CHAPITRE XXIV

CONVALESCENCE

Sommaire. — Il y a un intérêt capital à savoir dire quand la maladie est bien Unie. — Il ne suffit pas, pour affirmer la guérison, que toutes les manifestations cliniques aient disparu. — A partir du jour où le foyer morbide paraît éteint cliniquement, il s'écoulera plusieurs mois, parfois même plus d'un an, avant qu'il ne soit éteint anatomiquement, c'està-dire réellement. Il y a donc, pour la coxalgie, après comme avant la période clinique, une période latente généralement très longue. Avoir pour règle générale de ne lever le malade que six ou huit mois après la disparition complète de toutes les manifestations cliniques. — Le rôle du médecin ne finit pas à ce moment, contrairement à la croyance et à la pratique générales. — Le médecin a le double devoir d'éviter le retour du mal et de conserver le résultat fonctionnel acquis. — Il évitera le retour du mal s'il ne néglige pas le traitement général, et ne permet pas qu'on ramène le malade clans un mauvais milieu, et si, d'autre part, il évite toute fatigue à la hanche en imposant des précautions et des ménagements, lorsque l'enfant fait ses premiers pas. — Si la guérison est intégrale, l'enfant pourra marcher sans appareil, avec l'appui non pas de béquilles, mais de bâtons. — S'il a guéri avec une ankylose, il ne faut pas le faire marcher, pendant un an ou deux, sans le soutien d'un petit plâtre ou d'un appareil en celluloïd. — Pour empêcher le résultat fonctionnel de se compromettre, le médecin surveillera l'attitude du membre pendant plusieurs années. — Il fortifiera les muscles par des massages et fera l'éducation de la marche chez le convalescent. — Grave responsabilité des parents qui négligent totalement de consulter le médecin ou ne tiennent pas compte de ses avis. — Ainsi seulement s'explique le grand nombre de déviations qui se produisent à la suite de la coxalgie. Ce n'est que par l'inattention des parents et du médecin, trop fréquente, hélas! que peuvent se produire à la suite de la coxalgie des déviations ou des ankyloses en attitude vicieuse. Le médecin aura à traiter ces déviations et ces ankyloses vicieuses consécutives, par les moyens ordinaires indiqués au chapitre XXIII (5e cas). — Ne l>;is loucher à une ankylose en bonne position, même si les parents demandent la mobilisation, à moins que la jambe n'ait une longueur et une musculature normales, ce qui est bien rare et ne se voit que lorsque la raideur s'est produite au cours d'une coxalgie bénigne, ayant duré seulement quelques mois. — Si l'ankylose s'accompagne de muscles lai-

bles et de raccourcissement, la mobilité ne serait obtenue qu'aux dépens de la correction de la marche, et le bénéfice serait flnaleme teatif.

Diagnostic de la guérison.

S'il y a un intérêt capital à savoir reconnaître dès son début une coxalgie qui existe, l'intérêt n'est pas moindre à savoir dire h quel moment la coxalgie est véritablement éteinte.

Si vous vous trompez, si vous prenez une rémission du mal pour sa guérison, les conséquences de votre erreur seront sûrement désastreuses.

Vous avez laissé marcher votre malade, et cette liberté prématurée amène trop souvent une poussée nouvelle du mal, une rechute.

Vous étiez à la veille de la guérison; pour vous être trop pressé, voilà votre coxalgique condamné à encore une, deux, trois années d'une maladie déjà bien longue! Et encore, s'il ne s'agissait que d'une perte de temps! Mais le mal réapparaît presque toujours sous une forme plus grave qu'à la première atteinte.

Vous aviez laissé un enfant avec une jambe de longueur et de grosseur normales, avec des mouvements très étendus. — Il vous revient avec un raccourcissement du membre ou un abcès, c'està-dire avec l'impossibilité d'espérer cette fois la guérison intégrale quant à la forme et à la fonction du membre : cette guérison idéale tant cherchée!

