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TECHNIQUE DU TRAITEMENT DU DÉBOÎTEMENT DE LA HANCHE CAUSÉ PAR LA COXALGIE

Sommaire. — Ne pas songer à la réduction de la têle souvent détruite, ou représentée, quand elle existe encore, par un petit moignon insignifiant situé très au-dessous du bord supérieur du trochanter. — Rien à tenter ■ avec ce moignon. — Agir sur le trochanter, toujours bien conservé, et le réduire dans le cotyle. — On aura ainsi des résultats très satisfaisants dans des cas réputés incurables jusqu'à ce jour. — Celte réduction du trochanter dans le cotyle se fait sans autre opération sanglante qu'une ténotomie sous-cutanée et par de simples manœuvres orthopédiques bénignes. — Le fémur sera d'abord placé à angle aigu sur le bassin en abduction forcée. On le maintiendra quelques semaines ainsi ; puis on le ramènera par étapes, de mois en mois, jusqu'à une abduction de 15° à 20°, dans laquelle on le fixera.

Lorsque la luxation exisle, faire le redressement simple et mettre la jambe en abduction ne peut pas donner un résultat satisfaisant, car le pivotement se fait trop au-dessus du point où il devrait sefaire normalement.

D'autre part, comme il y a presque toujours, dans les cas de luxation, des mouvements plus ou moins étendus de l'extrémité supérieure du fémur, et que ces mouvements persisteront parce qu'une ankylose solide ne peut guère se produire sur la fosse iliaque, il n'y a pas de raison pour que le fémur ne continue pas à remonter de plus en plus vers la crête de l'os iliaque.

Il suffît donc d'y réfléchir un instant pour se rendre compte que, par le redressement forcé, on ne saurait corriger l'ascension du fémur, ascension qui donne presque tout le raccourcissement, ni supprimer la laxité ordinaire de son extrémité supérieure, laxité qui donne presque toute la boiterie, cette boiterie en plongeon, si caractéristique et si disgracieuse .

Quant à l'ostéotomie, elle n'est qu'exceptionnellement indiquée ici, puisqu'il n'existe presque jamais de soudure osseuse dans le cas de luxation, mais au contraire presque toujours des mouvements assez étendus, et parfois même un fémur ballant dans la fesse.

En tout cas, le redressement et l'ostéotomie ne peuvent rien contre la luxation, qui est le principal facteur de la boiterie; ils n'ont d'action que sur les autres éléments de la déviation, — adduction et flexion.

Si l'on veut arriver à un résultat sérieux et durable, il faut réduire la luxation; il faut chercher à abaisser le fémur et à le fixer solidement sur le cotyle.

Cet abaissement du fémur donnera un gain notable en longueur; et de plus, la suppression de la laxité et du mouvement de plongeon résultant de la fixation du fémur, corrigera en très grande partie la boiterie.

— C'est, en effet, bien simple, direz-vous'; mais il faudrait avoir quelque chose à réduire dans ces vieilles coxalgies; or, la tête et le col n'existent généralement plus, et le cotyle est très déformé.

C'est vrai, et c'est pourquoi, à part tel cas tout à fait exceptionnel de luxation, au début de la coxalgie, si exceptionnel que personnellement je n'en ai jamais vu un seul, — où la tête osseuse sera assez bien conservée, il ne faut pas poursuivre la réduction vraie de la luxation de la coxalgie dans le sens où l'on entend la réduction d'une luxation traumatique.

Mais cependant, puisqu'il persiste presque toujours un moignon de tête et de col fémoral, pourquoi ne pas réduire ce moignon dans le cotvle?

En réalité cela est possible, soit par des manœuvres orthopédiques simples, soit par une réduction sanglante, comme dans le cas de luxation congénitale de la hanche.

J'ai fait cette réduction sanglante il y a sept ou huit ans et j'y ai réussi; mais je ne la ferai plus, le bénéfice pratique obtenu ayant été médiocre. Voici comment : j'avais remis dans le cotyle un appendice osseux très atrophié représentant le col fémoral; mais cet appendice se trouvait k trois ou quatre centimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, de sorte que, cette opération, sur laquelle j'avais beaucoup compté, laissait persister un grand raccourcissement.

En outre, le moignon ne tenait un peu en place que dans la position d'adduction de la jambe. Si je faisais de l'abduction, en

effet, j'éloignais du cotyle l'appendice osseux, si bien que, pour augmenter la fixité de son point d'appui, le malade marchait instinctivement avec une adduction de la jambe, ce qui était une nouvelle cause de raccourcissement et de boiterie. J'avais donc réduit la luxation, c'est vrai; mais au point de vue orthopédique, après une opération sanglante toujours assez considérable, finalement je n'avais presque rien obtenu.

Donc, si je crois à la possibilité de réduire la tête atrophiée dans le cotyle, je ne crois pas à l'utilité pratique de cette réduction, si ce n'est dans tel cas, très exceptionnel, où cette tête serait assez bien conservée.

Voici, par contre, en me plaçant au point de vue pratique, ce que j'ai'fait et ce que je conseille de faire pour les cas ordinaires de luxation.

