phéniquée et exprimée.

Le tampon est enlevé le 2® jour et les lavages vaginaux et intra-utérins sont pratiqués à partir de ce moment.

La meilleure sonde intra-utérine est en pareil cas un simple cathéter d’étain , dont la courbure sera appropriée à la direction du trajet intra-utérin.

La loge du fibrome, qui communique par l’intermédiaire du vagin avec l’air extérieur, suppure habituellement. Les lavages sont faits jusqu’à 8 fois par 24 heures, et, si la température s’élève aux environs de 39“, on applique sur le ventre plusieurs vessies de glace.

On emploiera comme liquide antiseptique le phénol à 1/60®, le sublimé à 1/5000® ou la liqueur de Labarraque à 1/100®, la surface d’absorption étant très étendue. Il faut surveiller particulièrement les symptômes possibles d’intoxication phéniquée ou mercurielle.

Indications de l’ hystérotomie.

Nous avons signalé combien l’énucléation des fibromes utérins cavitaires et interstitiels avait perdu de son importance à mesure que s’était vulgarisée l’hystérectomie totale.

Cette opération doit être réservée pour l’extirpation des fibromes solitaires de moyen volume (200 à 400 gr.). Elle convient encore, dans les cas de übromes multiples, quand l’état général est grave (diabète, albuminurie, etc.) et que l’ablation d’une tumeur unique faisant saillie dans la cavité utérine semble pouvoir prévenir les hémorragies.

En effet, dans ces cas, l’énucléation du fibrome sous-muqueux principal fait souvent cesser les métrorragies, et l’ hystérectomie totale est pratiquée plus tard, s’il y a lieu, quand l’état général est amélioré.

Cette ligne de conduite, d’opérer en deux temps, espacés de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, est celle que nous avons prescrite dans les cas de suppurations pelviennes graves, chez les femmes très affaiblies.

Poids des fibromes utérins d’après leur diamètre.

Il ne sera pas inutile de donner, comme complément de cette technique de l’énucléation des gros fibromes utérins interstitiels, un aperçu des rapports qui existent entre le diamètre et le poids des tumeurs' abdominales sphériques ou presque sphériques.

Ce tableau permettra de réduire à leur juste valeur certaines observations où le poids de la tumeur est manifestement erroné, et parfois agrémenté, par exemple, d’un zéro, se trouvant ainsi porté de 400 à 4000 grammes, c’est-à-dire au double ou au triple du volume d’un cerveau ou d’un foie d’adulte de moyenne grosseur.

GYNÉCOLOGIE.

Un fibrome ou un kyste du diamètre de

6 centimètres pèse approximativement 110 grammes

14 kilogrammes

Ce dernier poids peut être atteint par des kystes ovariens multiloculaires.

La densité des diverses tumeurs abdominales variant peu, à part les cas de calcification, ces jîhifîres permettront au lecteur d’apprécier avec une exactitude suffisante, d’après leur diamètre, leur poids réel.

70 Traitement de l’inversion utérine (c post partum ».

L’inversion utérine « post partum » est peu différente de celle qui s’observe à la suite de l’expulsion spontanée ou de l’énucléation opératoire des fibromes utérins.

L’inversion de l’utérus survenant au moment de la délivrancedoit être immédiatement réduite. Si cette manœuvre est négligée, l’orifice cervical se resserre à mesure que se produit l’involution de l’organe.

L’utérus, retourné en doigt de gant, demeure procident dans, le vagin ou même vient se montrer hors de la vulve, et présente l’aspect d’une tumeur piriforme, rouge, mollasse, tomenteuse,..

aux parties latérales de laquelle on peut découvrir, si Ton y prête attention, deux petits infundibula qui aboutissent aux orifices tubaires.

Si rinversion est très ancienne, la muqueuse utérine, en contact depuis longtemps avec la muqueuse vaginale, présente un aspect différent; elle est devenue plus lisse, ses glandes sont atrophiées.

Quand l’inversion se complique de prolapsus, il se produit souvent à la surface de l’utérus des ulcérations d’étendue et de profondeur variables.

L’anneau cervical étrangle plus ou moins le corps de l’organe et s’en trouve séparé par un sillon plus ou moins profond, suivant que la portion supérieure du col participe plus ou moins à l’inversion. Rarement le bourrelet cervical vient à disparaître entièrement.

Les annexes, attirées au niveau de l’orifice infundibuliforme qui existe du côté du péritoine, et auquel aboutissent les ligaments ronds, sont plus ou moins tiraillées suivant le degré de l’inversion et la brièveté des pédicules tubo-ovariens.

Le canal séreux qui plonge jusqu’à la partie inférieure de la tumeur vaginale est susceptible de se rétrécir et de s’indurer à la longue.

L’inversion utérine « post partum » est, pour cette raison, d’autant mieux réductible que l’opération est tentée d’une manière précoce.

Nous avons eu l’occasion de pratiquer cette opération devant le professeur Pawlick et un certain nombre d’autres collègues. L’inversion datait de plusieurs mois.

L’anneau cervical était ferme et étroit, et la plupart des assistants pensaient que l’amputation de la partie saillante ou bien l’hystérectomie vaginale seraient seules possibles.

Notre plan était arrêté : pourquoi ne pas appliquer à ce cas notre procédé de section longitudinale de la paroi antérieure du

GYNÉCOLOGIE.

col et du corps utérin, et réduire l’utérus par une manœuvre inverse de celle qui préside à son extraction par l’hystérectomie.

Cette tentative se trouvait d’autant mieux justifiée, que le premier temps de l’opération que nous voulons tenter n’était autre, si la réduction ne pouvait se faire, qu’une préparation à l’hystérectomie, pour laquelle il suffirait alors d’inciser hémi-circulai-

Fig. 513. — Inversion utérine. Fig. 314. — Coupe de la figure 313.

rement le cul-de-sac vaginal postérieur, d’ouvrir le Douglas, et de compléter l’hémi-section du corps et du col jusqu’à ouverture du repli péritonéal vésico-utérin .

