CHAPITRE XV

Premier temps. — Incision de La peau sur la ligne allant de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'angle antéro-supérieur du trochanter. — Étendue à donner à cette incision.

Deuxième temps. — Reconnaître l'interstice dufascia lata et du moyen fessier, et l'écarter.

Troisième temps. — Dénudation de la capsule ou de ce qui en reste.

Quatrième temps. — Ouverture de la capsule. — L'os apparaît.

Cinquième temps. — On ne luxe pas. — Si l'os est en bouillie, on l'enlève avec la curette et on dénude la cavité cotyloïde. — Si l'os n'est pas en bouillie, on enlève, avec le ciseau à froid poussé à la main, la moitié supérieure de la tête et du col, car ils sont toujours assez friables pour que celte pesée suffise. — Toilette avec des gazes montées, promenées à frottement dans la cavité cotyloïde et les parties voisines. — Un ou deux gros drains dans la jointure et même dans le trou cotyloïdien. — Tamponnement pour vingt-quatre heures autour des drains. — Grand appareil plâtre. — Le lendemain, pratiquer une fenêtre en suivant comme indication la ligne d'incision. — Enlever le tampon. — Pansements.

Drainage large de la jointure, et résection de la hanche.

La résection de la hanche dans la coxalgie est une mauvaise opération; elle mutile le malade et ne guérit pas sa tuberculose. La question est jugée à l'heure actuelle.

Mais on peut se trouver obligé, à un moment donné, dans le cas de coxalgie fistuleuse infectée, d'ouvrir largement la jointure, et même d'enlever la tête fémorale, pour assurer le libre écoulement du pus.

On commence par faire un drainage aussi parfait que possible de la région, au moyen d'incisions pratiquées dans tous les points où l'on soupçonne que le pus est retenu comme si l'on drainait une collection purulente quelconque.

Mais ce drainage extra-articulaire peut être insuffisant. Quand le pus infecté est retenu dans la cavité cotyloïdc ou dans le bassin, en dessus de la cavité co.tyloï'de perforée, il faut bien drainer jusque-là inclusivement; et cela peut nécessiter l'enlèvement des parties cariées de la tète ou du col du fémur, si elles sont la cause de la rétention du pus ou de la persistance de la fièvre.

Instruments. — Pour faire l'ouverture large de l'articulation ou la résection de la hanche, nous avons besoin des instruments suivants : un bistouri, des ciseaux, des écarteurs, une curette solide, un ciseau à froid, un marteau, un davier.

Position du malade. — Le malade est couché sur le côté sain, le genou malade bien appuyé sur un sac de sable ou bien fixé par un aide qui tient également le pied; la hanche malade en haut, à peine fléchie, et bien au jour (voir plus haut, fig. 82).

Toilette de la région, compresses tout autour du champ opératoire. Un premier aide est placé en face ou à côté du chirurgien avec des tampons ; le deuxième aide, qui tient le genou et le pied, immobilisera le membre ou le portera au commandement dans les directions demandées par le chirurgien : abduction, adduction, rotation.

1" temps. — Incision de la peau. Cette incision va de l'épine iliaque à l'angle du trochanter, ou mieux dépasse de deux centimètres les deux extrémités de cette ligne. Si la peau saigne, on tamponne une minute ou bien l'on met une ou deux pinces (fig. 109).

2e temps (fig. 109). — On arrive sur l'interstice du tenseur du fascia lata en avant cl du moyen fessier en arrière, interstice qui se trouve dans la direction de l'incision cutanée; et on passe dans cet interstice pour arriver sur la capsule fémorale.

Si, au milieu de ces tissus lardacés, on ne reconnaît pas l'inler-

Fig. 109. — Tracé de l'incision, soit pour le drainage de la jointure, soit pour la résection. On voit, dans le fond de la plaie, l'interstice qui sépare le moyen fessier du tenseur du fascia lata.

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stice, on incise clans la direction indiquée et on arrive sur la capsule plus ou moins modifiée.

3a temps (fig. 110). — Après avoir mis des écarteurs, on incise longitudinalement cette capsule, puis encore en travers, et on la désinsère sur toute la demi-circonférence supérieure du col, de même qu'on désinsère les tendons de la moitié antérieure du bord supérieur du trochanter.

Fig. 110. — On pénètre dans cet interstice et l'on voit la capsule articulaire.

4e temps (fig. 111). — On sent et on voit le col et la partie de la tète non enclavée dans la cavité cotyloïde ; on se décide alors, d'après leur état, soit pour les enlever entièrement, soit pour creuser, en enlevant leur moitié supérieure, une large rigole qui suffira au drainage.

a) Donc, si le col paraît trop malade, s'il est en bouillie, on le coupe au ras du trochanter; cela se fait avec un ciseau à froid poussé avec la main, sans maillet, tant l'os est devenu friable. Puis on décolle la tête de la cavité cotyloïde, on la mobilise et on enlève ce bloc, col et tête, avec un davier. Mais tel est le raraol-

lissement do l'os qu'il suffit généralement de la curette pour l'entamer et l'enlever, sans môme de ciseaux à froid et de davier, qui n'auraient pas prise sur cette bouillie osseuse (fig. 112, 113, 114).

b) Si le col et la tète sont assez consistants, on enlève leur moitié supérieure seulement avec un ciseau à froid poussé de dehors en dedans à la main, ou bien enfoncé par quelques petits coups de marteau. Pour assurer encore mieux le drainage, on pourrait continuer la rigole en dehors, en empiétant sur le grand trochanter.

