CAS : LES COXALGIES AVEC RACCOURCISSEMENT

Sommaire. — Les coxalgies avec raccourcissement comprennent les coxalgies en adduction (guéries ou encore en évolution) ; les anhyloses fibreuses ou osseuses; les déboitements de la hanche à la suite de coxalgie. Traitement. — 1er type : Coxalgie avec adduction simple : Correction sans chloroforme parfois possible :

a) Par extension continue de 6 à 10 kilogr. dans les milieux où cette extension peut être très surveillée;

b) Par des appareils plâtrés successifs.

S'il y a résistance : correction immédiate sous chloroforme, par manœuvres douces :

a) Traction simple;

b) Traction avec ténotomie sous-cutanée des adducteurs ou des fléchisseurs, bu bien rupture des tendons par la pression des pouces.

2° Ankylose, si elle est fibreuse :

a) Appareils successifs sans chloroforme;

b) Ou mieux : chloroforme et correction par traction avec ténotomie sous-cutanée des iléchisseurs et des adducteurs (voir p. 80).

3° Si V ankylose est osseuse :

Ostéotomie sous-cutanée cervico-trochantérienne ou ostéoclasie manuelle (voir p. 10& èt 117).

4° Luxation :

La tète du fémur étant détruite, réduire le trochanter dans la cavité, en mettant la jambe en flexion à angle aigu et abduction forcée. L'y maintenir un mois, puis la faire évoluer ensuite petit à petit de cette position extraordinaire à la position normale, la fixer finalement en abduction de 20° et hyperextension.

Les coxalgies avec raccourcissement comprennent les trois types suivants : adduction simple, ankylose, déboîtement.

a) Coxalgies avec adduction, — où la coxalgie est encore en évolution généralement.

b) Coxalgie ankylosée en adduction : l'ankylose est fibreuse ou osseuse; — coxalgie guérie généralement, mais pas toujours.

c) Coxalgie avec luxation pathologique de la hanche.

Voici comment on distingue les trois types.

lor type. - Une jambe coxalgïquc, qui était jusqu'alors, depuis le début du mal, plus longue ou de longueur normale, avec ou sans abcès, devient tout à coup — avec douleurs — ou progressivement

— san douleurs — plus courte (fig\ 154).

C'est le premier type, la coxalgie en adduction; et cela arrive généralement un à deux ans après le début de la maladie.

2e type comprenant lui-même deux types secondaires : l'ankylose fibreuse et l'ankylose osseuse. — Si cette déviation du premier type n'est pas corrigée, elle augmente progressivement et elle se fixe d'une façon plus ou moins solide. Après un, deux, trois ans, cette coxalgie en adduction > j\ simple est devenue une coxalgie avec ankylose | en attitude vicieuse.

La maladie est généralement guérie lorsque se produit l'ankylose, mais pas toujours : un enfant peut avoir la hanche ankylosée et cependant avoir encore des abcès, ouverts ou fermés, et encore des souffrances. Mais, dans la généralité des cas, le foyer de la hanche paraît guéri, et il s'agit même souvent d'enfants laissés sans traitement et rendus à la vie ordinaire depuis plusieurs années.

Ils étaient clans un état satisfaisant lorsqu'ils ont été déclarés guéris : le raccourcissement était à peine de un à deux centimètres et l'attitude favorable; il y avait une réelle mobilité, l'enfant marchait sans boiterie bien appréciable. Et voilà que, quelques années après, sans avoir eu de véritable rechute, presque tous ces enfants reviennent avec une ankylose en attitude vicieuse marquée, cinq, six, dix centimètres et plus de raccourcissement et une boiterie très disgracieuse.

Les neuf dixièmes des enfants coxalgiques en sont là quelques années après la cessation du traitement adopté jusqu'à ce jour, soit qu'on les ait laissés dans cet état, — c'est le très petit nombre,

— soit qu'ils en soient arrivés là progressivement et silencieusement, — c'est la très grande majorité.

L'ankylose est incomplète (fibreuse) (fig. 155), ou complète (osseicse) (fig. 156).

