CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME

dans la direction même de la déviation : donc en haut et en dedans. Puis, lorsque vous sentez que cette jambe tient moins

Fig. 62. — Coxalgie avec adduction déjà vieille d'un au et demi.

au bassin, vous la portez directement, en continuant toujours

Fig, 63. /"'• temps : — Miso en place du bassin ot dti tronc (les épines iliaques sont marquées par deux points).

votre traction, dans la position normale, c'est-à-dire en dehors et en bas, pour faire la correction de l'adduction et de la flexion :

L'adduction est corrigée lorsque la partie interne du genou arrive sur l'axe médian du corps prolongé. La flexion est corrigée lorsque le jarret touche le plan de la table. Mais ici, encore moins que pour l'altitude vicieuse avec abduction, la correction ne suffit pas; il faut faire de l'hypercorrection (fig. 66).

Nous aurons de l'hypercorrection de la flexion lorsque le genou

Fig. 61. — S' temps : — Fixation du bassin et du tronc par deux aides. Le médecin saisit seul la jambe pour la porter en position correcte. Généralement on se met à deux pour tirer sur la jambe.

sera abaissé au-dessous du plan prolongé de la table, les jambes pendant en dehors de celle-ci.

Nous aurons de l'hypercorrection de l'adduction, lorsque le genou se trouvera à 40 ou 50° en dehors de l'axe médian du corps prolongé.

Une abduction de 15 à 20°, si elle persiste, si l'os s'ankylose dans cette attitude, compensera le léger raccourcissement réel qui existe presque toujours dans ces cas où le raccourcissement apparent est très grand. Nous savons, en effet, qu'une jambe ankylosée en abduction sera fonctionnellement, c'est-à-dire au point de vue pratique, un peu plus longue qe'elle n'aurait le droit de l'être si

CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME 91 e puis ainsi parler, avec l'étoffe osseuse qu'elle a; de môme que,

Fig. 65. — 3° temps : — La correction proprement dite est terminée.

si elle était ankylosée en adduction, elle serait fonctionnellement

Fig. 66. — La jambe saine droit o est remise dans l'extension (pour la fabrication do l'appareil plâtre) et ropoussée en haut. La jambe malade gauche esl tirée fortement et portéo davantage en abduction. Cette traction est faite par un ou deux aides.

et pratiquement plus courte que sa longueur réelle (son étoffe) ne le comporte.

Généralement l'abduction artificielle que nous donnons à la jambe par notre correction a tendance à se perdre en partie; aussi faut-il la pousser assez loin, en prévision de cette perte partielle, d'autant que la tête fémorale usée, après avoir été abaissée dans la cavité cotyloïde par l'abduction, glisse de nouveau trop facilement sur la cavité cotyloïde agrandie.

Il m'arrive souvent de donner à la jambe une abduction de plus de 45°, et de la fixer ainsi pendant quelques mois dans un appareil plâtré. Dès qu'il s'est produit quelques adhérences dans cette position, on laisse revenir la jambe un peu en dedans, à chaque appareil nouveau. Il est dès lors très facile de garder définitivement les 15 à 20° dont on a besoin pour faire la compensation du raccourcissement réel; tandis que si l'on ne donnait tout d'abord à la jambe qu'une abduction de 15 à 20°, elle aurait tôt fait de perdre ces quelques degrés et redeviendrait bien rapidement trop courte.

— Même remarque pour l'hyperextension.

Il faut donc obtenir primitivement une hyperextension de 25 à 30° (le genou décrivant, au-dessous du plan de la table, un angle de cette valeur), et une abduction de la jambe de 45°.

4a temps : Construction de l'appareil plâtré (voir plus haut, fig. 35 et suivantes). — Dès que la correction est obtenue plus que suffisante, il n'y a plus qu'à fixer le membre inférieur tout entier dans sa nouvelle attitude ; ce que l'on fait par un grand appareil plâtré allant du rebord des côtes jusqu'au pied inclusivement. L'enfant est posé sur un pelvi-support ordinaire. Pendant que le médecin construit rapidement l'appareil plâtré, un aide maintient le bassin et deux autres les deux, jambes; leur rôle est fatigant. Qu'on ne s'inquiète pas, cependant, si l'on ne peut pas maintenir intégralement cette correction pendant toute la durée de l'application de l'appareil.

5° temps : L'enfant est replacé sur la table, et l'on vérifie ou rectifie la positiqn avant la dessiccation du plâtre (voir plus haut, fig. 61).

— Il "suffit qu'on retrouve cette correction intégrale et qu'on la maintienne lorsque le malade est descendu du pelvi-support sur la table, un peu avant que le plâtre se prenne.

Il vaut même mieux que les aides réservent leurs forces pour agir vigoureusement et attentivement à ce moment psychologique, de trois à cinq minutes avant la prise du plâtre et au moment même de cette prise.

La seule chose qui importe en réalité, c'est qu'à cet instant

CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME 93 exactement la jambe malade ait l'hyperex tension et l'abduction voulues, le bassin étant d'autre part bien à plat sur la table, et les deux épines au même niveau.