Opération. — Le col saisi de chaque côté par deux pinces à griffes et l’hémi-section de la muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur pratiquée, nous décollons la vessie le plus haut possible et, l’écarteur introduit dans la plaie, nous sectionnons jusqu’au niveau du point de réfléchissement de la muqueuse utérine le bourrelet cervical.

Les lèvres de la section cervicale enlr’ ouvertes, nous saisissons dans les quatre derniers doigts de chaque main les pinces à griffes fixées sur les parties latérales du col et nous réduisons avec les pouces le fond de forgane.

Cette manœuvre se fit sans grand effort, grâce à la libération

Fig. 315. — Incision transversale du cul-de-sac vaginal et section longitudinale du col de l’utérus.

de l’anneau cervical qui, lors de la réduction, se déchira autant qu’il le fallut pour que la tumeur le franchît aisément.

La réduction constatée, nous nous assurons que le péritoine n’était pas ouvert, et nous suturons avec un surjet de catgut la plaie cervicale jusqu’au niveau de l’insertion du vagin, puis la plaie vaginale tout entière, y compris la section longitudinale de la partie saillante du col au crin de Florence.

Les crins furent enlevés le 10® jour. La guérison était complète.

Ce procédé de réduction opératoire de l’inversion utérine est

GYNÉCOLOGIE.

d’autant plus intéressant qu’il démontre la valeur, comme méthode générale, de notre hémi-section utérine antérieure. Il est remarquable de constater que la même manœuvre puisse permettre, en l’appliquant à des cas si différents, soit de réaliser l’ablation de l’organe normal en l’inversant en dehors, soit de le

Fig. 516. — Aspect de la ligne de réunion.

remettre en place par une manœuvre absolument opposée, lorsqu’il s’est accidentellement inversé dans le vagin.

8“ Hystérectomie vaginale.

Les indications de l’hystérectomie vaginale se sont étendues, depuis 10 ans, aux cas les plus variés.

Autrefois réservée à la cure du cancer, l’ablation totale de l’utérus par le vagin a été successivement préconisée dans les cas de fibromes, de névralgies utérines graves, de prolapsus, et enfin de lésions bilatérales des annexes et de suppuration pelvienne.

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

Nous n’avons pas à discuter ici les indications de cette opération et nous n’aborderons quelques considérations cliniques, qu’autant que l’exigera l’étude du manuel opératoire.

Historique. — La première hystérectomie vaginale totale pour cancer est attribuée à Andréas a Cruce (1560). Marchait (1783) et Langenbeck (1815) paraissent avoir pratiqué des hystérectomies incomplètes, dans des cas de prolapsus. Nous citerons ensuite les opérations de Sauter (1822), de Blundell (1828), de Récamier (1829), de Kieter (1848) et de Hennig (1876), qui enleva, outre l’utérus, dans un cas de métrorragies graves l’ovaire et la trompe gauches.

L’ hystérectomie vaginale fut alors presque complètemenl abandonnée et ne devint une opération véritablement réglée qu’après les recherches de Czerny. Czerny le premier fit, en 1879, cette opération en série et adopta comme méthode, à l’exemple de Récamier, la ligature préventive des ligaments larges.

Rillroth, Schrœder, Martin, Wœlfler (1880), Mickulicz, Teuffel, Rocher, Muller (1881) suivirent la méthode de Czerny.

En 1881, Hailden réunit une statistique de 52 hystérectomies vaginales totales, avec une mortalité de 32 0/0.

En 1884, la proportion des insuccès demeurait analogue. Martin eut l’idée, en 1886, de réunir les opérations de six des opérateurs les plus habiles. Il obtint 311 cas, avec une mortalité de 15 0/0. Aujourd’hui, la mortalité est bien plus faible encore, entre les mains au moins des chirurgiens expérimentés. Car il ne faut ajouter qu’une créance très relative à certaines statistiques, et quelques gynécologistes ont montré une tendance un peu exagérée à retrancher de leurs chiffres de mortalité, sous prétexte de pneumonie et d’étranglement interne, des insuccès d’origine opératoire évidente. Nous nous bornerons donc à signaler nos résultats personnels, ne voulant aucunement les mettre en parallèle avec des statistiques dont nous connaissons l’inexactitude.

Notre première statistique intégrale, publiée au Congrès de Gynécologie de 1892, comportait 112 cas, dont 23 hystérectomies pour cancer, avec 2 morts, 28 hystérectomies pour fibromes, avec 1 mort, et 61 hystérectomies pour lésions inflammatoires, avec 3 morts, soit en tout 6 insuccès, ou 5,3 0/0.

Sur les 1 8 premiers cas nous avons perdu 3 malades dont une, la première, à cause de l’emploi de pinces défectueuses, qui avaient lâché les artères utéro -ovariennes (soit 16,6 0/0), pour n’avoir que 2 insuccès sur les 41 cas suivants (4,8 0/0), et un seul sur les 53 derniers (1,88 0/0).

La proportion des insuccès de l’hystérectomie vaginale varie suivant la gravité des cas et particulièrement, si l’on consulte plusieurs centaines d’opérations, suivant qu’elle est faite dans le cas de cancer, de fibromes ou de lésions inflammatoires.

La mortalité de l’ hystérectomie pour cancer oscille entre 6 ou 10 0/0. Celle de l’hystérectomie pour fibromes entre 4 ou 6 0/0, celle de l’hystérectomie pour lésions inflammatoires, entre 2 ou 3 0/0.

Ces chiffres concordent admirablement avec les prévisions qui peuvent être faites : les opérations pour cancer sont souvent incomplètes ; le péritoine peut être infecté au cours de l’opération; les malades sont fréquemment cachectiques et ne présentent qu’une résistance vitale très amoindrie. Les opérées de fibromes sont habituellement plus résistantes, mais l’opération peut présenter de grandes difficultés et la brèche péritonéale est généralement très étendue. Enfin dans les cas de lésions inflammatoires, si l’on emploie une bonne technique, l’utérus est presque toujours rapidement extrait ainsi que les annexes, et la présence d’adhérences anciennes facilite singulièrement la fermeture rapide du péritoine pelvien.

