CHAPITRE IX

TÉNOTOM IE

Sommaire. — Considérations générales. — La ténotomie est moins traumatisante que ta rupture des tendons par la pression des pouces. — Elle est facile à faire. — Elle est faite sous-cutanée, par une incision aseptique de quelques millimètres. — Si quelques fibres échappent au ténotome, on les brisera facilement en faisant une traction après que le ténotome a été enlevé. — Cette traction supplémentaire est nécessaire, bien qu'à un degré moindre, dans la ténotomie à ciel ouvert. Section des tendons adducteurs à un centimètre au-dessous de leurs insertions supérieures, en piquant en dehors de la corde tendineuse rendue saillante par une traction de la jambe en dehors, et en coupant de dehors en dedans.

Section des fléchisseurs à un centimètre et demi au-dessous de l'épine iliaque

antérieure et supérieure, en piquant en dedans de la corde tendineuse

et en coupant de dedans en dehors.

Hémostase soignée, puis traction pour compléter la correction. — Cette

correction, dans les deux cas, est maintenue par un appareil plâtré solide

et bien modelé.

Instruments. — 1° ténotome pointu; 2° ténotome mousse. A la rigueur, un

simple bistouri étroit suffit.

Analomie. — Revoir l'insertion des tendons fléchisseurs et des tendons

adducteurs.

Ténotomie des fléchisseurs :

Aides. — Un premier aide tient la jambe saine fortement fléchie sur le ventre. — Un deuxième aide, à genoux, fixe l'os iliaque du côté malade en plaçant une main sur l'ischion et l'autre sur la crête iliaque; un ou deux aides tirent sur le genou et le portent en bas, donc en extension.

Premier temps. — Incision cutanée : — Pendant que les aides continuent cette traction sur le genou, inciser avec le ténotome pointu, sur une longueur de trois à quatre millimètres, le long du bord interne des tendons saillants, à un centimètre au-dessous de l'épine iliaque, jusqu'à deux ou trois centimètres de profondeur.

Deuxième temps. — Retourner ce môme ténotome, le bord tranchant en dehors; ou bien introduire le ténotome mousse à trois centimètres de profondeur parallèlement à l'incision, puis le tourner en dehors.

Troisième temps. — On sectionne avec mouvements de scie, tandis que l'index gauche ramène les tendons de dehors en dedans, sur la tranche du ténotome.

Calot. — Traitement de la coxalgie.

Quatrième temps. — Une dépression cutanée a succédé à la section des tendons. Le ténotome est retiré; on tamponne à travers la peau avec pression. Par cette pression directe et quelques tractions sur le genou, on achève la correction.

Le manuel opératoire de la lénolomie des adducteurs est calqué sur le ' précédent, avec les petites modifications que l'on devine : le ténotome pénètre en dehors des tendons et non pas en dedans, les aides tirent la jambe en dehors et non pas en bas.

La ténotomie peut rendre d'immenses services. Il faut donc savoir la faire. Autrefois, je n'en faisais presque jamais ; j'aimais mieux faire des redressements non sanglants; mais c'était plus long et plus traumatisant. Actuellement, je fais des ténotomies qui me permettent d'arriver en quelques minutes (de trois à cinq) au résultat que je mettais autrefois plus d'une demi-heure à obtenir dans les vieilles ankyloses fibreuses, et le choc est infiniment moindre avec ma nouvelle manière de faire.

Comme l'ankylose osseuse est très rare dans la coxalgie, la ténotomie suffira dans l'immense majorité des ankyloses, même anciennes, de la hanche.

L'on peut dire que l'utilité de la ténotomie est aussi fréquente dans le traitement des vieilles déviations que celle de l'ostéotomie est rare.

La section des tendons ou de l'os doit-elle être sous-cutanée, ou bien faite à ciel ouvert?

Arguments pour la section à ciel ouvert :

On voit ce qu'on fait;

On évite les vaisseaux et les nerfs du voisinage; On coupe tout ce qui résiste.

