CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME

riger les attitudes vicieuses de la coxalgie, surtout dans les cas — qui sont les plus fréquents — où l'on est mal secondé par les parents.

jer rjas Coxalgie avec abduction (allongement) datant de quelques semaines ou de quelques mois, plus ou moins douloureuse (fig. 57).

Préliminaires. — Le malade est transporté sur une table ordinaire, bien solide, et puis endormi. Si la coxalgie est très doulou-

Fig. 57. — Coxalgie droite avec abduction extrême.

reuse, le malade sera préalablement endormi dans son lit, puis porté sur la table.

Correction :

1" temps : Mise en place du bassin et du tronc (fig. 58). — Mettez le tronc et le bassin bien à plat et bien en place sur la table. C'est chose facile : il suffit de prendre la jambe malade par le pied et le denou et de la porter dans le sens de la déviation, c'est-à-dire gavantage en abduction et en flexion, jusqu'à ce qu'on ait ainsi supprimé totalement l'ensellure lombaire et ramené l'épine iliaque du côté malade au môme niveau que l'épine du côté sain, c'està-dire toutes deux sur la môme ligne perpendiculaire à l'axe du corps .

Calot. — Traitomont do la coxalgie 6

Par là, vous failes apparaître clans son intégralité la Ûexion et l'abduction delà jambe, masquées en partie jusqu'alors par l'cnsellurc lombaire et l'abaissement de l'épine iliaque, c'est-à-dire par la torsion du bassin et du tronc.

Vous avez maintenant sous les yeux, en son entier, nettement apparente, l'attitude vicieuse que vous devez corriger.

Fixez bien le tronc et le bassin dans la position normale que vous venez de leur donner : la jambe devra évoluer sur ce point fixe, pour revenir à une attitude parfaite.

Fig. 58. — I" temps : — Mise en place du bassin et du tronc.

5e temps : Manière de faire la fixation du bassin et du tronc dans cette position normale (fig. 59). — Un seul aide suffit généralement à assurer cette fixation; c'est l'aide qui tenait la jambe saine tandis que vous remettiez le bassin en place en agissant sur la jambe malade; cet aide replie la jambe saine sur le ventre et, par l'intermédiaire de cette jambe fléchie, pèse sur le tronc et sur le bassin de façon à les maintenir étroitement sur la table, veillant à ce que les deux épines iliaques soient toujours au même niveau et à ce que l'ensellure reste bien effacée.

Un aide supplémentaire rendra cette fixation encore plus parfaite : celui-ci, placé du côté malade, à genoux, saisissanl «lune main l'ischion malade, de l'autre l'aile iliaque, repousse en haut l'ischion et ramène en bas, sur le plan de la table, la crête iliaque, de manière à empêcher l'os iliaque malade de basculer en avant

CORllEUTIUNS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CIILOUOFOHME 83

(ce qu'il aura tendance à faire lorsque le chirurgien portera le fémur malade en bonne position).

Fig. 59. — 2° temps : — Manière de fixer lo bassin et le tronc dans cette position normale.

3e temps : Correction proprement dite (fig. 60). — Le bassin mis

Fig. 60. — 3e temps : — Correction proproment dite. l,a janibo déviée vient d'être portée en dedans et en lias par la pression de la main gauche du médecin pondant que la main droite tire légèrement sur le pied pour faciliter la correction.

en place (1er temps) et bien fixé (2e temps), il n'y a plus qu'à porter le fémur en position normale. Le chirurgien, qui n'a pas lâché

ce fémur pendant que l'aide ouïes aides, très rapidement, s'installaient pour la fixation, doit faire cette correction avec la plus grande douceur; ce qui se peut très bien.

Vous voyez la place de ses deux mains, dont l'une soutient le fémur au-dessus du genou, et l'autre soutient le pied. Avec la première main, il tire légèrement sur le fémur, comme pour le détacher de l'os iliaque et, avec la simple pesée de l'index, il le pousse directement dans la position correcte, c'est-à-dire en dedans et en bas. On est assez en dedans lorsque le genou atteint la ligne médiane prolongée du corps, et on est assez en bas lorsque le jarret malade touche la table.

On peut même aller un peu plus loin pour la déflexion, faire une légère hypercorrection en mettant le tronc du bassin sur le bord de la table et la jambe malade (la jambe saine fléchie a été ramenée à l'extension normale) avec le genou malade à 5 ou 10 centimètres au-dessous du plan prolongé de la table sur lequel repose le bassin. Cette manœuvre a demandé quelques secondes. La correction est vérifiée par le chirurgien, qui prend les deux pieds et compare la position des deux malléoles et des deux talons, tandis que l'aide, une main sur le genou, le maintient dans la position d'hyperextension.