La part que nous avons prise dès 1887 à la détermination des meilleurs procédés d’extirpation vaginale de l’utérus de volume normal ou fibromenteux, l’expérience que nous avons acquise

par dix ans de pratique de cette opération, donnent à ce chapitre de notre technique chirurgicale un intérêt tout particulier.

L’historique du manuel opératoire de l’hystérectomie vaginale est très succincte.

Czerny et l’école Allemande pratiquèrent, comme Récamier, la ligature préventive en étage des ligaments larges.

Péan substitua, suivant sa méthode générale, l’emploi des pinces aux ligatures, et coupa les ligaments larges en dedans de ses pinces, appliquées en étage. Il fit ultérieurement le morcellement par section bilatérale des lèvres du col, résection des lambeaux antérieur et postérieur, et ainsi de suite, jusque sur le corps, qui était renversé à la vulve. Péan, jusqu’au 21 juillet 1896, ■' liait à la fin de l’opération les ligaments larges et suturait le vagin à l’aide d’une aiguille chasse-fil et de fils métalliques.

Deux fois seulement avant cette date, le 19 juin et le 5 août 1885, il a combiné la ligature et la forcipressure définitive et laissé des pinces à demeure sur un seul ligament large.

Le 21 août 1885, des pinces furent, par nécessité, placées à demeure des deux côtés. La malade mourut le 3® jour. Cette opération avait duré 2 heures. Celle du 5 août 1885 s’était prolongée durant 4 heures.

Spencer Wells, en 1882, eut le premier le mérite de laisser des pinces à demeure sur le ligament large.

Richelot proposa, en novembre 1885, à la Société de chirurgie, cette méthode comme une méthode de choix et la mit à exécution de propos délibéré. Il communiqua ses résultats à l’Académie de médecine le 13 juillet 1896.

Le 19 juillet suivant. Péan, ce qui prouve bien l’antériorité de Richelot pour la forcipressure méthodique des ligaments larges, pratiqua encore l’ hystérectomie vaginale avec ligature des ligaments larges et fermeture du vagin. Ce n’est qu’à partir du 21 juillet qu’il laissa méthodiquement, suivant le conseil de Richelot, les pinces à demeure, et son opérée succomba.

GYNÉCOLOGIE.

Les pinces étaient placées primitivement par Richelot de bas en haut sur les ligaments larges.

C’est ainsi que nous avons opéré dans notre premier cas. Ces pinces, mal construites, lâchaient les tissus à leur extrémité à mesure qu’on les serrait (v. pl. XXY). Les deux artères utérines saignèrent dans le péritoine et la malade (c’était un cas de cancer du corps de l’utérus) succomba.

C’est alors que, remarquant cet écart des extrémités des pinces de Richelot et de tous les instruments analogues à mors longs, qui s’éloignaient l’une de l’autre à mesure qu’on les serrait davantage à ce point qu’un mouchoir plié en seize doubles se trouvait de moins en moins maintenu entre les extrémités des mors à mesure que la pression augmentait, nous fîmes construire par M. Collin notre modèle de pinces à mors élastiques (janvier 1887).

Ces pinces, établies d’après un principe absolument nouveau, possèdent des mors cannelés et légèrement concaves sur le plat, de sorte qu’ils se touchent par leurs extrémités lorsque leur partie moyenne est encore écartée de 8 à 10 millimètres (fig. 99).

Si l’on engrène la crémaillère par une forte pression exercée sur les anneaux de l’instrument, les extrémités se serrent l’une contre l’autre, puis la partie moyenne des mors, qui se rapproche petit à petit jusqu’à les mettre en contact.

Yient-on à faire l’expérience du mouchoir, on constate que ce dernier est de plus en plus fixé au niveau des extrémités des mors à mesure que l’on serre la pince, et qu’une pression énergique sur les anneaux de l’instrument assure un écrasement très suffisant des tissus au niveau de la partie moyenne. Avec notre nouvelle pince pour les ligaments larges, il n’y a aucun danger, lorsqu’elle est convenablement placée, de lâcher au moment de leur section une partie quelconque des ligaments larges.

Cet instrument fut présenté à la Société de chirurgie de Paris le 6 mars 1887 et devint le point de départ d’une révolution dans la construction des autres types de pinces à mors longs.

Les anciennes pinces furent dès lors presque toutes construites d’après le principe que nous venions d’établir, de telle manière que leurs mors, autrefois rigides et qui venaient en contact sur toute leur longueur à la fois, se trouvèrent, conformément à notre modèle, légèrement courbes sur le plat et élastiques.

Nous avons vu à propos de la forcipressure en général quelles autres applications avaient reçues depuis cette époque d’autres modèles de pinces à mors élastiques, parmi lesquels nous citerons particulièrement nos pinces courbes à entérorraphie, destinées à fermer, dans les opérations sur l’estomac et l’intestin, avant de les inciser, le calibre de ces viscères.

Mode d’application des pinces sur les ligaments larges.

Dans notre première opération d’hystérectomie vaginale, faite avec les pinces de Richelot, nous avons entièrement détaché l’utérus de la vessie et du rectum avant de pincer les ligaments larges, qui furent saisis de bas en haut. Nous n’avons donc jamais pratiqué la forcipressure préventive à la mode de Péan.

Dans notre 2® opération nous avons appliqué de même nos pinces à mors élastiques, qui venaient d’être construites, de bas en haut : la malade guérit.

Dès notre 3® cas, nous avons pratiqué, pour une ablation d’utérus fibromateux enclavé dans le bassin, l’hémisection antéropostérieure totale du col, étroit et allongé, et l’hémisection de la paroi antérieure seule de l’utérus, avec morcellement en Y, de la surface au centre. Les pinces ne furent appliquées qu’ après l’extraction totale de l’utérus hors de la vulve.

