III. — Examen macroscopique de l’oreille

EXAMEN DE LA FACE ANTÉRO-SUPÉRIEURE DU ROCHER. — On dépouillera lentement la surface du rocher de la dure-mère qui la recouvre, et pour cela on se servira d’une pince solide, avec laquelle la dure-mère sera accrochée de la main gauche, tandis qu'avec un bistouri on libérera doucement ses attaches osseuses, examinant à la fois la lace pyramidale de la méninge et l'os sous-jacent.

On mettra ainsi à nu la suture pétro-squameuse et le toit de la caisse et de l’antre. On recherchera tout d’abord les vestiges du sinus pétro-squameux du fœtus, qui peut parfaitement per-

EN Op

sister chez l’adulte (1). Si ce sinus existe, on le fendra au bistouri

dans toute son étendue en y recherchant, comme précédemment

pour les autres sinus du crâne, l’état des parois et la thrombose

veineuse, comme la trouva Habermann (2) dans le cas suivant :

Un homme de soixante-neuf ans présente à la suite d’une influenza une otite suppurée double, qui s'améliore à gauche, mais persiste à droite pendant un mois, jusqu’à la mort du malade.

A l’autopsie de l'oreille droite, on trouve : au milieu de la mastoïde, une plaie granuleuse du milieu de laquelle sourd un peu de pus et dans l'os, à ce niveau, un trou de la grosseur d’une plume de corbeau, avec des bords unis. Après avoir enlévé la dure-mère sur la face cranienne du rocher, on tombe sur wne grosse veine occupant la suture pétro-squameuse, qui est thrombosée sur une étendue de 1 centimètre environ. Le tegmen antri présente une perforation de la grosseur d’une lentille et la muqueuse antrale fortement gonflée se trouve immédiatement au dessous de la dure-mère, etc... (Habermann, loc. cit.)

Nous croyons devoir insister tout particulièrement sur cet examen, car, d'après Cheatle (3), la veine qui remplace d’ordinaire le sinus est en relation avec les veines de l'oreille moyenne, de même qu'avec les veines dure-mériennes des deux lobes temporaux, si bien que par ce chemin on peut voir se produire un abcès cérébral.

On recherchera également à ce niveau, sur le toit de la caisse et de l’antre, les déhiscences naturelles (Kürner (4), Bürckner (5), Bever), vestiges de la large fenêtre pétro-squameuse du fœtus. Le pus emprunta cette voie dans le cas signalé par Grüber (6),

(4) Maceven, Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord. p. 8 el cas XXI, p. 126.

(2) HaBErmANN, Archiv f. Ohrenheil., 42, 151.

(3) Cuearce, 6° Congrès international d'otologie, Londres.

(4) Kôrner, Archiv für Ohrenheil., 28, 169., Zeitschrift für Ohrenheil., 22,

(5) Bürckner, Archiv für Ohrenheil., 43, 485.

(6) GRüber, Monatschrift für Ohrenheil., 4896, p. 22.

SRE 0

et dans l’autopsie de Grünert et Zeroni (1) que nous jugeons bon de résumer.

. Un homme de quarante-sept ans meurt en quelques jours de méningite consécutive à une otite suppurée gauche après l’influenza.

L’autopsie montre des lésions de leptoméningite suppurée diffuse. - Dans l'oreille, la caisse est remplie d’un pus épais, visqueux, jaune clair. L'antre mastoïdien est considérablement développé vers le bas, si bien qu’il atteint presque le plancher du conduit auditif externe. Le sinus fortement procident montre une paroi intacte. les osselets sont intacts, le labyrinthe est normal. Sur la face supérieure du rocher, on trouve une déhiscence naturelle qui conduit dans la caisse, mettant ainsi en relation directe la cavité cranienne avec l'oreille moyenne... (Grünert et Zeroni, loc. cit.)

On se gardera bien de confondre une déhiscence naturelle avec une perforation pathologique et, au cours du décollement de la dure-mère, il faudra avancer très lentement, car il nous est arrivé à nos débuts, sur des crânes de vieillards, d'enlever avec la dure-mère des fragments osseux du tegmen tympani qui mettaient à nu les parties supérieures de la caisse, créant ainsi des lésions artificielles. On se rappellera qu’une perforation du toit de la caisse ne doit être réellement prise pour une déhiscence spontanée que si elle siège exactement au niveau de la ligne de suture pétro-squameuse et si la muqueuse de la caisse est indemne (Mouret). En cas de suppuration de la caisse cependant, la forme du trou, ses bords, pourront éclairer l'opérateur sur sa nature. Irrégulier, et à bords amincis, taillés en biseau aux dépens de la table interne dans les cas de nécrose osseuse, il est au contraire de forme arrondie ou allongée, en forme de fente, à bords nets et taillés à pic dans les cas de déhiscence.

