DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA LUXATION CONGÉNITALE

Si vous avez bien lu les pages qui précèdent, vous arriverez toujours facilement à faire ce diagnostic différentiel même sans le secours des rayons X. Le praticien doit savoir s'en passer pour faire le diagnostic, car il ne peut pas les avoir à chaque instant à sa disposition, et cela est surtout vrai pour les médecins éloignés des grandes villes.

A. Diagnostic d'avec des maladies autres que des luxations, mais causant de la boiterie.

1° L'enfant boite sans douleurs spontanées ou provoquées.

a) Chez les tout petits ce peut être : la coxa vara ou une inégalité de longueur des deux membres inférieurs.

b) Chez les enfants d'un âge plus avancé, certaines affections nerveuses, maladie de Friedreich, atrophie musculaire, etc.

DIAGNOSTIC

a) Chez les tout petits la coxa vara donne une démarche assez semblable à celle de la luxation congénitale.

L'on y est trompé quelquefois et l'erreur s'explique aisément, car il y a entre les deux maladies plusieurs signes communs, à savoir :

Le retard de la marche et les caractères analogues de la marche. L'enfant canarde un peu en marchant, des deux côtés ou d'un seul; — il ne souffre pas, les trochanters sont, dans les deux maladies, au-dessus de la ligne de Nélaton.

Yoici les signes différentiels qui vous permettent de faire le diagnostic :

La coxa vara est d'origine rachitique; vous retrouverez d'autres signes de rachitisme : gros ventre, extrémités nouées, etc., sans compter les commémoratifs.

En examinant l'enfant nu (dans le cas de coxa vara) on sentira par le palper les têtes fémorales et le plancher osseux du col à la place normale, sous l'artère, ou immédiatement contre l'artère, bien en dedans du couturier; si la cuisse est mise en rotation externe et hyperextension cette sensation de la tête à sa place normale devient plus nette. Tandis que, dans la luxation, la tête n'est pas sentie à cette place normale, mais on la retrouve plus ou moins loin en dehors de l'artère, sous le couturier ou sous l'épine iliaque, et cette tête va et vient et peut être sentie par tout son pourtour.

La coxa vàra existe or.dinairem.ent des deux côtés, et c'est surtout d'avec la luxation double qu'il faut la distinguer. — Mais elle peut exister d'un côté — et donner même un petit raccourcissement du membre atteint, et alors c'est avec la luxation unilatérale qu'il faut se garder de la confondre.

Inégalité congénitale des deux membres inférieurs, affection bien rare.

Le diagnostic se fait de même par les signes différents que donne la palpation dans les deux cas.

Faut-il parler de l'absence ou de l'atrophie congénitale des fessiers — qui peuvent donner une démarche un peu analogue. — C'est une affection qu'on ne voit à peu près jamais en vérité. Au reste le diagnostic se ferait de même par le résultat de la palpation dans les deux cas.

0) A un âge un peu plus avancé, une démarche défectueuse avec balancement un peu analogue au balancement de la luxation congénitale peut être causée par certaines affections nerveuses inté-

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ressantles muscles de la fesse et des lombes (comme la maladie de Friedreich, comme l'atrophie musculaire progressive [type infantile], etc.).

Ce balancement existe généralement des deux côtés et c'est surtout à une luxation double qu'on pourrait penser; encore tout récemment une enfant ayant de l'atrophie musculaire progressive m'est arrivée avec le diagnostic de luxation congénitale double porté par trois médecins.

Voici les signes communs aux deux maladies : outre ce dandinement, il y a de l'ensellure lombaire et pas de douleurs.

Signes différentiels : cette boiterie est apparue plus ou moins tard; souvent après que l'enfant avait pendant plusieurs années marché normalement.

A l'examen de l'enfant nu, s'il ne s'agit pas de luxation, par le palper on senties têtes fémorales sous l'artère et non pas en dehors sous l'épine iliaque ou dans la fesse, comme dans le cas de déboitement.

A la mensuration on trouve les trochanters sur la ligne de Nélaton.

Enfin l'afîection nerveuse s'accompagne généralement d'un certain nombre d'autres signes propres : il suffît d'y penser pour retrouver ces signes propres.

2" 'Uenfanl boite en même temps qu'il accuse quelques douleurs de la hanche (spontanées ou provoquées).

Cette boiterie avec douleurs est causée par les diverses arthrites de la hanche, tuberculeuse (coxalgie) ou autres, c'est-à-dire arthrite traumatique, entorse, ostéomyélite, rhumatisme, arthrite scarlatineuse, etc.

Le diagnostic ne présente pi'esque jamais de difficultés.

Caractères propres à ces maladies autres que la luxation.

Commémoratifs : Le malade ne boite que depuis peu de temps, il n'a pas toujours boitillé. (Il est vrai que dans quelques cas de luxation vraie l'on n'a pas remarqué la boiterie dès les premiers pas de l'enfant, on ne l'a remarquée que plus tard à trois, quatre, cinq ans.)