Nous verrons enfin que nous venons de simplifier encore la forcipressure et la ligature définitive des ligaments larges, en imaginant de les écraser, à l’aide de notre nouvelle pince à pression progressive, au point de les réduire à l’épaisseur de leur gaine séreuse.

Ce broiement des pédicules ligamentaires permet à la fois de

GYNÉCOLO&IE.

ne pincer ou lier qu’une épaisseur beaucoup moindre de tissus, et d’éviter autant que possible, par suite de l’attrilion des vaisseaux, tout danger d’hémorragie secondaire. La cicatrisation est en outre beaucoup plus rapide, l’élimination des parties liées ou saisies entre les pinces se réduisant après cet écrasement.

Fig. 317. — Pince à griffes de Museux (modèle de Collin).

qu’il faut même limiter pour ne pas s’exposer à une section complète, à celle des deux feuillets péritonéaux.

Notre manuel opératoire de l’ hystérectomie vaginale par hémisection médiane antérieure a subi, depuis 1887, certaines modifications de détail.

Notre double principe : l’hémisection médiane antérieure simple ou en V et le rejet de toute hémostase préventive est demeuré intact.

Nous allons décrire l’opération avec tout le soin qu’elle comporte, en envisageant successivement les cas différents qui peuvent se présenter.

Hystérectomie dans les cas de métro-salpingite sans adhérences et sans augmentation de volume très sensible de l’utérus ni des annexes.

Précautions préliminaires. — La malade est purgée avant

l’opération. Un pessaire à air est appliqué, si le vagin est très étroit, la veille de l’hystérectomie.

La malade est endormie. La vulve est rasée sous le chloroforme.

Fig. 318. Écarteurs de O*", 045 de largeur : 1 (0“,06), 2 (O^sOH) et 5 (0“,12).

le vagin lavé à l’eau chaude et au savon à plusieurs reprises, puis au sublimé à 1 0/00 et au phénol à 2,5 0/0. La vessie est vidée à l’aide d’une sonde stérilisée, la vulve lavée de nouveau au sublimé et au phénol, les jambes et les cuisses sont enveloppées de serviettes stérilisées et l’opération proprement dite commence.

Position de la malade. — Nous avons insisté plus haut sur la position que nous avons, le 'premier, employée pour l’hystérectomie vaginale.

En septembre 1892 nous n’avions encore assisté à aucune hystérectomie vaginale d’un autre chirurgien. Quel ne fut pas notre

gynécologie.

étonnement de voir, à Bruxelles, un de nos collègues opérer, pour démontrer cette opération, une malade dans la position de la taille périnéale, les cuisses fléchies sur le ventre et les .-0,12-

Fig. 319. Écarteurs de 0®,060 de largeur : 4 (0“,06), 5 (O^jOG) et 6 (0“,12).

Fig. 520. — Petit écarteur oblique pour la Milve.

jambes sur les cuisses, la vulve dirigée vers le plafond, et l’axe du vagin absolument ascendant. Nous nous sommes demandé comment un chirurgien d’une valeur incontestée pouvait ainsi compliquer par une situation défectueuse de la malade les

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

manœuvres d’une opération dont il se prétendait le vulgarisateur.

Nous connaissions d’autant mieux les inconvénients de cette position de flexion forcée des cuisses et des jambes, que nousmême nous avions opéré ainsi dans certains cas, au domicile des malades, nous trouvant obligé, faute d’aides, de maintenir les jambes à l’aide d’un simple manche à balai passé sous les jarrets

et attaché par une corde solide, en arrière des épaules, à la table sur laquelle reposait la patiente (fig. 57 et 58).

Nous disposons habituellement la malade sur notre lit d’opérations les jambes étendues sur les cuisses et celles-ci en demiflexion et en abduction, de manière à ce que l’axe du vagin soit non plus ascendant, mais au contraire horizontal et presque descendant (fig. 321 et 321 his). Les manœuvres de traction et de renversement en avant de l’utérus deviennent ainsi aussi simples que possible. Nous avions remarqué en effet depuis longtemps toutes

GYNÉCOLOGIE.

les difficultés opératoires que provoquait l’obliquité en haut de l’axe vaginal. Il nous a paru étrange que cette particularité soit demeurée méconnue d’autres chirurgiens.

Lorsque nous avons fait construire par Mathieu notre nouveau

Fig. 522.. — Position de la malade pour l’hystérectomie vaginale .

lit d’opérations, nous avons encore amélioré la position de la malade pour l’hystérectomie vaginale en disposant la partie antérieure du lit, qui reçoit les ischions, de telle sorte que le pelvis soit légèrement luxé en bas et en avant.

Cette excavation du bassin métallique destiné à supporter les ischions des opérées est excellente pour l’hystérectomie vagi-

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

nale aussi bien que pour rhystérectomie abdominale. En effet lorsqu’on emploie, pour cette dernière, la position de Trendelenbourg, le rebord postérieur de cette excavation fixe les os iliaques et le sacrum et empêche le reste du corps de glisser.

La position que nous employons pour l’hystérectomie vaginale est démontrée par la photographie ci-contre. Cette position est indispensable pour la bonne et rapide exécution de l’opération.

Fig. 325. — Rapports de l’utérus à l’état normal. Situation de la bride musculeuse qui se porte de la vessie sur le col.

Opération. — Temps préliminaire. Préhension du col. — Le col est saisi par ses commissures latérales avec deux pinces à griffes et abaissé autant que possible.

Une dernière exploration par le toucher et le palper combinés est pratiquée s’il y a lieu.

1" temps de T opération. — Ouverture du cul-de-sac de Douglas et exploration de la cavité pelvienne. — Un écarteur de 4 cent. 5 de largeur et de 6 centimètres de longueur (écarteur n° 1) est placé à la fourchette, et le col attiré en haut de la main gauche, comme pour la colpotomie postérieure. Le cul-

GYNÉCOLOGIE.

de-sac vaginal postérieur est immédiatement incisé de droite à gauche, par rapport à la malade, c’est-à-dire de gauche à droite par rapport au chirurgien (fig. 253).