Que dirai-je du découragement des parents, qui, après vous avoir pressé eux-mêmes de lever l'enfant, vous accableront de leurs reproches, vous accusant bien souvent de cette rechute déplorable.

Il faut donc savoir faire à coup sûr ce diagnostic de la disparition définitive du foyer morbide.

C'est toujours chose délicate et bien difficile, car la disparition des manifestations cliniques de la coxalgie ne signifie nullement guérison anatomique. Il en est à la fin de même qu'au début, où le foyer tuberculeux de la hanche, avant de se révéler à nos moyens d'examen et d'exploration, avant d'exister cliniquement, existe généralement à l'état d'incubation depuis plusieurs mois, et même, dans tel cas exceptionnel, depuis un an et plus. De la même façon, après la disparition de toutes les manifestations cliniques, le noyau tuberculeux continuera d'exister à l'état latent

CONVALESCENCE

pendant une période plus ou moins longue, — quelques semaines ou quelques mois généralement, parfois môme, dans tel cas exceptionnel, plus d'une année, — avant de s'éteindre tout à fait.

Cela est vrai surtout des coxalgies qui n'ont pas eu d'abcès ponctionné et injecté ; car, dans ce dernier cas, la guérison effective, l'extinction de tout germe tuberculeux a été la conséquence immédiate du traitement, lorsque, du moins, tous les points malades de la hanche communiquent avec la cavité de l'abcès.

On ne parlera donc pas de guérison, avant qu'il soit bien constaté qu'il ne s'est pas produit la moindre manifestation clinique du mal depuis au moins six mois.

Ceci dit, les signes de guérison diffèrent naturellement un peu, suivant qu'il s'agit d'une hanche mobile ou d'une hanche ankylosée.

1er cas, où les mouvements sont conservés. — On reconnaîtra que la coxalgie est guérie cliniquement à la disparition de tous les signes qui avaient permis de faire le diagnostic dans ce cas léger, c'est-à-dire à l'absence de toute douleur, spontanée ou résultant de la pression de la tète fémorale; à la liberté des mouvements de la hanche et à leur indolence absolue; à la symétrie et à l'égalité parfaite des deux membres, par conséquent à la disparition de l'allon°emerit et de la flexion du membre atteint; — mais une atrophie légère, ou même une limitation infime des mouvements, peuvent persister sans qu'on doive en conclure que la hanche n'est pas guérie

Tel est le diagnostic de la guérison clinique. — Mais avant de conclure à la guérison anatomique, attendez encore dix mois, douze mois ou même davantage. Il vaut mieux être deux fois sûr qu'une, et dans ce cas, où vous recherchez la guérison intégrale, la rechute serait particulièrement désastreuse.

Ayez pour principe de ne mettre l'enfant sur pied qu'un an environ après la disparition de tout signe clinique.

2" cas, où la hanche est ankylosée. — Le diagnostic de guérison se fera par l'absence de douleur ou spontanée, ou provoquée par la pression des extrémités articulaires.

L'atrophie, la raideur, les douleurs provoquées par des essais de

1. J'ai déjà dit qu'un enfant coxalgique conservant un allongement d'un ou plusieurs centimètres avec une hanche mohile, n'est pas un enfant guéri; il s'agit, en pareil cas, d'une rémission du mal, mais non pas de guérison vraie et durable.

S'ilesl autorisé à marcher, malgré ce petit allongement, il reviendra presque sûrement au hout de quelques mois avec des douleurs, un raccourcissement du membre, et, un peu plus lard, un ahcés!

mobilisation de la hanche, ne sont pas des signes de non guérison dans ce deuxième cas, non plus que la tendance à l'augmentation d'un raccourcissement existant déjà ; car la traction des muscles et la rétraction des parties molles peuvent augmenter le raccourcissement même après la disparition effective du processus tuberculeux.

