PRAGUE

dra donc de rechercher à ce niveau toutes les traces d’une infection possible, nécrose, fistule, ostéite, etc.

Enfin on terminera l'examen de la face postérieure d rocher par la mise à nu complète du trou auditif interne. On examinera ses parois pour y rechercher les lésions osseuses et du côté des: nerfs qui y pénètrent, le facial en particulier, on recherchera les traces d'infection purulente (1). L'observation rapportée par Grünert et Dallmann à ce sujet est remarquable :

Un homme de éinquante-trois ans, opéré de cure radicale de l'oreille gauche, meurt après avoir présenté des signes cérébraux et une paralysie faciale.

A l’autopsie, on constate des lésions de méningite suppurée. « Au niveau de l'oreille gauche, dans le canal de F'allope, on trouve un pus épais qui a traversé lenerf facial d'un bout à l'autre. On peut suivre ce pus jusqu'au trou auditif interne où les nerfs sont infiltrés. Le labyrinthe est infecté, le sinus est-sain. » (Loc. cit.)

Si l’on peut isoler la veine auditive interne, le microscope y recherchera ultérieurement la phlébite, comme dans le cas bien connu de Jansen (2).

En arrière du trou auditif interne on pourra, dès ce moment, examiner le bulbe de la jugulaire; il suffira de faire sauter à la pince à os le pont osseux qui sépare le trou occipital du trou déchiré postérieur. Nous reviendrons d’ailleurs sur cet examen au moment de l’autopsie du plancher de la caisse.

À ce niveau, on pourra encore effectuer l'inspection de l’agueduc du limaçon. On sait que ce petit canal, qui relie le limacon à la paroï inférieure de:la pyramide, contient une veine qui vient du limaçon et qui se jette dans le bulbe de la veine jugulaire. Une lésion de la jugulaire à ce niveau paraît donc possible par

ont été bien résumés dans la thèse de Benoist-Gonnn : Etudes anatomo-eliniques sur la paroi labyrinthique de l'oreille moyenne. Thèse de Bordeaux 1907. (1) Grünerr et Dazzmann, Arch. f. Ohrenheil., 65, 118, Fall 43. SPRaTT, Archiw, f. Otol., vol. XXXVI, p. 4.

(2) Jansen, Berliner klin. Wochensch., 1891, n° 49.

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cette voie. De plus, ce canal ne-‘permet-il pas une communication des espaces péri-lymphatiques avec les espaces sous-arachnoïdiens ? Si bien que Kürner (1) ose dire : « Il parait vraisemblable que plus d'un cas de lepto-méningite, dont l’origine de la propagation au crâne n’a pas été démontrée par l’autopsie, doiven£ être attribués à cette voie de l’aqueduc du limaçon. »

L'examen macroscopique de l’aqueduc est des plus difficiles. Voici la technique conseillée par Politzer :

« Au bord qui sépare les parois postérieures et inférieures de la pyramide, près du golfe-de la jugulaire, on reconnaîitra l’orifice externe du canal, qui se traduit sur le crâne macéré par un élargissement en forme d’entonnoir. On appliquera la gouge à son niveau sur la crête inférieure de la pyramide. La mise à découvert de la partie la plus large se fait rapidement. Il est beaucoup plus difficile de poursuivre jusqu'à son entrée dans la rampe tympanique la partie supérieure du petit canal, très étroite, droite ou un peu recourbée; on doit se servir ici, de préférence, du poinçon et de fines lames pointues. D'ailleurs, l'ensemble de la technique est le même que celui que nous avons décrit pour l’aqueduc du vestibule. »

Les faces craniennes du rocher inspectées, on commencera l'examen du conduit auditif externe, du tympan et de l'oreille moyenne.

OUVERTURE DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE ET MISE A NU DE LA FACE EXTERNE DU TYMPAN. — Avant de procéder à l’ouverture du conduit auditif, on examinera ce conduit avec le spéculum et le réflecteur, afin d’éloigner au moyen d’une injection le cérumen, les masses épidermiques ou la sécrétion purulente qui s’y trouvent.

Ce premier examen, d’ailleurs, pourra être fait avant l’extraction de l’organe auditif, alors que la trompe d’Eustache encore en place permet, par son insufflation ou son cathétérisme, d'apprécier avec l’otoscope les bruits qui s’y produisent.

(4) Kôrwer, Die otitischen Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäute und der Blutleiter, 1908, p. 12.

Nous conseillons également de faire, avant toutes choses, l'expérience de Politzer suivante, si l'on a quelques raisons de soupéonner une ankylose de l’étrier dans la fenêtre ovale. On ouvre au moyen du ciseau ou de la lime, le canal osseux demi circulaire supérieur au niveau de l’'éminence arquée. On le remplit d’une goutte de liquide, de manière que celui-ci fasse saillie au-dessus du niveau du canal. Ensuite, si l'on raréfie et que l’on condense alternativement l’air dans le conduit auditif externe ou si l’on exerce une pression modérée avec le stylet sur la courte apophyse du marteau, ou le corps de ce dernier, on remarque, si les deux premiers osselets ne sont pas eux-mêmes ankylosés et si, d'autre part, l’étrier est mobile dans la fenêtre ronde, un mouvement évident du reflet lumineux projeté sur la goutte de liquide, tandis que dans l’ankylose de l’étrier il demeure immobile.