La plaie s’entr’ouvre ; l’écarteur déprimant la paroi vaginale postérieure, quelques coups de ciseaux sont donnés plus profondément, vers la paroi postérieure du col, et le cul-de-sac

Fig. 324. — Préhension du col. Tracé de l’incision des culs-de-sac vaginaux.

de Douglas est perforé; aussitôt s’écoule une petite quantité de sérosité ci tri ne.

Les ciseaux sont alors introduits fermés dans la boutonnière péritonéale, pour en sortir ouverts, de manière à agrandir cet orifice sans risque d’hémorragie.

L’écarteur est enlevé, et l’index droit, pénétrant dans la boutonnière séreuse, explore la face postérieure de l’utérus, les annexes et la cavité pelvienne. Celte exploration, dans les cas simples, est presque instantanée (fig. 256), et permet de complé-

ter le diagnostic dans les cas où rhystérectomie ne doit être faite que si les annexes des deux côtés sont malades et si la patiente, jeune encore, est de ce fait condamnée à la stérilité.

Nous avons signalé l’importance de cet examen à propos de la colpotomie postérieure, qui est ainsi le premier temps obligatoire de notre procédé d’hystérectomie vaginale.

Rien n’est laissé au hasard, et le diagnostic précis est fait avant que l’on ait sacrifié la moindre parcelle de tissu utérin. L’opération peut donc, si le chirurgien le juge convenable, soit en rester là et se réduire à une simple exploration de la cavité pelvienne, soit, s’il y a lieu, consister, après vérification « de visu » de l’intégrité des annexes d’un côté, dans l’ablation d’un hémoou d’un hydrosalpinx unilatéral et de l’ovaire correspondant.

Le sacrifice de l’utérus décidé, nous passons à l’isolement de la vessie.

2® temps. — Incision du cul-de-sac vaginal antérieur et décollement de la vessie. — L’écarteur placé en avant, au-dessous du pubis, et le col attiré en bas par les deux pinces commissurales, nous incisons de notre droite à notre gauche le cul-de-sac vaginal antérieur, complétant ainsi l’incision circulaire (fig.289) des attachés vaginales du col.

Cette section est faite la pointe des ciseaux dirigée vers le col, et tout près du museau de tanche, sous peine de risquer de blesser la vessie (fig. 525). L’exploration de cette dernière n’est utile pour un opérateur exercé que s’il existe un épithélioma cervical. Nous reviendrons plus loin sur le manuel opératoire approprié à ces cas.

La traction des pinces en bas, combinée à l’action de l’écarteur, entr’ouvre la plaie vaginale anté-cervicale. La vessie est souvent étroitement fixée en ce point, par suite de la double insertion vagino-vésicale d’un véritable faisceau musculeux représenté sur nos coupes (fig. 323 et 387) et dont la section au contact de l’utérus

GYNÉCOLOGIE.

donne accès dans Fespace celluleux lâche, bien connu de Jobert de Lamballe, qui sépare de la vessie la partie sus-vaginale du col.

L’écarteur est enlevé.

Le doigt, introduit dans la plaie, la pulpe tournée vers l’utérus, est guidé par sa face antérieure, plonge dans la profondeur, décolle aussi haut que possible le bas-fond vésical et les uretères, et prolonge ce décollement à droite et à gauche vers les liga¬

ments larges. Le bord inférieur de ces derniers doit être refoulé aussi haut que possible, afin de mieux libérer le col.

5® temps. — Hémisection médiane antérieure du col. Ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur. Hémisection du corps et extraction de l’utérus. — L’écarteur charge alors la vessie. Les pinces à griffes sont, s’il y a lieu, placées plus solidement sur les parties latérales du col, entièrement libéré, et nous incisons d’un coup de ciseaux sa lèvre antérieure.

Le cul-de-sac séreux vésico-utérin, qui est resté d’habitude, pendant le décollement de la vessie, appliqué à la face antérieure de l’utérus (fig. 326), est ouvert, lorsque l’utérus s’abaisse bien, du 2® ou du O® coup de ciseaux. S’il n’est pas apparent, une pince à griffes P‘ (fig. 330) est appliquée sur la lèvre gauche de la section cervicale, aussi haut que possible, et une seconde pince en face, sur la lèvre droite; ces pinces sont attirées en

bas de la main gauche et, l’écarteur enlevé, l’index droit complète le décollement, encore insuffisant, de la vessie.

L’écarteur est de nouveau mis en place, et la section médiane, prolongée, ouvre enfin le cul-de-sac péritonéal, dont l’orifice est élargi par la manœuvre décrite et figurée plus haut pour le cul-de-sac de Douglas (fig. 255). Une 3® pince est appliquée sur la lèvre droite de la section utérine, mais cette fois au niveau du corps de l’organe, visible parla boutonnière séreuse entr’ ouverte, et la pince sous-jacente est reportée symétriquement en PL

GYNÉCOLOGIE.

Après un nouveau coup de ciseaux, on applique plus haut, en P% celle des trois pinces qui est encore fixée sur la portion sus-vaginale, le col, en P‘, et le fond de l’utérus est extrait entr’ouvert à la vulve (fig. 329 et 332).

Si ce temps de l’opération est rendu difficile par l’étroitesse de

Fig. 327. — Hémisection médiane antérieure du col. Figure schématique.

la boutonnière vagino-péritonéale, qui, chez des femmes vierges ou n’ayant jamais eu d’enfant, peut présenter une rigidité spéciale, l’index est introduit au-dessous de l’écarteur jusque dans le péritoine.