Si vous pratiquez une palpation et une mensuration attentives de l'extrémité supérieure du fémur malade, ou encore mieux si vous examinez de nombreuses radiographies de luxation, vous ferez les remarques suivantes :

La tète est toujours réduite à un volume insignifiant : — ici elle ne paraît presque pas exister; là elle n'existe réellement pas du

tout. . ,

En revanche, vous verrez toujours le grand trochanter exubérant non plus situé à un, deux ou trois centimètres au-dessous du pôle' supérieur de la tête, comme dans les fémurs normaux; mais à deux, trois, quatre centimètres au-dessus de cette tète atrophiée.

Car c'est un fait extrêmement remarquable que, dans ces cas ou la tète et le col sont presque détruits, et quoique le cartilage de conjugaison supérieur se trouve par conséquent détruit également, le grand trochanter a généralement un développement normal ou même exubérant. En d'autres termes, la longueur du fémur malade, mesurée du bord supérieur du trochanter à l'interligne du genou, est presque toujours sensiblement égale à la longueur du fémur sain mesuré de même.

Voulez-vous des chiffres ?

Dans les trois quarts des cas la différence entre les deux fémurs est en moyenne inférieure à un centimètre et demi, et dans un quart des cas cette différence n'existe pas, ou bien elle est en faveur du fémur malade de quelques millimètres à 1 centimètre

Donc, s'il n'y a rien à faire avec le moignon misérable de la têt.

et du col, ne peut-on tirer parti d'un trochanter toujours, ou presque toujours, bien développé et. vigoureux.

Pourquoi' ne pas réduire, au lieu de la tête, ce grand trochanter clans le cotyle?

La question de la mobilité à conserver ne peut nous arrêter, puisque le résultat ne sera de quelque valeur que si nous amenons une soudure très solide.

D'un autre côté, tandis que le moignon du col ne pourrait tenir

et encore assez mal — que dans une position d'adduction, le

trochanter, au contraire, ne restera sous le plafond du cotyle que dans une position d'abduction de 15 à 20". Cette abduction modérée ne peut donner une torsion fâcheuse du bassin ou du rachis, et elle suffit pour assurer la rétention du grand trochanter et l'allongement artificiel dont on a besoin pour compenser la légère atrophie du membre ou l'usure du cotyle avec éculement de son bord supérieur.

Voilà donc ce que je propose dans les cas de luxation du fémur : — réduire dans le cotyle le grand trochanter, toujours bien conservé, et le fixer aussi solidement que possible, en abduction extrême au début, puis diminuée graduellement jusqu'à 15 ou 20°.

Certes on peut obtenir cela par une résection; mais c'est par des moyens sûrement bénins, non sanglants, par étapes, avec trois ou quatre appareils appliqués à quinze jours d'intervalle, sans narcose même si l'on veut, qu'il faut y arriver, — car la chose est possible. Le fémur luxé ayant des mouvements étendus à son extrémité supérieure, il est quelquefois facile du premier coup avecle chloroforme mais cela devient toujours possible à la deuxième ou troisième séance — de le fléchir à angle aigu sur le ventre, puis de le mettre séance tenante en abduction pour faire descendre cette extrémitésupérieure jusqu'au niveau du cotyle, etlapousser danslacavi té.

Voici des radiographies (fig. 121 à 128) d'une luxation ainsi réduite, je veux dire où j'ai mis le fémur dans la position d'abduction et de flexion forcée qui amenait dans le cotyle le grand trochanter bien conservé.

Je l'ai laissé ainsi dans un appareil plâtré pendant quelques semaines, puis je l'ai abaissé petit à petit et je suis arrivé, avec trois, quatre, cinq appareils, clans l'espace de six mois, à la correction et à l'abduction désirées. Ces figures avec leurs légendes me dispensent de longs détails (fig. 111, 118, 119, 120 et suivantes jusqu'à 128 inclusivement).

A partir de ce moment, l'enfant peut marcher, soit avec son

grand appareil', soil plulôt avec son « petit » appareil plâtré, très précis, nullement gênant, qu'il gardera un, deux ou même trois ans, si besoin est, jusqu'à ce que le trochanter soit assez fixé en cette place sous

Fig. 117. — Luxation droite. — 1" position de la jambe après la réduction. Flexion à angle aigu et abduction. Pour mieuxoassuher l'immobilisation du bassin, la jambe saine (gauche) a été prise aussi dans un collier de plâtre.

Fig. 118. — 2° étape de la jambe luxée droite La jambe gaucho (saine) est encore prise clans un collier de plâtre.

le cotyle, car, ici comme dans tous les cas de raccourcissements et

Fig. 119. — 3° étape. Luc. B., enfant de l'hôpital de l'Oise.

Fig. 120. — 1° étape (plâtre moyen). Actuellement l'enfant marche avec un petit tuteur laissant le genou libre.

de boiteries, il faut une soudure solide, une soudure fixe ou du moins très étroite. Le résultat définitif est à ce prix.

Le même enfant.

Les étapes de la réduction et du traitement d"après la radiographie 1

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