Je précise encore la place et le rôle «le chacun pendant cette

dessiccation du plâtre :

Fixation du bassin : — Un aide vigoureux maintient le bassin en place, bien a plat, les deux épines iliaques au même niveau, en se plaçant sur le flanc gauche du malade et en embrassant avec ses deux mains (les pouces en avant, les pulpes des autres doigts en arrière) les ailes des os iliaques, de manière à les empêcher de basculer en avant; chose assez difficile, car les os iliaques ont toujours tendance à basculer en avant, et l'épine iliaque malade a toujours tendance à remonter au-dessus de l'autre. Le même aide cravate en même temps le tronc dans l'espace ilio-costal, en encadrant dans une dépression du plâtre le bord supérieur des crêtes iliaques et un peu de leur bord antérieur.

Cet aide a un rôle fatigant; il se fera seconder par une autre personne quelconque, qui appliquera vigoureusement les mains

sur les siennes. , ,

Maintien des jambes : - - La jambe saine étendue est confiée a un aide qui la maintient en adduction et la repousse en haut, de manière à remonter ce côté du bassin, en poussant sur le pied avec l'une des mains et quelquefois même avec le corps tout entier, tandis que le genou sain est maintenu dans l'extension avec l'autre main et repoussé également en haut.

La jambe malade est tirée en dehors et en bas par un ou mieux deux aides : l'un, tirant directement la jambe en bas et en dehors avec ses deux mains qui saisissent le bas de la jambe et le pied; l'autre, tirant sur le genou également en bas et en dehors, en pesant sur le genou de manière à le porter en hyperextension en bas, modèle aussi le plâtre sur les condyles fémoraux et la rotule.

Le chirurgien lui-même, avec le plat de la main, presse sur et au-dessus du trochanter de manière à l'enfoncer dans la cavité cotyloïde, à le cravater en haut pour empêcher son ascension ultérieure, et seconde de l'autre main, soit l'aide qui modèle les crêtes iliaques, soit celui du genou.

Cela suppose beaucoup d'aides, direz-vous, pendant la dessiccation du plâtre. .

Oui; mais nous avons choisi un cas de correction difficile;

et même alors, un médecin peut, à la rigueur, arriver à Ja correction sans l'assistance d'un confrère, avec, pour aides, simplement deux ou trois personnes de la famille.

L'une de ces personnes repoussera la jambe saine, une main sur le pied et l'autre sur le genou.

L'autre tirera en bas et en dehors sur la jambe malade, une main sur le pied et l'autre sur le genou pour le mettre en hyperextension; et le médecin lui-même se réservera le soin de maintenir le

Fig. 67. — Table Calot, pour le traitement de la coxalgie, de la luxation congénitale de la hanche et des autres maladies des membres inférieurs.

bassin en bonne attitude sur la table, et de modeler le plâtre sur les crêtes iliaques, en priant une personne quelconque de peser avec les deux mains sur les siennes.

Voici (fig. 67 et 68) la table dont je me sers à l'Institut orthopédique de Berck pour la coxalgie et la luxation congénitale de la hanche. Mais si cette table est à sa place dans un institut orthopédique, l'on peut très bien s'en passer dans la pratique courante pour la correction des attitudes vicieuses, comme nous venons de le voir.

CORRECTIONS DES ATTITUDES VICIEUSES SOUS CHLOROFORME 9o

Lorsque la traction manuelle de quelques minutes, faite par un ou deux aides de la manière indiquée plus haut, ne suffît pas à amener la correction de la difformité, et c'est le cas de la plupart des vieilles ankyloses fibreuses et de toutes les ankyloscs osseuses, il faut s'attaquer directement aux résistances tendineuses et osseuses pour les briser.

Toujours préoccupé de réduire au minimum le choc et le traumatisme, je conseille d'abandonner le redressement forcé,

Fig. 68. — Le bassin est fixé solidement et les crêtes iliaques modelées par deux godets ou gouttières métalliques. — Les deux jambes sont repoussôes ou tirées à volonté (traction mesurée nu dynamomètre), mises et maintenues en abduction ou adduction, rotation interne ou externe, flexion ou liyperextension.

violent et prolongé, pour recourir, dans le cas d'ankylose fibreuse serrée, à une ténotomic sous-cutanée des adducteurs au pubis, ou des fléchisseurs au-dessous de l'épine iliaque supérieure, et, dans le cas d'ankylose osseuse, cà une ostéotomie également sous-cutanée, faite au-dessus (généralement) ou au-dessous (très rarement) du bord supérieur du trochanter, suivant que le col fémoral est plus ou moins conservé, ténotomie et ostéotomie qui sont faciles cà faire et parfaitement bénignes entre des mains aseptiques.

On peut môme avoir raison des tendons et de l'os par un procédé

non sanglant, — un peu plus traumatisant, il est vrai, — qui est la rupture des tendons adducteurs au pubis, par la pression des pouces, et l'ostéoclasie manuelle.

La technique de ces procédés, sanglants ou non sanglants, est étudiée en détail dans les chapitres qui suivent.