11 n'y a plus qu'à conserver la correction ainsi obtenue, à l'aide d'un appareil plâtré.

L'enfant est soulevé doucement et posé sur un pelvi-support, qu'on peut, nous l'avons vu, improviser partout.

4e temps : Construction de l'appareil plâtré. — Pendant cette construction, un aide tient les deux pieds rapprochés au même niveau, en tirant légèrement sur la jambe saine, qui était la plus courte; un deuxième aide pèse sur le genou malade; pour le maintenir dans l'extension ou l'hyperextension.

5" temps : On vérifie la correction (fig. 61). — L'appareil terminé, on enlève l'enfant du pelvi-support, on le pose doucement sur la table, les jambes pendant en dehors pour mieux faire l'hyperextension. La correction est vérifiée, complétée au besoin, et maintenue très exactement jusqu'à ce que le plâtre soit sec.

Pour cela, un aide maintient le bassin sur la table en modelant les crêtes iliaques en avant et en haut, et en veillant à ce que les épines iliaques soient au même niveau et à ce que toute trace d ensellure lombaire soit effacée.

Si c'est nécessaire, un aide supplémentaire agit sur l'ischion et

CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME 85 sur l'aile iliaque, comme nous l'avons vu plus haut, pour assurer cet effacement de l'ensellure.

Un aide presse sur le genou malade de haut en bas, tandis que le chirurgien tient les pieds et contrôle à chaque instant la perfection de la correction, tirant ou repoussant l'un ou l'autre pied, et faisant appel au besoin au concours de l'aide qui a ses mains audessus des crêtes iliaques et qui peut, en poussant 1 une ou 1 autre, abaisser ou remonter l'un des côtés du bassin1.

Fi. 61 - La jambe saine étant remise en extension, le chirurgien tenant les pieds vérifie e" la correction.

Durée de V intervention :

La correction proprement dite a duré une minute; La construction du plâtre, cinq minutes; La dessiccation, cinq à dix minutes.

La durée de l'intervention entière est donc de dix a quinze

minutes. , . . ,

J'ai supposé un cas où le chloroforme faisait tomber a lui seu presque toutes les résistances. Si cette déviation d'abduction est plus ancienne, s'il s'est déjà produit des rétractions fibrenaes, la pesée d'un doigt ne suffit plus évidemment pour la correction. Mais

pïâtré avec «n certain écarte m en I des deux surfaceg articulaires.

on peut employer impunément une force de quelques livres, en procédant de la manière suivante : La mise en place et la fixation du bassin étant faites comme ci-dessus, vous embrassez le genou et la jambe ou bien la cuisse, le pied reposant sur votre épaule; au lieu de pousser simplement et doucement avec la main, en bas et en dedans, le genou qui ne résiste pas, vous commencez par tirer à vous avec une force de quelques livres dans le sens de la déviation, comme si vous vouliez détacher le fémur de l'os iliaque, ce qui va faciliter la correction; puis vous portez directement, avec cette même force de quelques livres, la jambe dans la position correcte en dedans et en bas, — et c'est fait : vous n'avez plus qu'à maintenir la jambe dans cette position en légère tension, pour éviter le retour et le choc de la tête fémorale sur la cavité cotyloïde, — la contre-extension étant assurée par un aide qui retient en haut l'ischion malade. On pose doucement l'enfant sur le pelvisupport, et on fixe par le plâtre la jambe clans cet état de légère tension.

Si la résistance de la déviation est supérieure à cette force de quelques livres, si celle-ci ne vous donne pas une correction des plus parfaites, elle vous donnera toujours une correction extrêmement notable grâce au chloroforme. Eh bien, tenez-vous-en à cette correction partielle, si vous voulez être absolument prudent. Vous la compléterez quelques semaines ou quelques mois plus tard; ce sera encore facile alors, et point dangereux; car la tuberculose aura perdu beaucoup de sa virulence par le seul fait de l'immobilisation parfaite de la hanche dans un appareil plâtré, continuée pendant ces quelques mois.

J'ai dit ce qu'il faut faire.

Voici ce quil ne faut pas faire :

J'ai dit qu'il faut porter directement la jambe clans la position correcte; cela veut dire qu'on doit éviter de la porter alternativement dans la position de flexion et d'extension (pour effacer la flexion), et dans la position d'adduction et d'abduction (pour effacer l'abduction), comme on le fait toujours et comme on le conseille clans les livres classiques.

