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Si dans la fossette du ganglion de Gasser se trouve une perforation osseuse, il faudra l’élargir à la gouge, pour voir si audessous d’elle ne se trouve pas une des cellules pétreuses décrites par Mouret, cause initiale de tout le mal.

Hilgermann (1) cite l'observation d’un enfant de treize ans, mort de méningite au cours d’une otite suppurée gauche.

L’autopsie montra le pus localisé au pourtour du ganglion de Gasser et, dans la fossette du ganglion, un petit paquet de granulations molles en relation, par un canalicule très mince de la grosseur d'un cheveu, avec une assez grosse cellule pétreuse aberrante communiquant ellemême avec un groupe de cellules pneumatiques avoisinant la région de la carotide.

Après l'exploration de la face antéro-supérieure du rocher on jette un coup d’œil sur la région de la carotide (2). On décollera l'artère de ses attaches osseuses, recherchant une lésion possible sur les parois du vaisseau. On connaît le cas de Habermann (3), qui chez un phtisique trouva dans l’adventice de la carotide un tubercule. On remontera ensuite jusqu’à l’origine des petits filets artériels qui se rendent directement à la muqueuse de la caisse. On recherchera, autour de ces fins vaisseaux carotico-tympaniques, l'infiltration purulente. On la recherchera également autour du sinus carotidien (4) qui reçoit de la caisse, par la même voie que précédemment, de fines veinules. L'’observation de Meier (5) à ce sujet est typique :

Un enfant de dix ans, porteur d’une otite suppurée gauche, meurt au milieu de symptômes qui font penser à une thrombo-phlébite du sinus caverneux, accompagnée de méningite.

A l’autopsie, on trouve le sinus caverneux, à gauche, de coloration gris jaunâtre, les parois en sont tendues, élastiques et dans la lumière

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du vaisseau on découvre des caillots libres ou adhérents. Le rocher extrait, les veines du voisinage de la carotide se montrent thrombosées dans tout leur trajet osseux, la carotide elle-même baigne dans le pus. En faisant ensuite l’autopsie propre de l'oreille, on trouve, dans le canal carotidien, la paroi antérieure de la caisse qui montre des lésions osseuses, suivant les dimensions de 2 millimètres en longueur et À millimètre en hauteur, etc., et Meier conclut : « La paroi antérieure de la caisse, bien qu’il n’y ait pas là de perforation, est la cause de tout le mal, l'infection s'est propagée à la gaine de la carotide et plus spécialement au sinus carotidien. La thrombose de ce dernier s’est propagée au sinus caverneux. » ;

Au cours du décollement et de la mise à nu de la carotide, il arrivera parfois enfin que l’on trouve là une déhiscence expliquant la marche de l'infection, la carotide se trouvant à nu dans la caisse (1).

Après avoir ainsi passé en revue la face antéro-supérieure du rocher, on peut porter les investigations sur la face postérieure.

EXAMEN DE LA FACE POSTÉRIEURE DU ROCHER. — Cet examen sera des plus minutieux, car c’est là la face du rocher la plus intéressante, la plus fertile en lésions pathologiques multiples, mais sujettes parfois à une interprétation erronée.

Comme pour la face précédente, on commencera à enlever la dure-mère, tout en examinant sa face pyramidale et l'os sousjacent. On ira, par exemple, de la gouttière du sinus latéral jusqu’au trou auditif interne.

Nous avons indiqué plus haut les résultats de l'examen du sinus latéral et de la veine mastoïdienne, nous n’y reviendrons pas ici. Mais au cours du décollement de la dure-mère, une fois la gouttière osseuse bien mise à nu, il faudra la regarder attentivement, alors même que l’autopsie du vaisseau n’a pas démon-

(1) Kôrwer, Zeits. [. Ohrenheil, 22, 189.

Max, Monatschr. f. Ohrenheil., 1899, 251.

Edgar Mer, Archiv f. Ohrenheil., 38, 259.

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tré de lésions apparentes. On inspectera donc. tout d’abord la gouttière osseuse du sinus, après un coup d’œil jeté à la suture pétro-squameuse qui se prolonge là sur la face postérieure du rocher et aux vestiges du foramen pétro-squaméux qui, chez le fœtus, met la cavité cranienne en relation directe avec l’extérieur.

On notera la procidence de la gouttière, la carie, la nécrose, l'ostéite, la perforation, la déhiscence (1) de la paroi. Parois, en détachant la dure mère, on constatera la présence d'un abcès extra-dural. On recherchera les lésions osseuses surtout au niveau du genou du sinus, là où l'os présente le moins de résistance, les veines diploïques criblant sa face interne pour aller au niveau même de la gouttière sinusale (Kôrner). Souvent on ne trouvera pas de lésions osseuses, même en cas de phlébite prononcée du sinus, mais, correspondant à la paroi veineuse enflammée, on constatera une coloration livide ou d'un jaune verdâtre de los, c’est-à-dire les signes d’une inflammation osseuse septique, qui s’est propagée de la caisse ou des cellules mastoïdiennes au sinus.