Arguments contre : . ,

On laisse une trace, une cicatrice très visible, ce qui n a pas, u est vrai, grande importance ici. Mais parce que la plaie est plus grande on s'expose davantage à l'infection post-opératoire surtout chez les petites filles, et l'on s'expose aussi un peu à l'infection pendant l'opération môme, si l'on fait, à la suite de la section des tendons, des manœuvres de correction qui feront bâiller davantage, à chaque nouvelle traction, l'orifice déjà béant. Or, on est oblige d en faire toujours, de ces tractions supplémentaires, même lorsqu on a coupé à ciel ouvert les tendons adducteurs. On n'a pas pu, avec

TÉNOTOMIE

le ténotome, sectionner la totalité des parties qui résistent, parce que ce sont tous les tissus du membre, et non pas seulement les tendons adducteurs, qui sont rétractés. On ne brise donc, par la ténotomie la plus complète en apparence, qu'une partie, la plus considérable, il est vrai, des résistances fibreuses; les autres ne seront détruites que par des tractions directes faites à la suite de cette ténotomie.

Je veux bien admettre que la traction doive être généralement plus vigoureuse après la ténotomie sous-cutanée. Mais, dans la ténotomie à ciel ouvert, la plaie bâille, saigne et peut s'infecter; c'est une large plaie, qui est plus ou moins bien recouverte pendant les tractions, et aussi pendant l'application et la dessiccation de l'appareil plâtré. Au contraire, dans la ténotomie souscutanée, l'incision, punctiforme ou presque, est facilement bouchée par un tampon pendant toute la durée des manœuvres. Ainsi se trouvent facilement assurées une asepsie parfaite et une bonne hémostase.

Donc, au point de vue de la sécurité contre toute infection opératoire ou post-opératoire, la ténotomie ou l'ostéotomie souscutanées ont un grand avantage. — Mais elles sont plus difficiles à pratiquer, dit-on généralement. — Je ne le crois pas. Cette difficulté est bien plus apparente que réelle, comme vous allez en juger vous-même (fig. 69, 70), et je suis pour la section sous-cutanée.

Ténotomie des tendons fléchisseurs s'insérant à l'épine. — Il faut sectionner ces tendons au-dessous de l'épine, à un centimètre au-dessous, et couper la corde tendineuse en allant de dedans en dehors.

Préliminaires. — Le malade est endormi, le bassin mis en place et bien fixé. Un aide ou deux tirent sur la cuisse et la jambe comme pour détacher le membre du bassin. Ils le tirent dans la direction de la déviation tout d'abord, puis ils cherchent à le porter en bas, c'est-à-dire dans l'extension de la cuisse. S'ils y réussissent en deux ou trois minutes par une traction vigoureuse et directe, on ne fait pas de ténotomie. S'ils n'y réussissent pas, la ténotomie devient nécessaire. Cette nécessité n'est donc généralement reconnue qu'après la résolution chloroformique et lorsqu'un essai de correction par la traction simple est reconnu insuffisant; mais elle est toujours prévue dans les cas de vieilles ankyloses fibreuses, et l'on a tout préparé d'avance comme si la ténotomie devait être sûrement faite.

Immédiatement, on lave à l'alcool, à 1 ether, au sublimé au 1000", la région de l'épine iliaque, et l'on peut mettre rapidement deux ou trois compresses stérilisées pour protéger le champ opératoire.

/" temps (fig. 71). — Tandis que l'aide ou les deux aides portent le genou en bas par traction et par pression, pour faire saillir les tendons fléchisseurs, on prend un ténotome pointu et on fait une incision cutanée de trois à quatre millimètres le long du bord interne de la corde tendineuse saillante, à un centimètre et demi

Fig 69. — Rapport des tendons et des Fig. 70. — B, dans l'adduction, les vaisseaux sont vaisseaux fémoraux : A, dans la position plus rapprochés des adducteurs que dans l'abducd' abduction. tion ; — par conséquent, porter la cuisse en dehors

autant qu'il est possible par des manœuvres modérées avant de faire la ténotomie des adducteurs.

au-dessous de l'épine. On traverse la peau jusqu'eà une profondeur d'environ trois centimètres en longeant le bord interne du faisceau tendineux.