Si l’on soupçonne également une ankylose du marteau ou de l’enclume, l'ouverture de l'oreille moyenne doit précéder la mise à nu de la face externe du tympan. Nous décrirons plus tard en détail l'ouverture de l'oreille moyenne au niveau du tegmen. La caisse mise à nu, en raréfiant et en condensant alternativement l'air dans le conduit auditif externe, on voit se produire à l'œil nu, mieux cependant à la loupe, un déplacement des surfaces articulaires, ou bien on constate une immobilité des deux osselets, suivant qu'il n’y a pas ou qu'il y a uné ankylose de leur articulation. On se rappellera que Politzer, sur deux préparations de sourds-muets, trouva un certain degré de mobilité du marteau, l’enclume étant seule ankylosée et l'articulation des deux osselets étant encore mobile.

La méthode d'ouverture du conduit auditif externe est la suivante : après l'enlèvement du restant du conduit cartilagineux, on commence à attaquer avec une pince à os la paroi antérieure du conduit, ce qui se fait sans difficulté, vu la minceur ordipaire de cette paroi. Plus on approche du tympan, plus il faut prendre de précautions dans le maniement de la pince pour ne pas détériorer la membrane et ne pas faire sauter l’anneau tympanique. Il s'ensuit que, dans les environs du tympan, il ne

faut enlever les lamelles osseuses de la paroi antérieure du conduit que par très petits morceaux et avec une pince minuscule, de façon à ne point déchirer la membrane. Parfois, sur les parois supérieures et inférieures du conduit, il reste des saillies qui empêchent la vue:du tympan; on les enlèvera couche par couche avec une fine gouge et le marteau.

Les parois du conduit seront alors examinées, car ses lésions ne sont pas rares. Souvent, en effet, à la suite de vieilles otorrhées chroniques ou de cholestéatomes, on trouve des points de nécrose osseuse, des trajets fistuleux recouverts de granulalions qui conduisent soit vers les cellules mastoïdiennes, soit vers l’antre ou tout autre point dans le voisinage du conduit. On lrouvera d'ordinaire ces lésions au niveau de la paroi postéro-supérieure du conduit.

On passera ensuite à l'examen de la sur/ace externe du tympan après l'avoir débarrassé par une injection prudente des masses épidermiques ou des sécrétions qui s’y trouvent. Nous serons bref ici, car, outre que cet examen aura pu être fait du vivant du malade, l’otologiste saura retrouver ici avec plus de facilité peut-être toutes les lésions qu’il rencontre dans le courant de sa pratique journalière. [Il retrouvera les adhérences, les épaississements calcaires de lPotite sèche chronique ; la rougeur sur le mur et le long du manche du marteau, l'aspect radié des vaisseaux de la myringite aiguë; la rétraction du marteau, la ligne de niveau de lotite catarrhale ; l’hypérémie, les phlyctènes, les ecchymoses, la perforation typique de: l’otite moyenne aiguë. Enfin, dans l’otite suppurée chronique, il pourra retrouver où examiner attentivement les cholestéatomes, les excroissances polypeuses, le siège, l'étendue, la forme, le nombre des perforations. Il examinera plus spécialement les perforations marginales et déjà parfois avec un stylet il pourra trouver à leur niveau une portion osseuse dénudée ou nécrosée. Souvent, une large perforation permettra d’apercevoir les changements pathologiques survenus au niveau des parois internes, inférieures et postérieures de la cavité tympanique. Existe-t-il une perforation de Shrapnell, on pourra, avec un fin stylet

introduit dans l'ouverture fistuleuse, venir buter sur la tête du marteau le plus souvent carié. Lorsqu'il y a de grandes ouvertures dans la fente de Rivinus, qui surviennent à la suite de la fonte de la marge tympanique, au-dessus de la membrane de Shrapnell, on réussit à trouver intacte ou cariée l'articulation entre l’enclume et le marteau et, par une application délicate du stylet, à se faire une idée de l’état des parois de l'espace supérieur de la caisse, et parfois aussi de l’antre mastoïdien.

OUVERTURE ET EXAMEN DE LA CAISSE DU TYMPAN. — Après la mise à nu de la face externe du tympan, on procède à l'ouverture de la caisse. Cette ouverture pourrait être faite, comme l'indique Politzer, au niveau du tegmen avec la gouge et le marteau; mais nous croyons que cette méthode, dans des mains peu exercées, peut amener du côté des osselets de l’ouïe placés immédiatement sous le toit une certaine dislocation. Nous préférons de beaucoup la méthode qui consiste à enlever le tegmen en partant de la trompe osseuse.

Avec une pince à os, on dégage, au niveau de son toit, la trompe osseuse dont on examine soigneusement les parois et on poursuit sa mise à nu jusque dans la caisse. On aperçoit bientôt les osselets qu'il est très simple de ménager, tandis qu'avec la pince à os on continue à enlever dans son entier le tegmen. On met ainsi à nu la caisse dans sa totalité en découvrant largement l’aditus jusqu’à la cavité antrale. Au cours de cette opération, on reconnait dans la région de la trompe le muscle tenseur du tympan, que l'on retire de son canalicule osseux après examen.

La caisse ainsi mise à nu, on examinera son contenu. On Yÿ recherchera la sérosité, le pus, le mucus ou les masses épidermiques accumulées et, ceux-ci enlevés avec un pinceau ou une injection, on pourra apprécier les changements que montrent le revêtement de la cavité tympanique et de la muqueuse qui recouvre les osselets. On recherchera ici encore les granulations, les excroissances polypeuses, les brides de tissu conjonctif organisé enveloppant les osselets, les adhérences partielles ou