Il est de toute évidence que l’on recherchera également au niveau du toit les lésions osseuses, la perforation, la nécrose, l’ostéite, et qu’en l’absence de toute lésion il sera toujours inté-

(1) GRünERT et ZBRONI, Archiv für Ohrenheil., 49, 150,

ressant de noter son épaisseur, sa transparence, sa fragilité. On sait que c’est le lieu de passage le plus fréquent de l'infection vers la cavité cranienne et la statistique de Bever démontre que, sur 460 cas d’abcès du cerveau, l'infection s’est faite 130 fois par le tegmen. Le pus parait, en effet, avoir autant de tendance à stagner contre la voûte de la caisse qu'au fond de la gouttière formée par le recessus hypo-tympanique. Comme la paroi inférieure de la caisse, la voûte est très rarement lisse, elle présente de petites cavités, de véritables cellules sus-atticales dont le pus se vide mal dans la caisse, et celui-ci, par son contact prolongé avec la paroi osseuse, finit par provoquer de l'ostéite. La présence de Ja tête du marteau et du corps de l’enclume dans l'attique, les divers ligaments qui suspendent les osselets à la voûte de la caisse, les divers replis muqueux que l’on rencontre dans cette région sont autant d'obstacles au facile écoulement du pus de la partie supérieure de la caisse vers l'extérieur. Toutes ces conditions favorisent l'attaque de la voûte par la suppuration.

Après avoir examiné avec soin celte région du tegmen, on continuera l'examen de la face antéro-supérieure du rocher par l'inspection de l’eminentia arcuata. C'est à un point de repère des plus importants, qu’il s'agisse de l'examen du labyrinthe ou de la fixation du rocher, en vue de l'examen microscopique, comme nous le verrons plus loin. On le déterminera donc exactement. On y recherchera plus spécialement les déhiscences, la nécrose, les fistules qui auront pu amener du côté de la fosse cérébrale moyenne des complications. Il est classique de citer à ce propos le cas suivant de Neumann (1) :

Un enfant de neuf ans, opéré de cure radicale pour une otite suppurée gauche, meurt avec les symptômes d’un abcès encéphalique.

À l’autopsie, on trouve un abcès du lobe temporal gauche avec iTruption ventriculaire. Au niveau du rocher, sur sa face cranienne, se trouve un prolongement conique fongueux, qui met l’abcès en relation directe

(1) NeumaNx, Zeitschrift für Ohrenheil., 49, 349.

22/00 avec une fistule osseuse correspondant sur la surface du rocher au rs semi-circulaire vertical superieur.

- Un stylet introduit dans la fistule montrera qu'il s’agit bien d’une fistule du canal semi-circulaire, et non point d’une fistule osseuse d'une des nombreuses vellules pétreuses si bien étudiées par Mouret (de Montpellier).

Plus loin, le regard ira ensuite vers l’hiatus de Fallope. On examinera soigneusement les petits nerfs qui y pénètrent pour y rechercher tout le long de leur gaine, ou dans leur voisinage, l’infltration purulente, comme dans le cas rapporté par Darolles (1). Au besoin, un petit coup de gouge dans la direction de leur trajet les mettra à nu sur une plus ou moins grande étendue.

On continuera cet examen de la face antéro-supérieure du rocher par l’inspection de la pointe de la pyramide (2). On mettra à nu tout d'abord le ganglion de Gasser, en notant au passage son aspect et l’état des nerfs qui en émanent (3). On se rendra compte des phénomènes congestifs qu'il peut accuser. Cette congestion serait elle-même consécutive à l’inflammation aiguë des cellules de la pointe du rocher et expliquerait les phénomènes douloureux accompagnant le début de certaines otorrhées. Le ganglion sera enlevé et la surface osseuse sousjacente sera examinée pour voir si elle est inégale, rugueuse, raboteuse, si l’os y est moins ferme, ramolli (4), si, en cas d’ostéite, la loupe n’y décèle pas une surface parsemée de nombreux trous formés par les canaux de Havers agrandis. Il sera toujours intéressant enfin, au cas de lésions du sinus caverneux, d’examiner cette région, comme le prouve l'observation bien connue de Hilgermann (5).

(4) Darozses, Archiv für Ohrenheil., 10, 258. (2) Bazpexweck, Etude anatomique et clinique sur les relations de l'oreille moyenne avec la pointe du rocher. Thèse de Paris 1908. (3) Vox Trôüzrscu, Archiv für Ohrenheil., 4, 121. Fall VI. (4) HizGermanx, Zeilschrift für RE à 0, 311.

OsTuans, Archiv für Ophtalm., Bd. 43, Heîft I. (5) Hizcermann, Zeitschrift für Ohrenheil., 40, 311.