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Fin-, m. Arthrotomio. La capsule articulaire est ouverte dans toute sa longueur et laisse voir la tête et le col fémoraux.

L'avantage de cette deuxième manière de faire sur la première qui est une véritable résection, c'est qu'on fait ainsi un traumatisme bien moindre, et surtout qu'on laisse une grande fixité à la hanche, un appui solide au fémur sur l'os iliaque, si bien qu'au point de vue orthopédique, le résultat sera sensiblement égal à celui qu'aurait donné un traitement purement conservateur. Mais cette deuxième manière n'est pas toujours suffisante pour parfaire le drainage et supprimer la fièvre.

5e temps.— Exploration de la cavité et toilette du trajet (fig. 115).

Fig. 112. — La partie supérieure de la t<He et du col a été abrasée ; ce qui suffit parfois pour assurer le drainage de la cavité.

— On explore avec un doigt la cavité cotyloïde : si elle est trouée,

on peut, au besoin, agrandir un peu l'orifice avec la curette pour faciliter l'écoulement du pus.

Au reste, assurer cet écoulement doit être la préoccupation constante, puisque ce n'est que par là qu'on fera disparaître la fièvre, et que c'est le but de l'opération.

Assurez-vous donc bien que le trajet est suffisamment large jusqu'à la cavité cotyloïde ; grattez avec la curette les parois pour l'agrandir s'il est nécessaire, puis

Fig. 113. — Résection de la moitié supérieure 'lu trochanter.ducoletdclatéteau moyen d'un ciseau à froid poussé à la main.

faites la toilette de ce large et

long trajet au fond duquel vous devez voir et pouvoir toucher du doigt la cavité cotyloï<I<\

On procède à cotte toilette avec des pinces montées de gaze stérilisée, solide, pour qu'il n'en reste pas de débris dans la plaie, — ou mieux avec des compresses stérilisées.

Ces pinces montées sont promenées à frottement, en les tournant sur elles-mêmes, jusqu'au fond du trajet, et ramènent des débris d'os ou de fongosités.

On recommence avec quatre, cinq, six pinces montées, jusqu'à ce qu'il ne reste plus de débris infectés.

Fig. 114. — Ablation complote de la tôte et du col. — Un ciseau à froid, poussé à la main, ° sectionne le col fémoral près do sa base, et presque perpendiculairement à son axe.

6'c temps. — Hémostase.

A ce moment vous faites l'hémostase, en plaçant deux ou trois longs tampons dans le trajet et en les y faisant maintenir par l'aide, qui comprimera fortement des deux mains. Cette compression doit durer de bu il à dix minutes.

7e temps. — Drainage et suture (fig. 116).

Pendant l'hémostase, on s'occupe de la préparation des drains et des sutures.

Ces préparatifs faits, on retire les tampons placés dans le trajet,

et on introduit à leur place un gros drain de la grosseur du petit doigt jusque dans le fond de la cavité; autour de lui, on met des lambeaux de gaze ou de compresse, qu'on laissera jusqu'au lendemain pour assurer l'hémostase.

On draine aussi les petits trajets fistuleux qui peuvent exister. On suture la peau au-dessus et au-dessous des lambeaux de gaze

Fig. 115. — Exploration de la cavité cotyloïdo après abrasion do la tète fémorale.

— à moitié par conséquent. Par-dessus, on applique un pansement ordinaire bien serré avec des bandes Velpeau.

8e temps. — On construit un appareil plâtré, en mettant la jambe dans une abduction de 20 à 30°.

Le lendemain, on trouve le plâtre traversé par de la sérosité sanguinolente au niveau de la plaie opératoire.

On fait une fenêtre au plâtre en cet endroit, et on retire le drain et les lambeaux de gaze doucement, en mouillant préalablement et longuement avec de l'eau stérilisée chaude, pour ne pas faire saigner.

On nettoie le drain et on le replace jusqu'au fond de la cavité.

IlÉSEGTION DE LA HANCHE 145

Mais on ne remet plus de gaze qu'à la surface de la plaie, à moins qu'elle ne saigne beaucoup, ce qui rie se voit à peu près jamais; dans ce cas, on ferait encore un tamponnement autour drf drain jusqu'au lendemain ou au surlendemain.

Fig. 116. — Drainage après abrasion de la tète fémorale et d'une partie du col. Le drain pénètre dans la perforation du plafond cotyloïdien.

Parfois, lorsqu'il y a plusieurs drains répondant à autant de fistules, on est obligé de faire plusieurs fenêtres pour les pansements. Il faut alors avoir soin de consolider le plâtre entre ces diverses fenêtres avec de petites attelles, en bois ou en acier, incorporées au plâtre.

Calot. — Traitement do la coxalgio