Dans ce deuxième cas, à partir du jour où l'indolence est acquise, une attente variant de quatre à huit mois suffit, avant de faire marcher le malade.

Deux mois suffisent même lorsque l'enfant a eu un abcès traité par les ponctions et les injections modificatrices : d'autant qu'il n'est alors autorisé à marcher qu'avec un bon appareil de contention de la hanche.

Devoirs du médecin fendant la convalescence de la coxalgie.

Ainsi, vous mettez l'enfant sur ses pieds de quatre à douze mois, suivant le cas, après la disparition de toute manifestation clinique. Mais votre rôle n'est pas fini :

11 est, pendant encore plus d'une année, tout aussi important que pendant la période active de la maladie.

Et cependant, combien n'est-il pas de médecins qui se désintéressent du coxalgique, dès que celui-ci est sur pieds!

Ils ne savent pas qu'ils ont encore ici un double devoir à remplir.

/" devoir. — Le médecin doit rendre le coxalgique à la vie ordinaire progressivement, pour éviter la rechute. Pour cela, il faut qu'il surveille l'état général du malade et l'état local de sa hanche.

5e devoir. — Il doit surveiller le résultat fonctionnel obtenu; empêcher ce bon résultat de se compromettre ou de s'amoindrir, et, au contraire, s'efforcer de l'améliorer si cela se peut.

1er devoir : Éviter la rechute.

Précautions à 'prendre au moment de la mise sur jiieds.

Son 1" devoir consiste à prendre des précautions d'ordre général et d'ordre local. J'entends, par précautions d'ordre général, qu'il ne faut pas se hâter de ramener le coxalgique guéri à Paris ou dans une grande ville, ou dans le mauvais milieu où il était tombé

CONVALESCENCE ~Uj

malade. Il faut le conserver à la mer ou à la campagne. Il faut s'occuper de son alimentation et de son hygiène. Le garder de toute contagion possible. — Combien n'est-il pas d'enfants guéris qui, ramenés prématurément dans Paris, sont retombés!

Au point de vue local : on ne peut imposer d'emblée à cette hanche, guérie sans doute, mais qui vient d'être malade, le môme travail qu'à une hanche saine. C'est progressivement qu'on la rendra à la vie normale, si je puis dire, à ses fonctions normales, qui sont de porter le poids du corps, de s'adapter aux diverses positions, etc. — On comprend dès lors que la station debout ou la marche, ne peuvent être que de quelques minutes au début.

Dans certains cas, il faut venir au secours de cette hanche fragile, en l'entourant d'un appareil qui assurera le repos de l'articulation, ou bien en faisant porter des béquilles qui la déchargeront du poids du corps.

La conduite à tenir n'est d'ailleurs pas la même, suivant que la hanche a guéri, avec des mouvements, ou bien avec une ankylose.

1er cas. — Dans le cas où la hanche a conservé tous les mouvements, où la guérison est intégrale, il n'y a pas plus de raison de mettre un appareil à l'enfant guéri, qu'il n'y en avait à lui en imposer un quand il était malade.

La hanche reste plus souple, les muscles plus vigoureux et par conséquent la guérison plus belle, lorsque le corps est libre d'appareil. On peut cependant faire construire un appareil amovible en celluloïd, mais pour ne l'appliquer que très rarement, par exemple pour les tous premiers pas, ou, un peu plus tard, lorsque l'enfant voudra faire une longue marche.

Mais, par cela même que l'enfant ne porte pas d'appareil, nous serons tenus à plus de surveillance et plus de précautions.

Vous mettrez l'enfant debout, les mains appuyées sur une table, cinq minutes toutes les heures pendant la première semaine; puis, dès le huitième jour, vous lui faites faire ses premiers pas avec l'appui de deux mains solides le soutenant sous les aisselles, cinq minutes toutes les heures, et cela pendant un mois environ.