2e temps. — On retourne ce même ténotome, le bord tranchant en dehors, à moins qu'on ne préfère prendre un autre ténotome mousse.

3e temps (fig. 72, 73). — Il ne reste qu'à couper les tendons. Pour cela, la main droite tenant le ténotome fait des mouvements de va-ct-

TÉNOTOMIB

vient, des mouvements de scie, tandis que l'index gauche repousse à travers la peau ces tendons de dehors en dedans et les amené

Fie. 71. — Ténotomie des fléchisseurs. — Place des aides. La cuisse du malade est portée en hyperextension, la main do l'aide peso sur lo genou du haut en bas. Le bassin est maintenu par un deuxième aide.

sur le tranchant du ténotome jusqu'à ce qu'ils soient tous coupés, ayant soin de préserver la peau de l'atteinte de l'instrument, si

Fig. 72. — Ténotomio 'les fléchisseurs. — Lo ténotome est enfoncé on dedans du couturier, un cent, an-dessous do l'épine iliaque. L'opérateur pousso les tendons vers le tranchant do l'instrument avoc les doigts de sa main restée libre.

l'on a un ténotome pointu. Au fur et à mesure que les fibres tendineuses se coupent, l'opérateur et l'aide qui tirent sentent que

la résistance cède, l'opérateur voit et sent une dépression au niveau de la section. Le fémur s'est étendu de plus en plus.

4e temps. — Lorsque les fibres tendineuses nettement accessibles sont sectionnées, l'opérateur retire le ténotome et met à l'endroit de la dépression cutanée deux larges tampons avec lesquels il fait une pression vigoureuse sur les tissus, pression

qui non seulement assure l'hémostase, mais encore favorise la séparation des fibres tendineuses qui ont pu échapper au ténotome.

Le chirurgien continuant cette pression et les aides continuant leur traction, on arrive très promptement à l'extension cherchée et même à une certaine hyperextension très utile pour l'avenir, car la jambe a toujours une tendance à revenir à la flexion.

C'est fini. Par-dessus le tampon, on applique l'appar-eil plâtré.

Cette ténotomie est facile et bénigne. Pas de nerfs, pas devaisseaux importants, donc pas ou très peu de sang.

Il m'est arrivé parfois d'aller entamer même la partie antérieure de la capsule fémorale et de la disciser par quelques petits coups de pointe; cela donne un réel bénéfice. Si vous êtes aseptique, cela n'offre aucun inconvénient; mais je vous conseille de ne pas aller jusque-là. Respectez la capsule, retirez le ténotome dès que les tendons saillants sont coupés, la correction parût-elle en ce moment insuffisante; elle sera complétée par la pression et la traction indiquées plus haut.

Fig. 73. — Autre procédé do ténotomie des fléchisseurs. Le ténotome est enfoncé en dehors dos tendons : la main gauche de l'opérateur isole le vaisseau tout en présentant les tendons fléchisseurs au tranchant de l'instrument.

Ténotomie des adducteurs (fig. 74).

Préliminaires comme ci-dessus bassin.

Mise en place et fixation du

TÉNOTOMIE

Un aide ou deux tirent sur le genou et la jambe, d'abord dans La direction de la déviation, comme pour détacher le fémur du bassin. Puis, petit à petit (en tirant toujours) on porte le genou directement en dehors. Si cela réussit, — si cette manœuvre directe et une tension de deux minutes de durée environ suffisent à briser les résistances qui s'y opposent, — c'est bien.

Si cela ne suffit pas, on se met en devoir de faire la ténotomie, pour laquelle tout a été préparé d'avance.

Toilette rapide de la peau ; deux ou trois compresses pour protéger le champ opératoire, surtout en dedans.