La valve est immédiatement enlevée et la pulpe du doigt, franchissant le fond de l’utérus, le déprime et l’attire en avant pendant que l’autre main exerce, pour faciliter cette manœuvre, à

TECHNIQUE CIimURGlCALE SPÉCIALE.

l’aide des deux pinces fixées en haut des lëxres de l’hémisection médiane antérieure du corps de l’organe, des tractions en bas et en avant.

Fig. o28. — Section de la lèvre antérieure du col (d’après une photographie).

4® temps. — Extraction des annexes et hémostase des ligaments la^^ges.

a) Extraction des annexes. — Quand l’utérus et les annexes sont peu volumineux et libres d’adhérences, ces der-

GYNÉCOLOGIE.

nières apparaissent, à la suite du fond de l’organe, dans le cul-de-sac vaginal antérieur.

Le fond de l’utérus est tiré plus bas, en prenant soin, s’il y a lieu, d’y fixer une nouvelle pince à griffes; un écarteur est introduit en avant, au-dessous de la vessie, et les annexes gauches sont

Fig. 329. — Positions successives Pj P^ Pj des pinces destinées à l’extraction de l’utérus sur les lèvres de l’hémisection antérieure.

reconnues à l’aide de l’index gauche, saisies entre les mors d’une pince à anneaux et à crémaillère (fig. 106) et attirées au dehors. Leur pédicule s’allonge quelque peu, s’il y a lieu, et il ne reste plus qu’à pratiquer l’hémostase, puis à détacher l’utérus et les annexes de ce premier côté pour répéter à droite la même manœuvre.

b) Hémostase. — L’hémostase n’est faite qu’à la fin de l’opération, après l’extraction de l’utérus et des annexes à la vulve. Les pinces sont appliquées de haut en bas, sur les ligaments lar-

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

ges, une grande pince cannelée d’abord, puis au-dessous une pince de renfort. On pince d’habitude et on coupe le ligament large du côté gauche, puis le droit.

Fig. 330. — Apparition du cul-de-sac péritonéal antérieur CP. Position des premières pinces P^ sur les lèvres de l’hémisection antérieure du col. (Figure schématique.)

Avantages de ce procédé d' hystérectomie.

Peut-être les débutants croiront-ils devoir hésiter à suivre d’emblée ce procédé, que certains collègues ont cherché à leur présenter comme dangereux. Qu’ils se pénètrent bien de notre description et ils réussiront dès leur première opération, s’ils choisissent un cas simple et favorable. Le sang n’est pas à craindre.

Les artères vaginales, même si elles donnent quelque peu de sang, sont négligeables.

GYNÉCOLOGIE.

Un coup de ciseaux mal dirigé viendrait-il à blesser une artère du bord inférieur du ligament large, aussitôt apparaît un jet de sang rutilant du diamètre d’une épingle et qui vient fouetter

Le cul-de-sac péritonéal antérieur est ouvert. Application ' pince en sur les lèvres de l’hémisection utérine.

avec énergie l’écarteur postérieur. On saisit le vaisseau et l’on continue l’opération.

Cet accident pouvant arriver une fois peut-être sur 100 ou sur 200 hystérectomies, nous ne voyons pas pourquoi on s’encombrerait méthodiquement dans chaque cas de deux fortes pinces, placées préventivement sur l’étage inférieur des ligaments larges.

Nous pinçons ce qui vient à saigner, rien de plus. Si les tranches de la section médiane de Futérus donnent du sang d’une manière appréciable, il suffit d’appliquer aux points qui saignent une ou plusieurs des pinces à griffes destinées aux tractions.

L’utérus et les annexes extraits à la vulve, il arrive le plus souvent, si l’on a placé, au début de l’opération, une pince

Fig. 352. — Application des mêmes pinces en P5 et extraction du fond de l’utérus.

sur Tutérine blessée, que cette pince soit tombée d’elle-même, sans que le sang apparaisse de nouveau.

Traitement des pédicules ligamentaires.

Indications de la ligature et de la forcipressiire définitive.

Doit-on lier les ligaments larges ou bien est-il préférable d’y appliquer des pinces à demeure ?

GYNÉCOLOGIE.

Il faut, et personne ne nous contredira sur ce point, employer le procédé le plus sûr et le plus favorable à la guérison.

Inconvénients des ligatures. — L’inconvénient capital des ligatures, même disposées en étages, telles que les pratiquent encore certains chirurgiens, est de laisser les pédicules tuboovariens libres de remonter dans la cavité péritonéale.

Ces pédicules, seraient-ils coupés, comme nous le faisons sans exception dans la laparotomie, au thermo-cautère, peuvent avoir été infectés dans le vagin et déterminer, quelques jours après l’opération, des accidents septiques intra-pelviens.

D’autre part, si la ligature est médiocrement serrée, une hémorragie secondaire peut se produire, hémorragie d’autant plus grave qu’elle demeure intra-péritonéale et ne se manifeste au dehors par aucun signe local.

Or les pédicules tubo-ovariens sont souvent difficiles à lier solidement à l’orifice vulvaire, le tiraillement des ligaments larges s’opposant à ce que le fil soit aussi bien placé qu’on le fait habituellement dans la laparotomie.

Forcipressure. — Nous n’envisagerons même plus cet abus de la forcipressure dont nous avons fait justice, et où le nombre de pinces a été, entre les mains du promoteur^ même de la méthode, de 1771 pinces pour 87 opérations, soit une moyenne de 20 par malade, atteignant 13 fois les chiffres de 25 pinces, 14 fois de 30 à 40 pinces, et enfin 2 fois de 50 et même davantage. Les chirurgiens amis du progrès ont depuis longtemps abandonné cette pratique barbare.

Les pinces à demeure ne doivent être appliquées sur les ligaments larges, dans les cas normaux, qu’au nombre de 2 de chaque côté, soit 4 en tout, y compris les 2 pinces de sûreté, dites de renfort, qui ne sont placées que par excès de prudence.

I. Deux procédés inédits d'hyst. abd. et vag. Doyek, 2^ édit., 1893, p. 120.

Nous préférons en général, pour l’ablation vaginale de l’utérus, la forcipressure des ligaments larges à la ligature. Celte préférence est-elle justifiée? Assurément, toutes les fois que la ligature ne saurait être faite avec sécurité.