A partir du trentième jour, l'enfant sera généralement capable de marcher avec l'appui de deux longs bâtons. Il marchera ainsi dix minutes toutes les heures pendant trois mois. Dans l'intervalle des exercices l'enfant restera couché'. 11 pourra commencer à s'asseoir au troisième mois. Au quatrième, il marchera avec l'appui

d'une canne tenue du côté opposé au coté malade, dix minutes toutes les heures pendant encore quatre mois au moins ; de sorte que, ainsi, huit à douze mois environ après sa mise sur pieds, l'enfant pourra commencer à vivre de la vie de tout le monde, pourvu que rien, ni dans son état général, ni dans son état local, ne laisse à désirer.

2° cas, oit la hanche est guérie par ankylose. — Les divers exercices de station dehout et de marche peuvent être poussés ici un peu plus vivement que dans le premier cas, mais ce qui fait surtout la différence avec ce premier cas, c'est que le malade peut et doit porter un apppareil immobilisateur, puisque nous avons intérêt à conserver l'ankylose.

Cet appareil sera, pendant les trois à six premiers mois, un plâtre « moyen », s'arrêtant au-dessous du genou; puis un « petit » plâtre, laissant le genou libre, renouvelé tous les quatre à cinq mois pendant un an environ; après quoi, si l'attitude se maintient bonne, vous appliquerez un petit appareil amovible en celluloïd, que le malade portera seulement pour la marche, pendant encore approximativement une année.

Ces petits appareils en plâtre ou en celluloïd ne sont pas gênants, bien au contraire; grâce à ces petits tuteurs, l'aisance et la perfection de la marche sont telles qu'on ne peut guère soupçonner que l'enfant est muni d'un soutien artificiel quelconque.

Un mot sur les béquilles, bâtons et cannes.

J'ai dit que j'avais renoncé à l'emploi des béquilles (figures 165 et 166). Je n'y ai recours en aucun cas, si ce n'est dans les tout premiers jours.

J'y ai renoncé pour les raisons suivantes :

Avec des béquilles, l'enfant marche sur trois jambes, qui sont la jambe saine et les deux béquilles, et il ne demande rien à la jambe malade, ce qui, après des mois et surtout des années, se traduit par une hypertrophie de la jambe saine, déjà beaucoup trop développée relativement, et par une atrophie plus grande de la jambe malade, asymétrie qui suffit à rendre les deux pas inégaux, c'est-à-dire à faire la démarche irrégulière et par conséquent à causer de la boiterie.

CONVALESCENCE

A la place do béquilles, mes malades, ou plutôt mes ex-malades, se servent de longs bâtons.

Avec des bâtons, l'inconvénient signalé plus haut n'existe pas : la jambe malade travaille autant que l'autre.

Par contre, j'ai soin de ne faire marcher les enfants que lorsque

Kig. 165. — Les bâtons qui remplacent Fig. 166. — La chaise sur laquelle le coxalgique peut avantageusement les béquilles pour le prendre ses repas ou écrire.... Le siège de la chaise coxalgique convalescent. est échancré du côté malade. L'enfant est assis sur

la fesse saine (droito). La jambe malade (gauche)

pend librement.

cette jambe malade peut fournir un certain travail, c'est-à-dire lorsque la maladie est tout à fait guérie.

Ainsi, ne me servant pas de béquilles, je fais marcher les enfants un peu plus tardivement; mais les résultats sont beaucoup plus beaux. La boiterie est évitée.

Après s'être servi des deux bâtons pendant quelques mois, le malade se contente d'une canne tenue du côté opposé au côté

malade, et non pas du môme côté, comme on le fait presque toujours.

Grâce aux précautions indiquées plus haut, vous éviterez la rechute, ou tout au moins vous la rendrez aussi rare qu'il est humainement possible, car une maladie débilitante, apparue malencontreusement peu après la guérison, — grippe, angine, etc., — ou un traumatisme sur la hanche, peuvent causer une rechute, quoi que vous ayez fait. Que les parents fuient donc tous les foyers de contagion et gardent soigneusement l'enfant de toute chute et de tout choc.