1" temps. — Tandis qu'un ou deux aides tirent le genou et la jambe en dehors pour tendre et faire saillir les tendons adducteurs, vous prenez un ténotome pointu et vous faites à la peau une incision de trois à quatre millimètres, sur le bord externe de la corde tendineuse visible, à un centimètre au-dessous du pubis, et vous pénétrez jusqu'à une profondeur d'à peu près trois centimètres, en longeant le bord externe du faisceau tendineux.

9e temps. — Vous retournez ce même ténotome, le tranchant en dedans, ou bien vous le retirez et prenez un ténotome mousse. Vous l'introduisez parallèlement au bord externe des tendons, jusqu'à cette profondeur de trois centimètres, et vous retournez ensuite transversalement le bord tranchant en dedans.

3e temps. — Votre main droite armée du ténotome coupe les fibres tendineuses par un petit mouvement de scie, tandis que votre index gauche ramasse profondément ces fibres et les repousse de dedans en dehors, les présentant successivement au tranchant du ténotome jusqu'à ce qu'elles soient toutes coupées.

Pendant ce temps, l'opérateur a senti et vu une dépression se produire au niveau de la section, et l'aide qui tire a senti également la résistance céder. Le genou a pu être porté

Fig. 74. — Ténotomie des adducteurs. — La main gaucho de l'opérateur isole les vaisseaux pondant que le ténotome s'enl'onco en dehors des adducteurs.

ainsi petit à petit en abduction forcée, c'est-à-dire en hypercorrection.

4° temps. — Déchirure par pression et par traction des fibres tendineuses qui ont échappé au ténolome. — Vous retirez le ténotome et vous mettez, à l'endroit de l'incision, un ou deux larges tampons, avec lesquels vous faites l'hémostase par une pression large et vigoureuse, qui vous sert également à briser les fibres tendineuses qui ont pu échapper au ténotome. Tandis que vous pressez, les aides tirent toujours et vous arrivez ainsi à l'abduction voulue. Il faut toujours dépasser largement le but, faire une bypercorrection notable en prévision de l'avenir, car la jambe a une tendance très marquée à revenir à l'adduction.

Fig. 75. — Hémostase après la ténotomio : on ex- Fig. 76. — Hémostase. Un aide comprime prime le sang en pressant fortement les doux lèvres fortement do ses deux mains, munies de . de la peau, après quoi, on fait la compression. tampons, les deux petites plaies produites

par l'introduction du ténotome.

• Vous n'avez plus qu'à maintenir le résultat par un appareil plâtré; vous laissez les tampons sous l'appareil plâtré et vous continuez votre compression par-dessus le plâtre jusqu'à ce que celui-ci soit sec.

Il n'y a presque pas eu de sang.

Quelquefois cela saigne un peu ; ne vous en inquiétez pas. En mettant les choses au pis et en supposant, ce que je ri ai jamais vu, que c'est la veine fémorale q/ue vous avez éraflée légèrement, vous vous conduirez comme vous le faites dans une saignée du bras. Vous ferez une bonne compression et vous attendrez un instant, de cinq à dix minutes par exemple; après quoi, si cela saignait encore, vous feriez un pansement compressif pour une durée de plusieurs jours; mais si cela ne saigne plus après cette

TÉN0T0M1E 108

compression de db minutée, roui remettez le ténotome dam la petite plaie et rous complètes! lu section des fibres tendineuses.

Paitei l'hémostase ((ig. 7IJ, 70) avec soin par trois ou quatre tampon» superposés, hémostase un peu prolongée, de dix minutes

par exemple et qu'un aide continuera jusqu'à ce que te plâtre soit, suc. Pendant ce temps, on fait tous les préparatifs nécessaires

pour L'appareil plâtré-

H |;mi noter encore que, sous la traction des aides, la petite plaie cutanée a pu s'agrandir et bâiller de quelques millimètres: cela n'est rien, si vous recouvrez avec de larges tampons et si vous avez bien fait l'asepsie.

Ai-je besoin de vous redire à ce sujet qu'il faut faire une asepsie rigoureuse de la peau, de vos mains, des instruments, des cornpresses et des tampons; moyennant quoi, il n'y a rien » craindre.