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complètes entre les parois de la caisse et la membrane du tympan.

Avant de continuer l'examen de la caisse par l'inspection de ses parois, nous conseillons l'examen de la région mastoiïdienne, car cette région qui gène le regard vers les faces de la cavité tympanique pourra être enlevée après avoir été examinée.

EXAMEN DE LA RÉGION MASTOÏDIENNE. — Cet examen est des plus faciles, l'ouverture des cellules mastoïdiennes se fera comme au cours d'une trépanation de l’apophyse, mais cet examen sera complet. Toutes les cellules devront être mises à nu, depuis la fosse cérébelleuse en arrière jusqu’à la paroi postérieure du conduit en avant, el si les cellules pénètrent dans l’intérieur du rocher, on les y poursuivra.

Avant d'attaquer la région mastoïdienne à la gouge, il sera bon, dans les cas d'abcès propagé sous la peau, et chez l'enfant en particulier, de rechercher le siège exact de la fistule osseuse, et de voir s’il y a eu là véritablement nécrose, ou si le pus ne s’est point propagé à travers la suture mastoïdo-squameuse . déhiscente en un point.

De même, au cours de l'évidement de l'apophyse, il sera intéressant de noter l’ostéite éburnante ou sclérosante que l’on trouve entre la face externe de l'os et le foyer purulent, d'une part, et l'absence de cette ostéite entre ce dernier et le cerveau ayant pu faciliter de ce fait une complication cranienne (1). |

Quoi qu'il en soit, la gouge ira très loin en arrière vers la fosse du cervelet, chercher là une des cellules postérieures aberrantes, bien étudiées par Toubert(2), quiaurait pu causer, comme

(1) Broca et Maugrac, Traité de chirurgie cérébrale. Paris, 1896, p. 268. Kônxer, Die eiterigen Erkrankungen des Schläfenbein. Wiesbaden, 1899, S. 74.

Lewcxe, Archiv f. Ohrenheil., 35, 117. Berlin. klin. Wochenschr., 1893, Nr 37 et 38.

Hauce, Archiv f. Ohrenheil., Bd 37.

(2) Tousgrr, Diagnostic des cellulites mastoïdiennes postérieures. Société

franc. d’otol., de laryngol. et de rhinol., 1902. {

Tee dans le cas suivant de Moure et Lafarelle (1), une complication endo-cranienne.

Un homme de quarante-six ans est trépané pour une otite moyenne gauche avec mastoïdite. Le malade paraît guéri au bout d’un mois et va quitter l'hôpital lorsque, brusquement, apparaissent des signes de méningo-encéphalite diffuse et le malade meurt en cinq jours.

A l’autopsie, on trouve une méningite aiguë généralisée.

«Le temporal gauche ayant été détaché en presque totalité par deux traits de scie, on constata que le trait longeant le bord postérieur du rocher avait ouvert une cavité purulente, creusée dans la portion mastoïdienne de l'os, très près de sa limite postérieure. Cette cavité siège exactement au-dessus d’un plan horizontal passant par le pôle supérieur de l’orifice du conduit auditif externe et à 4 centimètre en arrière d’un plan vertical passant par le sommet de la mastoïde. Elle se trouve donc au-dessus et en arrière de l’évidement opératoire, avec lequel, fait remarquable, elle ne communique en aucune façon, mais s’en trouve séparée par un mur de tissu compact, éburné et sain, d’une épaisseur de 1/2 centimètre. En revanche; en dedans, il n’y a pas de barrière osseuse et c’est Le sinus latéral, doublé d’une sorte de membrane pyogénique, qui forme la paroi interne de cette cavité; malgré ce contact dangereux, il est absolument sain.

Nous nous trouvons donc en présence d’une anomalie et le foyer purulent s’est développé dans une cellule mastoïdienne aberrante diploïque plutôt que pneumatique, dont la mince paroi interne osseuse a été usée par le processus inflammatoire ou, peut-être, faisait primitivement défaut... »

Nous avons vu plus haut que le pus parti de la mastoïde peut se frayer un passage vers le crâne par la voie pétreuse postérieure. La région antrale et la région sous-antrale font corps avec la région pétreuse qui contient les canaux semi-circulaires externe el postérieur ; leurs cavités pneumatiques communiquent avec les cellules pétreuses postérieures rétro-labyrinthiques et

(1) Moure et LAFARELLE, Revue hebd, de laryngol., d'otol. et de rhinol., 26 janv er 1901.