2e devoir : Sauvegarder le résultat fonctionnel.

Mais il ne suffît pas de savoir éviter la rechute. Le deuxième devoir du médecin est, répétons-le, d'empêcher le résultat fonctionnel de se compromettre, et même de tout faire, pour l'améliorer encore.

1er cas : Guérison intégrale. — En pareil cas, où le résultat fonctionnel est parfait, il ne se compromettra pas à moins de réapparition de la maladie; le meilleur moyen de conserver ce résultat fonctionnel est donc d'éviter la rechute, nous venons d'apprendre comment.

Pour augmenter la vigueur des muscles on fera quelquès massages très doux, mais assez loin du début de la maladie. Les massages faits trop hâtivement ou trop vigoureux sont mauvais, à plus forte raison les massages que certains ne craignent pas de conseiller pendant la période active de la coxalgie.

2° cas : Guérison par ànkyîose. — C'est surtout lorsque la guérison s'est faite par ankylose plus ou moins serrée que, pour conserver le résultat fonctionnel obtenu, la surveillance du médecin doit être attentive pendant longtemps.

Voici ce qui se passe très souvent à l'heure actuelle. Ces enfants, lorsque le médecin les abandonne et déclare le traitement fini, sont dans un état des plus satisfaisants. Le raccourcissement est à peine de un à deux centimètres, l'attitude est très favorable, l'enfanl marche sans boiterie appréciable, il a même quelques mouvements obscurs dans l'articulation... Médecin, parents et malades, tout le monde est content d'avoir échappé si heureusement à la tourmente.

Eh bien, revoyez ces enfants quelques années après. Sans avoir eu

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de rechute (quoi qu'en dise M. Kirmisson), sans avoir eu de rechute véritable, tous ces enfants, ou presque tous, ont un raccourcissement de quatre, cinq, dix centimètres et une attitude vicieuse marquée.

Leur boitcrie, autrefois inappréciable, est aujourd'hui très disgracieuse et ne peut plus échapper aux parents môme les plus aveugles et les plus optimistes. Les enfants en sont arrivés là progressivement et presque insensiblement.

Pourquoi?

Parce qu'ils n'ont pas été surveillés. L'ankylose avait quelques mouvements obscurs dont les parents étaient heureux; mais ces mouvements ont rendu le plus mauvais service à l'enfant, puisqu'ils ont permis aux deux leviers articulaires de prendre une attitude de plus en plus vicieuse.

Cela est arrivé parce que l'ankylose n'était pas assez fixe, — ou parce que, n'étant pas assez fixe, la hanche n'a pas été maintenue assez longtemps par des appareils précis, — ou parce que, l'appareil étant abandonné, on n'a pas fait d'exercices de correction pouvant contrebalancer le fâcheux effet du poids du corps sur la position des leviers articulaires.

L'indication même de ces causes de déviation nous donne le remède.

1° C'est pendant le traitement, à la période active du mal, de chercher une soudure aussi fixe que possible.

2° Après la guérison du malade et la mise sur pied, de conserver longtemps les appareils en plâtre ou en celluloïd.

3° Lorsque les appareils sont abandonnés, de lutter contre la tendance à l'attitude vicieuse, si elle existe encore, par les exercices suivants :

Pour la tendance au raccourcissement, faire une traction nocturne de 3 à 6 kilogr. suivant l'âge des enfants.

Pour effacer l'adduction, cette même traction nocturne est très utile; vous y ajouterez une ou deux séances quotidiennes, d'un quart d'heure de durée, de manœuvres d'abduction ou de traction plus vigoureuses, destinées à porter l'extrémité inférieure de la cuisse en dehors et en bas, grâce à un système de poulies appropriées que les parents, sur vos indications, peuvent installer et surveiller eux-mêmes (figures 167 et 168).

