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Il. — INCISION DES PLANS SUPERFICIELS (Fig. 2).

Elle va tendre à libérer la face postérieure de la glande sans chercher à libérer sa face superficielle (1) qui restera attenante à la peau jusqu'au clivage complet de la glande.

Elle se fait de haut en bas et permet de libérer en haut la zone auditive pré-tragienne, en bas la zone sternomastoïdienne, entre lesquelles se tend le trousseau fibreux qui masque le facial.

a) Reprenant l'angle supérieur de l'incision (branche suszygomatique el tiers supérieur de la branche pré-auriculaire) le bistouri incise à fond le tissu cellulaire souscutané jusqu'à l’aponévrose du temporal et l'apophyse zZygomatique.

Les vaisseaux temporaux superficiels (accompagnés du rameau temporal du nerfauriculo-temporal) sont sectionnés près de l'oreille, on en pratique l'hémostase.

On récline en avant l'angle supérieur de Pincision qu'on libère en rasant l’aponévrose temporale.

b) Puis, abordant le tiers moyen de l'incision pré-auriculaire (région pré-tragienne) le bistouri, après avoir sectionné quelques tractus fibreux, cherche le contact du

1. Une telle libération serait dangereuse car la branche inférieure du facial devient parfois rapidement superficielle ; elle serait nuisible, gênant la traction sur la glande par l'intermédiaire de la peau et diminuant ainsi le jour opératoire.

J. Neveu

cartilage du conduit auditif externe dont la surface blanc nacré est alors libérée aux ciseaux mousses.

Ne quittant pas le plan du cartilage, qu'il faut éviter d'entamer, la pointe des ciseaux fermés, dirigée en profondeur (un peu en avant, très nettement vers le bas) pénètre dans une zone décollable toujours très nette, zone auditive de J.-L. Faure profonde de plusieurs centimètres, et cela, sans aucune crainte, jusqu'au contact osseux du tympanal (fig. 5).

c) Pour libérer le tiers inférieur de l'incision pré-auriculaire en même temps que la région sous-lobulaire une pince à disséquer saisit la racine d'insertion du lobule, la récline en haut et en arrière au fur et à mesure que la pointe du bistouri, horizontale, sectionne de petits. tractus fibreux ; cette libération se fait sans quitter le tissu cellulaire sous-cutané pour éviter, el de perforer la peau, et d'entamer la parotide dont apparaissent à ce niveaa quelques glandules.

Les vaisseaux auriculaires postérieurs sont liés.

On arrive ainsi en arrière à la face externe de la mastoïde.

d) Sur toute l'étendue de l'incision cervicale, le bistouri incise à fond jusqu'à ce qu'apparaissent nettement les fibres musculaires du sterno-cléido-mastoïdien dont on a ainsi ouvert la gaine de bout en bout.

Habituellement, près de l'angle inférieur de la plaie on doit faire l'hémostase de la veine jugulaire externe.

Le bistouri suivant parallèlement les fibres du muscle l'isole de sa gaine, libérant sa face superficielle, puis son bord antérieur et un peu de sa face profonde, libération soigneuse depuis lapophyse mastoïde jusqu'à l'angle inférieur de l'incision. On a libéré la zone sternomastoidienne.

e) On complète cette libération en dégageant de bas en

Rires

haut le bord antérieur de l’'apophyse : mastoïde pour rejoindre la zone décollée auditive.

À ce moment on ne risque nullement de blesser le facial si l'on a soin de rester au contact du cartilage du conduit auditif et au contact du bord antérieur de la mastoïde (voir fig. 5) car l'émergence du nerf est très profonde, plus profonde que la pointe du cartilage, plus profonde que la mastoïde.

À ce moment d'ailleurs, il ne faut pas chercher à voir le facial.

III. — RECHERCHE ET LIBÉRATION DU MUSCLE DIGASTRIQUE (fig. 3).

Ce temps capital, si l’on veut l'intervention facile, doit ètre exécuté, nous le répétons, avant de se préoccuper de la recherche du tronc du facial.

L'incision cervicale a fait apparaitre, en avant du sternocléido-mastoïdien libéré, une zone cellulo aponévrotique « zone sous-maxillaire », aisément décollable (fig. 2), exsangue, que la pointe des ciseaux ou le doigt élargit sans difficulté sous la parotide, et sous l'angle de la mâchoire ; les tissus se laissent refouler très loin, jusque vers la région sus-hyoïdienne.

Un écarteur les maintient réclinés.

Pour trouver le digastrique avec facilité il faut le chercher très haut, immédiatement au-dessous et en avant de la pointe de la mastoïde. Cette recherche est facilitée par la palpation de lapophyse transverse de l’atlas qui le soulève (fig. 2).

On sentira aisément cette apophyse en introduisant le doigt entre la branche montante, doublée de la parotide, et la pointe de la mastoïde.

Sur la saillie de l’apophyse transverse de l’atlas, une courte incision verlicale aponévrotique laisse apparaitre les fibres horizontales du ventre postérieur du digastrique.

Sur le plat des ciseaux introduits dans la brèche aponévrotique ainsi créé, on incise longitudinalement la

sterno- digastrique

Libération du digastrique.

La flèche parallèle au sillon masto-cartilagineux à { % au-dessous de lui indique exactement l'émergence du facial en profondeur.

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gaine du muscle parallèlement à sa direction, jusqu’à voir nettement en bas son tendon intermédiaire (1).

En évitant de le dilacérer, on libère prudemment son bord supérieur le plus bas possible jusqu’au tendon intermédiaire, le plus haut possible jusque dans sa partie sous-mastoïdienne, puis un peu de sa face profonde, restant bien à son contact (2).

À la partie haute du bord supérieur du muscle on doit découvrir un petit filet nerveux qui l'aborde verticalement, c'est le nerf du ventre postérieur du digastrique (g. 4). Il sera plus lard un repère dans la découverte du tronc du facial qui lui a donné naissance.

On a ainsi libéré une partie de la face profonde du pôle inférieur de la parotide (3) dont on va terminer la libération au cours de la ligature de la carotide externe.

1. Incision qu’on peut faire sans hésiter : elle ne risque en effet de blesser ni l’artère faciale, profonde par rapport au digastrique, ni la veine faciale, réclinée avec la glande sous-maxillaire et les plans superficiels.

2. Se rappelant de la proximité du paquet jugulo-carotidien qu’on ne voit d’ailleurs jamais car il reste masqué par un feuillet fibreux.

3. L’incision de la gaine du sterno-cléido-mastoïdien a sectionné le point d'attache postérieur de la bandelette sterno-maxillaire.