On a accusé les pinces à demeure, surtout quand on les place, comme nous le conseillons, de haut en bas, sur la totalité des ligaments larges, d’exposer à la fois aux hémorragies secondaires, et à l’infection péritonéale. Cette dernière complication serait due à l’ascension dans la cavité abdominale, après l’ablation des pinces, des pédicules ligamentaires sphacélés, ces pédicules, momentanément abaissés au moment de l’extraction de l’utérus, venant d’eux-mêmes reprendre leur situation normale dans la cavité pelvienne. De tels accidents sont dus à un emploi défectueux de nos pinces à ligaments larges : pincer un ligament large est une chose assez facile, mais on peut le pincer bien ou mal et beaucoup de chirurgiens n’abandonnent les pinces que faute de savoir s’en servir.

Une expérience de dix ans nous permet, en effet, d’affirmer que dans l’hystérectomie vaginale, la forcipressure est, pour la grande majorité des cas, préférable à la ligature.

Or, on ne peut pas nous accuser d’un parti pris en faveur de la forcipressure des ligaments larges, puisque depuis longtemps nous faisons de préférence la ligature toutes les fois que cette dernière peut être effectuée dans des conditions suffisantes de sécurité, dans les cas d’hystérectomie vaginale pour prolapsus, par exemple.

La pratique de la forcipressure et de la ligature des ligaments larges après V hystérectomie est soumise à des règles précises :

1° La ligature doit être pratiquée quand les ligaments larges sont très lâches et que les annexes peuvent être très facilement attirées au dehors. Les pédicules ligamentaires de l’utérus peuvent alors être réduits à une très faible épaisseur si l’on prend soin, au début de l’opération, de refouler très haut avec les

GYNÉCOLOGIE.

doigts le bord inférieur des ligaments larges. (Nous verrons plus loin quel usage nous faisons dans le même but de notre nouvelle pince à pression progressive.)

La ligature est alors faite en masse, comme dans l’hystérectomie vaginale pour prolapsus. Nous repassons le fil, à deux reprises, par transfixion, au travers du pédicule et nous le lions chaque

fois. Nous attachons chaque pédicule au niveau de la plaie vaginale. Le péritoine est, soit fermé par une suture en bourse, comme dans T hystérectomie pour prolapsus, en prenant soin de passer latéralement le fil dans le péritoine des pédicules ligamentaires, au-dessus de leur ligature, soit simplement tamponné, après adossement des lambeaux séreux antérieur et postérieur, que nous rapprochons à l’aide de deux longues pinces.

Le tampon vaginal est laissé en place 4 jours. Les injections sont alors commencées avec soin et sans pression.

Le péritoine s’accole en quelques jours au-dessus des liga-

tures et les moignons ligamentaires s’éliminent par le vagin.

2" Forcipressure. Quiconque pratique couramment l’hystérectornie vaginale sait que les cas simples sont, lorsqu’il existe une indication opératoire réelle, les plus rares. L’extraction des

annexes, qui doit être la règle, est souvent très difficile s’il existe des adhérences anciennes, et c’est à peine si les doigts peuvent arriver, après l’extraction de l’utérus, à saisir au-dessus des ligaments larges les trompes et les ovaires. La ligature des pédicules utérins est alors laborieuse et ne présente aucune sécurité. Nous la rejetons dans ces cas comme très inférieure à la forcipressure.

GYNÉCOLOGIE.

Nous appliquons les pinces de la manière suivante ; les annexes gauches, que nous saisissons les premières, quand celles des deux côtés sont également accessibles, sont saisies à l’aide d’une pince à anneaux et attirées au dehors. Le ligament large est isolé entre l’index et le médius gauches, introduits de haut en bas le premier en dehors, le second en dedans du ligament correspondant.

Fig. 555. — Application d’une grande pince sur le ligament large gauche (Figure schématique.)

Le col utérin, qui a été isolé latéralement, le plus haut possible, par déchirure de l’étage inférieur des ligaments larges, se trouve habituellement tout près de la fourchette.

Les doigts pénètrent jusqu’à lui, perçoivent la limite du bord inférieur du ligament large, et une grande pince est introduite à l’aide de la main droite, de haut en bas.

Si l’intestin et l’épiploon tendent à faire hernie, on refoule le tout, avant d’appliquer les premières pinces, avec une compresse, qui est poussée jusque dans le péritoine et maintenue

entre les extrémités d’une longue pince courbe, afin d’être ultérieurement enlevée sans difficulté.

Les extrémités de la pince sont poussées jusqu’au delà du bord inférieur du ligament et les anneaux rapprochés. La crémaillère s’engrène. La main gauche enlevée, on s’assure que les petites lèvres ne sont pas pincées.

Dès qu’on s’est assuré de la position satisfaisante de la pince, on en rapproche les anneaux à pleine main et on engrène la crémaillère au maximum.

Une pince de renfort est placée au-dessous, et le ligament large coupé entre l’utérus et cette dernière. Les annexes restent adhérentes à l’utérus.

La même manœuvre est répétée à droite, presque à découvert, l’utérus pendant à la vulve.

Si l’on a pris soin, dès le début de l’opération, de décoller très haut le col du bord inférieur des ligaments larges, ce qui se fait très bien avec les doigts et sans hémorragie, à la fin du second temps de l’opération, la portion des ligaments larges qui est pincée ne mesure pas plus de 5 à 6 centimètres d’étendue. Elle n’occupe donc que les 3/4 de la longueur des mors de notre grande pince.

L’extrémité de cette dernière correspond au point le moins élevé du ligament, et celui-ci se trouve tordu sur son axe de 180“ environ.

Les deux côtés pincés et sectionnés, la compresse péritonéale est retirée, et l’écarteur n“ 5 appliqué en arrière.