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péri-canaliculaires, la suppuration des unes passe facilement aux autres el la nécrose de la zone inter-sinuso-auditive du rocher peut être parfois considérée comme le résultat d’une infection profonde de la région pétro-mastoïdienne. Il conviendra donc de rechercher tout particulièrement si de pareilles lésions existent. À ce sujet, nous jugcons bon de citer l'observation suivante de Claoué (1):

Un garçon de quinze ans est opéré de mastoïdite et présente, quelques jours après, les signes d’une thrombo-phlébite du sinus latéral ; on fait aussitôt la cure radicale, le sinus est sain, mais en faisant la toilette finale, on aperçut au fond de l’antre, au-dessus du canal semi-circulaire externe, un point qui parut suspect : la curette défonça très facilement quelques trabécules osseux et pénétra dans une loge assez profonde d’où elle ramena du pus et des fongosités ; l'ouverture de cette cavité fut élargie au maximum.

» IL s'agissait évidemment d’une cellulite pétreuse rétro-labyrinthique, une de ces cellules sur l’existence desquelles Mouret (de Montpellier) a attiré l'attention par ses récentes recherches anatomiques. »

En dedans, tout contre la paroi du conduit auditif, on mettra à nu le /acial jusqu'au niveau de son genou, où l’on pourra trouver des lésions d'infiltration purulente. La planche n° IT que - nous présentons à la fin de notre ouvrage est très intéressante à ce sujet.

Enfin, dans les cas de labyrinthite, on fera un examen soisneux de la paroi postérieure de l’aditus, pour rechercher sil ne s’y trouve pas un point d’ostéite ou de nécrose, une déhiscence, en relation avec le canal demi circulaire externe (2).

Mise À NU ET EXAMEN DES PAROIS DE LA CAISSE. — Ceci fait, par la brèche créée au niveau du tegmen, on coupera avec un pelit bistouri étroit le tendon du tenseur qui traverse la caisse en

(1) Czaoué, Septico-pyohémie otique par cellulite pétreuse sans thrombophlébite du sinus latéral. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 1906. (2) Jansex, Archiv f. Ohrenheil., 45,193.

passant devant le marteau et on sectionnera avec prudence les liens d'attache entre l’enclume et l’étrier. Il suffira alors, avec la scie, de dégager en arrière la région mastoïdienne, de réséquer le restant du conduit auditif externe avec la pince à os, d'enlever le tympan, l’enclume et le marteau, pour avoir sous les yeux la paroi interne de la caisse.

Après un examen sommaire des osselets extraits, on dirigera d’abord son attention sur l’état de la muqueuse du promontoire et des parties voisines. Avec un pinceau ou une injection, on la débarrassera de l’exsudat ou des dépôts épithéliaux que l'on trouve logés dans les cnfoncements de la paroi interne et cette paroi soigneusement neltoyée permettra maintenant d'apprécier son degré d'hypertrophie ou de tuméfaction. |

Avec la loupe, on pourra inspecter sa surface, lisse ou recouverte d’excroissances papillaires, et y apprécier des épaississements partiels, des infiltrations circonscrites, des pertes de substance, des ulcérations, des rugosités ou des points de nécrose. Le stylet sera là un auxiliaire précieux.

Dans les affections non suppuratives de l'oreille moyenne et après les suppurations de la caisse, où la muqueuse du promontoire se montre tantôt d’un jaune pâle, atrophiée, tantôt d'un gris tendineux, épaissie, on examinera avec une aiguille pointue à préparations si ce revêtement, comme à l’état normal, est un peu mobile sur l'os ou s’il s’est intimement uni à lui.

L'examen des niches des deux fenêtres du labyrinthe est d'une grande importance pour interpréter les troubles de l’ouïe dans les modifications pathologiques de la parot-interne de la caisse.

Du côté de la /enétre ovale, on examinera en place la platine de l’étrier. Celle-ci pourra apparaitre dans la totalité avec les points d’attache de ses deux branches ; d’autres fois, on trouvera, unissant ces dernières aux parois de la fenêtre, de minces filaments en quantité variable ; il faudra se garder de les confondre avec des lésions pathologiques, ces filaments existent souvent à l'état normal. Par contre, à la suite de vieilles suppurations de l'oreille moyenne, on pourra voir une prolifération tellement