Pour corriger la flexion, faites coucher le malade sur le ventre et exercez des pesées sur les fesses avec des sacs de sable ou de

Calot. — Traitoment do la coxalgie. \ i

l'Ali TIK CLINIQUE

grenaille de plomb de 10 à 12 kilogr., tandis que les genoux sont relevés par un sac de sable de 10 centimètres de hauteur; faire cel exercice deux ou trois fois par jour, une demi-heure chaque fois : pendant cet exercice la poitrine repose doucement sur un oreiller, et l'enfant peut lire ou jouer.

Par ces exercices et d'autres semblables que vous improviserez, vous saurez atténuer petit à petit et même effacer la déviation commençante, sans avoir à remettre un appareil — ce qui déconcerterait par trop les parents lorsque cette attitude vicieuse se produit plusieurs années après la guérison proclamée de leur enfant.

Fier 167 Manière de corriger la tendance à la flexion. Le malade est couché sur le dos on place «„"co5 sous son siège et un sac de sable sur chaque genou (deux séances par jour).

Cependant, il est des cas où ces exercices orthopédiques ne suffisent pas : la déviation a pris des proportions telles et s est fixée si solidement que les petits moyens ne suffisent plus.

A ces cas on appliquera le traitement déjà indique (page Ub pour la correction des ankyloses, soit complètes (presque jamais) 1 — soit incomplètes (presque

toujours) qui surviennent au cours de la coxalgie.

Sans chloroforme : — appareils plâtrés successifs.

Sous chloroforme : — ténotomie, généralement, ou ostéotomie rarement.

Mais l'on devine que les déviations consécutives à la coxalgie justiciables d'une intervention deviendront de plus en plus rares, si les médecins urvlillent davantage le malade dans les années qu, sujvont Prison. Le meilleur traitement à leur opposer, c est encore e traitement préventif. Il faut les empêcher de se prodmre; et cela

o Te pouvons avec des parents attentifs a no* . montrer eu enfants pendant plusieurs années encore, au mon» une fois pa, mois.

Fig 168. — Manière de corriger la tendance à l'adduction (deux ou trois séances par jour).

CONVALESCENCE

Quelle sera la marche du coxalgique, et moyens de l'améliorer.

Traitement des muscles (massages, électrisation, bains). — Éducation de la marche.

Le meilleur moyen d'assurer la correction de la marche, c'est de conserver au membre malade une longueur et une attitude aussi normales que possible.

C'est à cela qu'aboutit le traitement que nous avons indiqué clans ce livre.

Mais ce que nous avons dit se rapporte aux os et à l'articulation. Il y a cependant autre chose: il y a une question cle muscles, très importante pour décider du plus ou moins de correction de la marche.

Un enfant atteint de paralysie infantile de la hanche boitera horriblement quoi qu'il ait une articulation et des os qui sont encore normaux; il boitera parce qu'il a de mauvais muscles.

Il en est cle même ici.

Nous devons rendre aux muscles du membre, atrophiés et mous, leur vigueur par tous les moyens connus : — massages, électrisations à courants induits ou courants continus, bains de mer chauds, bains salés, etc.

Mais tous ces moyens ne doivent pas être employés pendant la période active de la maladie.

J'ai déjà dit que masser les muscles d'une jambe coxalgique avant sa guérison, est l'affaire des rebouteurs ignorants, mais non pas d'un médecin prudent. Pendant la période active de la coxalgie, les massages risquent d'attiser la maladie au même titre, bien qu'à un degré moindre, que la liberté de marcher.

Vous attendrez donc que la coxalgie soit guérie depuis au moins six mois avant cle masser les muscles. Au début, vos massages seront doux et courts; plus tard, ils seront plus prolongés et plus vigoureux.

Le même délai doit être observé pour les bains de mer chauds ou froids et l 'électrisation.