En arrière du sinus, il ne faudra pas craindre de décoller fortement la dure-mère, pour bien mettre à nu la région cérébelleuse de la mastoïde. Il n’est pas rare, en effet, dans les mastoïdes très pneumatiques, de trouver en ce point de l’ostéite ou de la nécrose de la table interne de l'os, surtout dans les cas de cellules postérieures aberrantes. Nous reviendrons d’ailleurs plus en détail sur cette région quand nous traiterons de l’examen de la région mastoïdienne.

Le décollement de la dure-mère mettra ensuite à nu la zone de Whitehead, comprise entre le bord supérieur du rocher, le sinus et l’aqueduc du vestibule. C'est le prolongement dans l'intérieur de la pyramide de la zone intersinuso-faciale de Laurens. : Reprise par Mourel (2) au point de vue anatomique et anatomopathologique, cette région contient assez fréquemment dans les

(4) Game, Archiv f. Ohrenheil., 8, 98.

(2) Mourer, Congrès d’otologie de Bordeaux, 1904.

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cas de mastoïdes très pneumatiques de grandes cellules qui sont en relation directe avec les cellules péri-antrales et sous-antrales de la région mastoïdienne. On sait que l’abcès extra-dural rétropétreux serait parfois occasionné, d’après Jansen (1), par la nécrose de cette région, mais cet auteur croit que c’est là la conséquence de fistules du canal semi-circulaire postérieur et de la branche postérieure du canal semi-circulaire supérieur au cours de la labyrinthite suppurée. Nous croyons, avec Mouret, qu'il faut également incriminer la suppuration de l'appareil pétreux pneumatique lui-même, que nous signalions plus haut.

Si donc on découvre à ce niveau une perforation, une fistule, un tissu de nécrose dans lequel s'enfonce le stylet, il sera capital ici de poursuivre au stylet prudemment la fistule osseuse et de constater et de noter si elle prend la direction des canaux semi-circulaires ou si elle va vers la région antrale. L’autopsie de là mastoïde et de l'oreille interne, pratiquée dans la suite, viendra d'ailleurs confirmer plus tard ce premier examen.

Nous passons brièvement sur les déhiscences des canaux semi-Circulaires qui ont été parfois constatées.

Continuant l'examen de la face postérieure du rocher, on parvient au sac endo-lymphatique. On fera bien attention en décollant la dure-mère de ne pas déchirer le sac et de ne point créer ainsi de lésions artificielles. On sait que le sac endo-lymphatique se trouve un peu au-dessus du milieu d’une ligne allant du conduit auditif interne à la gouttière du sinus. C’est en ce point que sur beaucoup de préparations on pourra facilement reconnaitre la situation et l'étendue du sac, à une fluctuation manifeste que l'on voit se produire lorsqu'on touche la région indiquée au stylet.

Il conviendra d'examiner ici tout spécialement la dure-mère au niveau du sac. On tâchera de soulever un peu ce dernier pour y rechercher dans son voisinage ou dans la direction de son canal l’infiltration purulente. Parfois ce sac se présentera gonflé de pus, pouvant atteindre, dans certains cas d’empyème, la grosseur

(4) Jansen, Archiv f. Ohrenheil., 45, 193.

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d’un haricot (Jansen). Enfin on prolongera l'examen tout le long du conduit du canal. Cette manœuvre est difficile, elle peut n'être pratiquée qu'au moment de l'examen de l'oreille interne. Voici la technique qu’en donne Politzer :

« Après examen des parois interne et externe du sac, on reconnaîitra tout d’abord l'ouverture cranienne du canal, qui apparaît suivant une fente longue et très étroite, obliquement dirigée de haut en bas, de dehors en dedans, ct qui donne passage à un prolongement tubulaire du labyrinthe membraneux, le canal endo-lympathique, ainsi qu'à une artériole et une veinule destinées à l'oreille interne. Avec une fine gouge, on enlèvera en arrière la lamelle osseuse limitant l'orilice externe et l’on mettra à nu l’espace triangulaire de cette fente jusqu'à la parlie étroite du canalicule osseux. On marchera alors très prudemment, à l’aide d’une lime pointue ou d’un poinçon fin, caril arrive souvent que les éclats osseux cachent l’étroit canalicule et qu’on en perd la trace ». Il va de soi que si l’on a quelques doutes sur le contenu du canal et si l’on soupçonne l'infection veineuse, on prélèvera une partie du canalicule membraneux pour en faire l'examen microscopique.

On se souviendra que si, d'après Wagener (1), le microscope est seul probant pour déceler une infection de l’aqueduc du vestibule, Siebenmann (2), par contre, prétend être en droit d’affirmer que la portion de l’aqueduc située entre son ouverture interne et son ouverture externe est infiltrée par le pus lorsque les deux conditions suivantes sont remplies : 1° présence de pus dans le labyrinthe, visible à l'œil nu ; 2° présence de pus à l'orilice externe de l’aqueduc. Si bien que Siebenmann ose conclure qué le microscope ne changera rien à cette première conclusion tirée du seul examen à l'œil nu. Nous croyons cependant que le microscope sera le complément naturel de l'examen macroscopique, d'autant plus que le cas rapporté par Wagener (3) eût été faussement interprété sans l'examen histologique.

(1) Wacener, Archiv f. Ohrenheil., 68, 273.

(2) SIEBENMANN, Zeits. f. Ohrenheil., 60, 248. (3) Wacener, Archiv f. Ohrenheil., 68, 273.