La toilette du péritoine est faite avec des compresses stérilisées sèches, que l’on conduit à l’aide d’une grande pince courbe.

Le repli péritonéal antérieur, puis le postérieur, sont saisis respectivement avec 2 pinces droites.

Les 4 pinces ligamentaires, tenues deux par deux à l’aide de la main gauche, sont alors rapprochées parallèlement jusqu’à venir en contact. Le repli séreux antérieur est ramené en arrière. Une

GYNECOLOGIE.

Fig. o56. — Application d’une grande pince sur le ligament gauche (d’après une photographie).

latérales gauches du vagin, puis, l’écarteur enlevé, nous maintenons le lambeau séreux antérieur abaissé en plaçant convenablement, à droite et en avant des pinces, une autre compresse, On peut en employer o quand le vagin est très large.

On s’assure alors que Turëtre n’a pas été refoulé dans le vagin par la compresse antérieure, et la malade est reportée dans sa chambre à l’aide du brancart roulant. Si elle est très lourde, on la

Fig. 557. — Position de la pince de renfort. Section du ligament large gauche.

glisse de ce dernier sur son lit en l’attirant sur une alèze, préalablement placée sur le brancart.

Nous avons décrit aussi longuement la fdrcipressure des ligaments larges parce que cette méthode d’hémostase n’est recommandable que si elle est pratiquée selon des règles précises.

GYNÉCOLOGIE.

Hémorragie survenant à la fin de l’opération.

Il est exceptionnel que la tranche vaginale postérieure donne du sang de manière à nécessiter l’application en ce point d’une ou deux pinces.

S’écoule-t-il du sang rutilant après la section des ligaments

larges, on trouve sans difficulté soit à droite, soit à gauche, la source de l’hémorragie, presque toujours due à la rupture, assez haut, de l’utéro-ovarienne ou de l’utérine. En effet, ces artères, lorsqu’elles sont altérées, peuvent se déchirer, au cours des tractions, en même temps que les tissus friables et enflammés qui les entourent. L’écarteur n° 3 est alors appliqué en arrière : une compresse, introduite dans le péritoine, refoule les intestins et le lit d’opérations est, s’ils tendent trop à sortir, basculé en arrière à 15® et 20®.

On voit, par le côté où la compresse rougit, le point d’où vient

le sang. On introduit une seconde compresse, on écarte, en les renversant en dedans par une légère rotation, les pinces ligamentaires, et l’on recherche le point suspect; la déchirure séreuse apparaît, puis un jet de sang, qui frappe avec violence la paroi opposée du vagin. Le vaisseau est pincé et le tamponnement définitif est pratiqué.

Il est si simple de saisir, lorsque les ligaments viennent d’être pincés par la méthode que nous avons décrite, une artère déchirée un peu plus haut, que nous n’avons pas hésité à diverses reprises, voyant du sang artériel venir de la profondeur au cours de l’hystérectomie vaginale pour de gros fibromes, à arracher vivement l’utérus après n’avoir pincé qu’un seul ligament.

Une compresse est introduite aussitôt dans le péritoine. L’écarrteur n“ 3 placé en arrière et l’écarteur n° 2, s’il y a lieu, en avant, nous saisissons de bas en haut, avec quelques pinces longuettes, sans nous préoccuper du sang, mais sans perdre un instant, les lèvres séreuses de la déchirure ligamentaire, jusqu’à son bord supérieur. Le point qui saigne le plus est pincé isolément, puis 1 pince à hystérectomie et 2 ou 3 pinces de renfort sont placées de manière à arrêter toute hémorragie.

Cette déchirure de tout un ligament large nous est particulièrement arrivée chez une femme vierge de près de 40 ans, qui avait eu, à la suite d’une ancienne coxalgie, la cuisse gauche ankylosée en adduction et demi-flexion. Cette femme portait un fibrome de près de 1000 grammes.

Nous décidâmes de faire l’hyslérectomie vaginale. Il fallait opérer par-dessous la cuisse gauche ankylosée, qui traversait le champ opératoire.

L’utérus presque entièrement extrait, un flot de sang apparaît à la vulve. Vile, nous attirons tout au dehors. Une pince sur le ligament gauche, qui est coupé. Le sang venait du côté droit. Le ligament large de ce côté étant presque entièrement déchiré, nous complétons l’arrachement de l’utérus. Une compresse est

GYNÉCOLOGIE.

introduite dans le péritoine, un écarteur en arrière, et la déchirure ligamentaire est reconnue, saisie progressivement, puis le ligament pincé sur toute sa hauteur.

Nous n’avons jamais vu survenir la moindre complication à la suite d’une de ces hémorragies, que nous avons observées 3 ou 4 fois.

Soins consécutifs. — La malade est reportée sur son lit et placée sur le dos, les jambes et les cuisses demi-fléchies. On applique au bout de quelques heures, si l’opération a été difficile ou s’il survient- des douleurs lombaires assez vives, 2 vessies de glace sur le bas-ventre. Si les souffrances, causées par le tiraillement des ligaments larges, persistent, on donne, en injection sous-cutanée, i/4 à 1/2 seringue d’une solution de morphine à .1/100. Cette injection sera répétée s’il y a lieu.

La vulve doit être garnie de coton.

Hémorragie post-opératoire.

S’il arrivait qu’une hémorragie se produise le 1®^ jour (nous avons observé 2 fois cet accident*), la malade est reconduite dans la salle d’opérations, endormie de nouveau, les compresses sont enlevées, les caillots péritonéaux, s’il y en a, sont extraits avec soin et une pince est placée sur le point qui saigne. On pratique alors la toilette du péritoine et le tamponnement. Cette pratique est absolument sûre et ne donne que des succès. La temporisation serait dangereuse, car un caillot profond peut demeurer inoffensif 2 ou o jours, puis se putréfier rapidement et déterminer tout à coup une septicémie mortelle.

Suites de l’ opération. — La température vaginale doit demeurer, dans les cas normaux, au-dessous de 38®. Le thermo-