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de 1 cm., ainsi la grande courbure est rétrécie et légèrement plicaturée par le seul fait du surjet d’enfouissement. Il est évident que ces points seront placés entre les vaisseaux qui montent vers la face antérieure de l’estomac.

Vers l’antre, les points sont un peu rapprochés et deviennent parallèles, de façon à respecter autant que possible le calibre de cette partie de l’estomac.

Au cours de cet enfouissement, on est surpris par le peu de longueur de la bandelette qui semble courte, par rapport à la grande longueur de la grande courbure de cet estomac ptosé. C’est alors que pour relever l’estomac et faire disparaître le bas-fond gastrique, intervient La manœuvre de coulissage. On fait glisser l’estomac sur la bandelette vers la gauche, vers l’origine de la suspension « comme un rideau sur une tringle », tous les trois points par exemple. La bandelette redevient assez longue.

I] faut remonter le bas fond le plus possible, il ne faut pas craindre de pécher par excès.

Arrivé à 3 ou 4 em. du pylore, qui doit toujours rester parfaitement libre et garder toute sa mobilité, on se rend compte si l’estomac est assez remonté, et si c’est nécessaire, on fait un dernier coulissage.

Le surjet est alors arrêté, et on fixe la bandelette à la paroi gastrique, au point où elle sort de son canal.

Cette fixation qui assure la fixité du coulissage, se fait par trois points en pont, étagés verticalement, de manière à ne pas rétrécir le calibre ni gêner le fonctionnement du pylore. Bien fixée, la bandelette

FIG. 19. — Fermeture de la paroi.

1° Fermeture de la laparotomie médiane;

2° de l'incision latérale, en ne suturant pas l’aponévrose, mais avec un petit drainage déclive.

Tres

n'a Jamais été une cause de sténose pylorique. On passe toujours facilement le doigt derrière le pylore qui à toute la place voulue.

5° Fixation de la bandelette au ligament rond du foie.

La direction prise par la bandelette la conduit pour ainsi dire au devant du ligament rond, et il ne reste plus qu’à la fixer solidement à celui-ci par deux ou trois points solides, à 1 centimètre environ de l’émergence hépatique. « On peut l’utiliser sans crainte comme second point d’attache de la suspension, car il est toujours à ce niveau suffisamment résistant. »

On n’a jamais observé de lâchage de la suspension à ce niveau.

Lorsque le foie est descendu, M. LAMBRET complète volontiers par un « froncement du ligament triangulaire », c’est un détail.

6° Fermeture de la paroi abdominale.

Elle est simple.

On fermera d’abord l’incision de laparotomie médiane, soit par un aller et retour au catgut sur le péritoine et sur l’aponévrose, soit par un surjet au catgut sur le péritoine et des points au fil de lin prenant la peau, l’aponévrose et le muscle.

Agrafes sur la peau ou fil de soie qui, peu serrés, affrontent très bien et laissent le minimum de cica-

trice.

pot —

(M. LamBrer ferme avec des fils de soie perdus, crins et agrafes.)

On ferme en dernier l’incision latérale. L’hémostase est habituellement complète à ce moment, on est cependant quelquefois obligé de poser deux ou trois ligatures au plus sur des perforantes.

Dans nos observations, nous avons souvent tenté de suturer les bords de la brèche aponévrotique, c’est souvent difficile, d’autre part, cette deuxième suture aponévrotique tire sur la suture médiane et occasionne un froncement disgracieux.

Le mieux est de ne pas s’en occuper, il n’y à aucun inconvénient à ne pas la fermer et à laisser le muscle non recouvert d’aponévrose (nous reviendrons sur ce point).

Enfin, on place toujours un petit draînage au bas de cette incision (faisceau de crins laissé 24 heures).

Fermeture de la peau comme précédemment et pansement légèrement compressif à la manière de Scultet, avec leucoplaste.

Au cours de cet exposé, nous avons surtout insisté sur les détails de technique, et celle-ci peut paraître compliquée.

Or, il n’en est rien. Elle est extrêmement facile et même rapide. Nous avons vu un de nos maîtres la pratiquer en moins d’une demi-heure. Aussi n’en résulte-t-il aucun choc opératoire.

Go

La grande qualité de cette opération, celle sur laquelle on ne saurait trop insister, c’est sa bénignité.

Si PERTHES, dans une opération similaire, accuse une mortalité de 4 %, il a paru à M. Paucxer, à M. Lamgrer et à nous-mêmes, que cette mortalité était bien trop élevée. (M. Paucxer ajoute que c’est là celle des gastrectomies !)

La mortalité doit être considérée comme nulle dans les cas où l’on fait la simple gastropexie, sans opération associée. La grande bénignité de l’intervention est done tout à fait remarquable si l’on songe qu’il s’agit souvent de sujets de moindre résistance. Et tout nous porte à croire que cette bénignité une fois reconnue, le nombre des gastropexies pratiquées sera plus grand.

INCIDENTS I. Au cours de l’intervention

Rupture de la bandelette. — Un geste malencontreux ou trop pressé, une bandelette trop étroite, certaines aponévroses friables, peuvent être la cause d’une rupture de la bandelette. Cet accident est toujours réparable. M. LamBreT nous en à signalé deux cas, et personnellement nous en avons vu un dont nous ne pouvons apprécier les conséquences, car trop

récent.

ol

Ceci n’arrivera pas si on prend les précautions que nous avons indiquées.

Blessure de la plèvre. — PERTHES en a signalé un cas que M. LamBrer attribue à une anomalie anatomique.

Cette blessure est d’ailleurs sans gravité au cours d’une intervention essentiellement aseptique. Elle n’est pas plus grave que la blessure de la plèvre au cours d’une néphropexie par exemple.

Nous avons vu qu’elle était sûrement évitée en passant la bandelette dans le 7° espace.

Echappée de la bandelette lors du coulissage. — Si pour une raison quelconque la pince, tenant l’extrémité de la bandelette lâche, il peut être très difficile de rattraper celle-ci au travers du tunnel gastrique, et on peut être amené à refaire son travail.