Mais tout cela ne fait pas encore bien marcher. Il ne suffit pas d'avoir un bon outil, il y a la manière cle s'en servir.

Certains enfants ne savent pas marcher correctement, et cependant pourraient le faire, ayant une jambe de vigueur sensiblement

normale; vous devez le leur apprendre. A plus forte raison devezvous faire leducation de la marche chez ceux qui conservent une atrophie notable de la jambe.

Prenez tel enfant qui boite beaucoup ; prenez-le quelques minutes chaque jour chez vous et apprenez-lui à marcher aussi correctement que possible — en le reprenant à chaque pas, en lui reprochant cette chute d'épaule, cette torsion du bassin disgracieuse, cette inégalité dans la durée et la valeur des pas, en le grondant et le stimulant à chaque instant, jusqu'à ce qu'il ait effacé ou atténué sensiblement tout ce qui constituait la défectuosité de sa marche.

Vous arriverez à des résultats surprenants après quelques séances : la boiterie de l'enfant aura diminué des trois quarts en moins de huit jours, tandis qu'il marche devant vous ; — mais au dehors, loin de vos yeux, il reprendra longtemps encore sa marche défectueuse, et les parents devront continuer votre œuvre en le harcelant de rappels incessants : « Fais attention, marche bien ».

Car il peut marcher bien ou mal, suivant qu'il fait un effort ou se laisse aller.

S'il fait un effort, les muscles affaiblis, surtout les muscles pelvitrochantériens, donnent le maximum de rendement et soutiennent la pesée du corps (en particulier les muscles fessiers), empêchant la chute du tronc et le balancement qui font la boiterie.

S'il ne fait pas cet effort, s'il ne vous écoute pas, les muscles affaiblis se dérobent à leur devoir, et alors la chute du corps et la boiterie deviennent horribles.

Ce n'est donc que par un effort volontaire de chaque seconde, en méditant chaque pas si je puis dire, que l'enfant réussit à bien marcher. On conçoit qu'il se fatigue vite. Ce muscle, qui est force, devient bien vite inférieur à sa tâche, et la boiterie recommence

aussitôt. .

Faites donc reposer l'enfant dès que la fatigue le rend incapable de bien marcher, et recommandez aux parents de 1 arrêter dès qu'il ne veut plus marcher bien. Petit à petit, il sera capable d'un effort plus prolongé parce que les muscles se seront fortifies par cet exercice, qui est le meilleur et le plus intelligent des massages, et un temps viendra où l'enfant sera capable de marcher longtemps « bien , et même de marcher toujours bien, sans même Y penser. De même chacun de nous est capable, après un certain temps, d'accomplir instinctivement, sans effort, tel acte, tel exer-

CONVALESCENCE

cice, qui nous demandait au début une peine physique et une tension cérébrale immenses.

Vous voyez ce que peut l'éducation de la marche pour tirer parti d'une jambe atrophiée, supprimer, ou tout au moins, atténuer grandement la boiterie.

Je fais cette éducation chez certains enfants pendant plus de six mois, je la fais moi-même, les voyant quelques minutes, chaque jour, à ma consultation, ou à l'hôpital, ou dans mes cliniques.

On arrive ainsi, je le répète, à des résultats fonctionnels merveilleux.

Mais ne saviez-vous pas déjà qu'une jeune fille coquette arrive, par un effort de volonté constant, à masquer des raccourcissements de plusieurs centimètres, tandis que ce même raccourcissement fera boiter épouvantablement un garçon du même âge insouciant et paresseux, à qui l'amour-propre et le sens esthétique personnel sont inconnus.

Ce que sera la marche dans les cinq cas ou formes de coxalgie étudiés dans ce livre.

Nous avons dit par quels moyens nous saurons éviter la boiterie à tous les enfants du 1er cas et du 1er degré du 2e cas, en obtenant chez eux la guérison intégrale (Voir p. 163 et 166).