Fig. 154. — I" type. — Adduction simplo (coxalgie droite).

LES GOXALGIES AVEC RACCOUÎlCISSEMENT

L'ankylose fibreuse est aussi fréquente que l'ankylose osseuse est rare.

Lorsqu'il existe une mobilité nette à la hanche, le diagnostic d'ankylose fibreuse incomplète est facile.

Lorsqu'on ne perçoit pas le plus petit mouvement en cherchant à mobiliser la hanche, après avoir fait fixer très solidement par deux aides (voir ce mode de fixation, p. 90) le bassin et le tronc, on doit soupçonner l'existence d'une ankylose osseuse.

Mais quelquefois le chloroforme est nécessaire pour l'aire ce diagnostic. Dès que l'enfant est endormi, celte hanche, qui paraissait soudée, a des mouvements très nets. Si elle n'en a pas après les premiers essais de mobilisation sous chloroforme, n'insistez pas, considérez cliniquement l'ankylose comme complète et osseuse, et traitez-la en conséquence. Car on pourrait, dans tous les cas, amener par des manœuvres forcées et prolongées la « dessoudure » de cette hanche, et avoir des mg. 155.-5= type.-

. . 1 1 i • v Ankyloso fibreuse.

mouvements très nets au bout de cinq ou dix

minutes de ces manœuvres; mais cela causerait un traumatisme

trop grand, qu'il faut éviter.

Dans les deux ou plutôt trois types précédents : adduction simple et ankylose (fibreuse ou osseuse), le fémur est à sa place,

Fig. 15G. — 3' type. — Ankylose osseuse.

plus ou moins usé, plus ou moins remonté sans cloute dans la cavité cotyloïde éculée, mais encore dans cette cavité. 11 y a, outre ces trois types, des cas de déboîtement, surtout lorsque la coxalgie n'a pas été traitée, des cas où le fémur a quitté la cavité, chevauche sur la fosse iliaque externe, et ballotte même dans la fesse (4° type) (fig. loi).

Comment faire le diagnostic du déboîtement?

Co m me on fait celui des luxations traumatiques ou congénitales de la hanche.

1° Si on sent la tête plus ou moins usée, plus ou moins mobile dans la fesse, il y a luxation.

Mais il est très rare qu'on puisse sentir aussi nettement la tête fémorale, parce que ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est assez mobile pour se mettre dans la main à travers cette fesse plus

ou moins empâtée et durcie par un plastron scléreux ; parce qu'elle est trop usée généralement, qu'elle est parfois même complètement détruite par la tuberculose et qu'il ne reste alors qu'un moignon insignifiant du col, impossible à palper.

2° Dans ces conditions, on fait le diagnostic par la situation du grand trochanter qui, lui, persiste toujours, si le malade n'a pas été réséqué.

Vous connaissez les rapports du bord supérieur du grand trochanter avec la ligne de Nélaton, ligne qui va de l'épine iliaque antéro-supérieure au sommet de l'ischion (fig. 161 et 162).

Si le fémur est à sa place, le bord supérieur du trochanter affleure cette ligne.

Si vous trouvez le bord supérieur du trochanter au-dessus de cette ligne, c'est que le fémur est remonté au-dessus du cotyle, il y a luxation de la hanche, — dans les cas, bien entendu, où les extrémités articulaires, cotyle et tête fémorale, ont une configuration sensiblement normale. — C'est ainsi qu'on fait le diagnostic du déboîtement dans le cas de luxation traumatique et dans la luxation congénitale de la hanche.

Mais ici, dans le déboitement de la coxalgie, les conditions ne sont plus les mêmes, puisque jamais, ou presque jamais, la luxation ne se produit avec des extrémités articulaires normales, mais, au contraire, avec des os rongés et partiellement détruits.

L'usure osseuse peut avoir rongé de un à deux centimètres le plafond de la cavité cotyloïde et avoir détruit plus de moitié de la hauteur du col et de la tête, ce qui fait un total de trois à quatre centimètres; de sorte que, le bord supérieur du grand trochanter

Fig. 157.

type. — Luxation.