VI. — DISSECTION DES BRANCHES DU FACIAL (Fig. 5 et

Elle se fail dans un plan qui va permettre de séparer la glande en deux portions, superficielle et profonde, plan qui d'ailleurs existe anatomiquement et n'est pas aussi théorique que certains ont voulu le dire (1).

Elle sera conduite comme pour une «préparation anatomique ». C’est dire que chaque chirurgien retrouvant ses gestes de dissection pourra la pratiquer € à sa manière ».

On suit d'arrière en avant (2) chaque branche puis chaque rameau nerveux, libérant d’abord les espaces celluleux dans lesquels il chemine puis les rameaux nerveux eux-mêmes tant sur leur face superficielle que sur leur face profonde (3) pour sectionner enfin les ponts glandulaires qui les séparent.

Au cours de ces manœuvres, qu’on répète aussi souvent qu'il le faut et toujours sans la moindre précipita-

1. Lefacial et ses branches terminales forment un plan nerveux discontinu à claire-voie, mais très étendu et occupe dans l’épaisseur de la parotide un plan celluleux qui divise la glande en deux lobes principaux, l’un superficiel, l’autre profond (ROUVIÈRE). Ces deux lobes se continuent l’un avec l’autre, soit au-dessus du nerf facial qui est ainsi placé entre eux « comme un signet dans un livre dont la reliure serait tournée en haut » (GRÉGOIRE), soit par un pont de substance glandulaire qui occupe l’angle de séparation entre les branches temporo-faciale et cervico-faciale (WORTHER).

En réalité, suivant les sujets, le plan de clivage est plus ou moins net et les ponts glandulaires sont plus ou moins importants ; quoi qu’il en soit, les zones celluleuses existent toujours.

2. Toujours dans le même sens pour éviter de dissocier les fibres au niveau d’une bifurcation.

3. Un dissecteur fin type « Leriche » facilite cette dissection.

ae | 4 Fran/i aponév. temporale

nt Fameaux {em poraux

Le

Ram. frentoux ”

Ram. pelpebraux

Dissection des branches du facial.

Le facial se bifurque toujours plus tard que ne le représente la figure.

Le rameau buccal supérieur naît souvent tout près de la division du nerf facial. C’est un filet souvent très mince, le plus fragile, le plus difficile à disséquer.

J. Neveu 4

TRSCREE

tion, il est nécessaire pour bien libérer le filet nerveux que celui-ci soit légèrement, mais suffisamment tendu. A cet effet, il nous semble pratique de le soulever par un fil que tendra le seul poids d'une petite pince ou par un crochet.

La dissection avancera plus ou moins vite selon que le nerf chemine dans un plan celluleux ou au contraire en plein tissu glandulaire.

I ne faut pas se laisser entrainer par impatience à sectionner tel petit filet qui semble insignifiante, car nous. ne savons jamais quel est son rôle moteur.

On poursuit la dissection des filets nerveux jusqu'à leur

sortie de la glande, c'est-à-dire jusqu'au tissu cellulo-

g graisseux en même temps qu'apparaissent les fibres du masséter.

On est parfois gèné au cours de la dissection de la branche temporo-faciale, par un filet qui pénètre en profondeur dans la glande et dont la traction est douloureuse, nous en avons déjà parlé, c’est la branche anastomotique avec l'auriculo-temporal; dès qu'elle est reconnue, il faut la sectionner.

Si nous n'avons pas parlé du réseau veineux, c'est qu'en règle, le plan nerveux lui est superficiel et souvent, la dissection du facial se fait en avant d'une grosse veine (veine communicante intra-parotidienne).

Cependant, il existe parfois un réseau veinoux dont les branches sont intriquées avec des filets du facial et imposent de multiples ligatures ; mais jamais lhémorragie ne rend la dissection impossible ou trop diflicile, et, sans qu'il soit nécessaire d'adopter la possition demiassise, quelques ligatures suffisent à assécher le champ opératoire.

Lorsqu'on a suivi tous les filets du facial jusqu'à leur sortie de la glande celle-ci s’est trouvée clivée en deux portions, l'une superficielle, l'autre profonde.

VIL — EXÉRÈSE DE LA GLANDE (Fig. 6 et7)

La partie superficielle de la glande est aisément détachée de la peau par quelques coups de ciseaux passant dans le plan de la graisse sous-cutanée (1).

L'exérèse de la partie profonde sous-jacente au facial est plus délicate.

Elle se fait de bas en haut, suivant le précepte classique (2).

Libération des 2/5 inférieurs de la glande.

On dégage facilement, d'avant en arrière, le bord antérieur puis la face profonde de la glande en suivant les fibres du masséter et le bord postérieur de la branche montante (zones décollables).

Après avoir sectionné la bandelette maxillaire près de l'angle de la mâchoire, le pôle inférieur déjà en grande parlie dégagé au cours de la ligature de la carotide externe se trouve entièrement libéré.

On vérifie à ce moment que la libération de la face profonde est complète en suivant la face externe de la base de lapophyse styloïde.

1. Rester au contact de la glande pour laisser à la peau tout son panicule adipeux.

2. A ce sujet nous conseillons de consulter l’importante publication de J.-L FAURE Sur l’extirpation de la parotide ( Gazette des H6pitaux. 23 mars 1895). Les notions anatomiques et les principes de technique qu’elle expose restent à la base de toute parotidectomie classique.

se

v* du pédicule * extra -co dylien