Même après les coxalgies des autres cas, nous saurons éviter la boiterie en ankylosant la hanche.

L'enfant marchera bien s'il fait attention et si nous lui avons appris à marcher : parce que la mobilité de l'autre hanche et la mobilité complémentaire du rachis inférieur suppléeront à la fixité de la hanche, parce que la longueur des os est normale, qu'elle le soit naturellement ou bien que nous ayons usé d'un artifice (mise en abduction de 20°) pour la lui donner.

C'est ainsi que nous cherchons à guérir toutes les coxalgies rebelles que nous ne pouvons pas guérir intégralement, c'est-àdire les coxalgies avec adduction marquée, avec raccourcissement, avec abcès, avec fistule, avec ankyloses et luxations, c'est-à-dire les coxalgies des 3% 4e et 5e cas, et bon nombre de celles du 2° cas.

Tous ces enfants marcheront bien; ils auront peut-être une certaine difficulté à s'asseoir; mais cela n'est pas certain, car j'ai vu très souvent la mobilité de l'autre hanche et la mobilité complé-

men taire du rachis inférieur suppléer très efficacement à l'absence de souplesse de la hanche malade.

Il faut avouer cependant qu'il reste et restera toujours quelques coxalgies malignes où l'usure des os est trop grande, le retard du développement trop marqué, pour que l'abduction de 15 à 20° dans laquelle nous mettons et conservons la jambe puisse corriger la totalité du raccourcissement. L'amour propre et la volonté la plus persévérante ne sauraient suffire à empêcher de boiter les enfants ainsi atteints.

Pour eux, il faudra bien recourir à une chaussure spéciale qui effacera ou atténuera la boiterie.

Les Chaussures.

Voici quelques indications sur ces chaussures, destinées à masquer les raccourcissements dans les quelques cas où ceux-ci n'ont pu être évités. Cette question a une réelle importance, bien que les chirurgiens ne lui en donnent guère dans la pratique.

Cette chaussure doit compenser la totalité du raccourcissement si l'ankylose est osseuse; la moitié de ce raccourcissement, si l'ankylose n'est pas complète.

Dans le 1er cas, le raccourcissement ne bougera plus, l'ankylose étant parfaite.

Dans le 2e, le raccourcissement augmenterait malheureusement s'il était compensé en entier. Mais, ne pas le compenser du tout, serait laisser l'enfant boiter inutilement.

Si vous voulez diminuer la boiterie par une chaussure, vous devez éviter que cette chaussure soit rigide, car elle ferait boiter davantage le malade.

La chaussure sera souple et laissera au pied sa souplesse; elle sera faite sur un moulage donnant la hauteur exacte du raccourcissement.

Voici comment je procède pour prendre ce moulage et faire construire ces chaussures (fîg. 169, 170, 171, 172).

Je fais placer le malade devant moi, les deux épines iliaques au même niveau; par conséquent la jambe malade pose seulement sur l'avant-pied, le talon séparé du sol par une distance égale au raccourcissement. Je comble avec du plâtre cette distance et j'ob-

CliWALHSCENCB

tiens une talonnette en plâtre venant en biseau jusqu'au milieu de l'avant-pied. Deux heures après, dès que la talonnette est bien sèche et bien solide, je l'enduis de vaseline, je la replace sous le pied malade mis dans la même position que précédemment et ensuite je prends le moulage des deux pièces du pied malade et de la talonnette réunis, puis le moulage du pied sain posé à plat.

Fig. ni. — Cliaussuro du cotô malade. Fig. 172. — Coté sain.

Pied muni de la talonnette.

J'ajoute quelques millimètres de plâtre sur la face dorsale du pied sain, et un peu de plâtre devant le moulage des orteils du pied malade, pour donner sensiblement aux deux moulages la même longueur et la môme hauteur, pour des raisons esthétiques que l'on devine.

Je donne ces deux moulages à un cordonnier qui me fait, en