Donc, transport direct, effectué en quelques secondes, de la position de déviation à la position correcte, — voilà ce qu'il faut faire au lieu des.manœuvres alternées, des secousses recommandées par Bonnet (de Lyon), qui terminait même ces manœuvres de correction par de grands mouvements de circumduction, parce qu'il avait

CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME 87 toujours, en redressant la jambe du coxalgique, l' arrière-pensée de lui rendre sa mobilité parfaite, ce qui était une erreur, nous le démontrerons, et qui le menait à une manœuvre non seulement inutile, mais vraiment pleine de dangers

Retenez donc bien que la manière classique de Bonnet doit être abandonnée pour toujours, parce qu'elle amène des frottements, des écrasements l'une sur l'autre des surfaces articulaires ulcérées, et par suite un broiement des fongosités qui les recouvrent et des déchirures de petits vaisseaux sanguins, c'est-à-dire un risque d'inoculation tuberculeuse. On voudrait produire une inoculation expérimentale, qu'on ne s'y prendrait guère autrement. L observation clinique a montré, en effet, que ce ne sont pas la des vues purement théoriques, ni des craintes vaines; et que ce risque est particulièrement redoutable clans ces coxalgies extrêmement douloureuses, où les souffrances du malade sont la signature dune tuberculose très virulente.

Je mets en fait que, si, dans ces coxalgies très douloureuses, vous faisiez des manœuvres prolongées pendant plus dune demiheure dans tous les sens, à la manière classique, vous auriez environ cinq chances sur dix de voiréclore une méningite dans les six mois qui suivraient votre intervention. Mais comprenez-moi bien.

Je vous avertis, je vous signale le péril, pour que vous vous en gardiez, nullement pour vous faire hésiter ou reculer. Nous serions loin de compte si, sous prétexte de préserver plus ou moins infailliblement votre malade de tout risque d'inoculation, vous le laissiez avec sa déviation pour la vie, en permettant à l'ulcération compressée des extrémités articulaires de persister et de s aggraver.

Grâce aux précautions que nous avons indiquées, le danger d'inoculation est supprimé absolument. Rassurez-vous donc, et retenez comme règle de conduite que les déviations, même dans les coxalgies douloureuses, peuvent et doivent être corrigées, mais qu'elles peuvent et doivent l'être sans manœuvres violentes. Tout dépend de la « manière »....

Ne venez-vous pas de voir à combien peu de frais il est en réalité possible d'arriver à la correction dans les coxalgies les plus rebelles, grâce à une anesthésie complète et en recourant au besoin, dans tel cas particulier, à une deuxième ou troisième séance de chloroformisation.

J'ajoute que celui qui se réfugie dans l'abstention et laisse son

malade souffrir et se déformer de plus en plus, compromet évidemment son état général bien plus qu'en lui rendant immédiatement le bien-être par une correction douce, sous chloroforme, suivie de l'application d'un grand appareil plâtré bien fait. Dès le lendemain, les douleurs ont cessé, l'appétit revient avec le sommeil, et l'on assiste à une véritable résurrection de l'enfant. — Mais nous reprendrons ces considérations, en y insistant, dans la partie clinique de ce livre, où elles seront mieux à leur place.

2e Cas. — Correction de l'attitude vicieuse en adduction avec raccourcissement.

Nous venons de parler des attitudes vicieuses en abduction avec allongement du membre. Il est une seconde catégorie d'attitudes vicieuses, caractérisées au contraire par l'adduction et le raccourcissement du membre (fig. 62).

J'ai séparé ces deux catégories au point de vue du traitement, parce qu'elles se séparent, ai-je dit, au point de vue clinique et au point de vue des indications thérapeutiques.

La correction de l'adduction (du raccourcissement) ne s'obtient pas généralement sous la seule action du chloroforme et nécessite une traction d'une certaine vigueur. Cette correction sera bénigne si l'on procède de la manière suivante :

/" temps : Mise en place du bassin et du tronc (fig. 63). — Le tronc et le bassin sont mis à plat sur la table, et à leur place normale; cela se fait comme dans la correction de l'attitude vicieuse du premier groupe (voir p. 82), avec cette différence qu'au lieu de porter la jambe malade dans la flexion et l'abduction, on est obligé de la porter clans la flexion et l'adduction, pour effacer l'ensellure lombaire et pour ramener les deux épines iliaques au même niveau, — sur la même perpendiculaire à l'axe médian du corps.

2e temps, : Fixation du bassin dans cette position (comme plus haut, fig. 64).

3e temps : Correction proprement dite (fig. 65). — Vous embrassez la cuisse du malade au-dessus du genou avec vos deux mains, tandis qu'un assistant saisit de la main gauche le bas de la jambe à la région des malléoles, et de la main droite embrasse le milieu du pied; et tous deux, par un effort associé et bien combiné, vous tirez d'abord sur la jambe comme pour la détacher de l'os iliaque