Ceci n'est donc pas absolu.

Mais l'enfant a des douleurs spontanées, le jour ou la nuit, dans ces arthrites diverses.

Caractères de la boiterie : l'enfant ne se balance pas en marchant, il lire la jambe, il marche avec moins de franchise que

DIAGNOSTIC

dans la luxation, car il souffre généralement un peu en marchant.

Examen direct de l'enfant nu. — Au palper on sent la tète et le col à leur place normale, sous l'artère, et l'on ne sent rien dans aucun point voisin.

La pression localisée sur la tête fémorale est douloureuse.

A la mensuration les deux jambes sont égales ou même la jambe malade est plus longue au début (dans la coxalgie vraie).

Le trochanter est sur la ligne de Nélaton, etc.

Le diagnostic est donc en réalité bien aisé, et cependant l'on peut citer un grand nombre de cas oii l'on a pris la luxation congénitale pour une coxalgie.

Je puis citer une de mes malades (Louise B., de Reims), atteinte de luxation congénitale, qui a été soignée par un très grand maître pour une coxalgie pendant trois ans.

Cette erreur fâcheuse aurait été évitée si ce chirurgien s'était donné la peine de faire une palpation méthodique de la tête fémorale. Ce qui explique (sans l'excuser) cette erreur, c'est que cette enfant avait éprouvé, après les marches un peu longues, une certaine fatigue douloureuse qui avait été prise pour les douleurs de la coxalgie.

Le diagnostic de luxation que j'ai pu faire aisément par la seule palpation de la tête a été mis complètement hors de toute discussion par les rayons X, qui venaient d'être découverts, et j'ai fait ensuite la réduction du déboîtement avec mes amis, les D" Arnould et Colaneri.

Retenez donc qu'une enfant, atteinte de luxation congénitale, pouvant à la rigueur avoir de temps à autre des douleurs d'entorse, c'est bien plus par la palpation attentive de la hanche que par l'existence ou l'absence de phénomènes douloureux que se fera ici le diagnostic.

B. Diagnostic différentiel avec les autres luxations de la hanche, c'est-à-dire qui ne sont pas congénitales). — On trouve parfois, chez un enfant qui boite en plongeant, tous les signes physiques que nous avons décrits comme caractéristiques d'une luxation de la hanche, mais cette luxation est-elle bien congénitale?

1° La luxation traumatique est facile à distinguer par les commémoratifs, et elle est infiniment rare chez les enfants.

2° La coxalgie, à une période avancée, donne quelquefois une luxation qu'on peut prendre pour une luxation congénitale si l'on

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ne voit l'enfant qu'après la disparition des signes aigus de la maladie.

Signes différentiels : commémoratifs dévolution bien différents.

La boiterie n'a pas commencé ici dès les premiers pas de l'enfant; elle est apparue plus lard avec les autres signes de la coxalgie, douleurs, etc. — H y a eu généralement des abcès. La mobilité du fémur est beaucoup moindre généralement dans la luxation de la coxalgie que dans la luxation congénitale; l'adduction est diminuée, tandis que dans la luxation congénitale elle est plutôt augmentée; de même la flexion de la cuisse est limitée dans le cas de luxation de coxalgie, et non pas dans la luxation congénitale. Dans la coxalgie, la tête fémorale non seulement ne roule pas avec la même facilité dans la fesse, mais encore n'a pas la même netteté de contours, elle se trouve au milieu de tissus lardacés ou sclérosés et elle est généralement très amoindrie dans ses dimensions, elle est parfois même presque entièrement détruite. L'atrophie du membre est également plus grande dans le cas de coxalgie.

Certaines maladies aiguës (ostéomyélite, fièvre typhoïde, etc.) peuvent causer exceptionnellement une arthrite avec déboîtement de la hanche.

Dans ces cas, le diagnostic est facilité par les commémoratifs et l'évolution extrêmement rapide de la luxation.

3° La paralysie infantile peut donner aussi des luxations de la hanche.

Signes différentiels : assez souvent, la tête se déplace en dedans, tandis que dans la luxation congénitale elle se déplace en dehors et en haut. Mais en tout cas les commémoratifs sont différents. Cela a commencé après une fièvre plus ou moins nette. L'atrophie du membre est plus grande, il y a paralysie complète de certains muscles, des troubles de calorifîcation, de nutrition et de coloration dans des segments plus ou moins étendus du membre; la tête du fémur est plus mobile et plus mobilisable que dans la luxation congénitale à cause de la paralysie de certains muscles. Il y a laxité articulaire, hanche folle, hanche de polichinelle, tandis que dans la luxation congénitale, l'abduction est au contraire très limitée.

DIAGNOSTIC

Coexistence de la luxation congénitale avec d'autres maladies.

Pour terminer ce qui regarde le (liagnostic, il faut savoir qu'on peut observer la coexistence d'une autre maladie avec une luxation congénitale de la hanche. Mais il est toujours possible sinon facile, par l'étude des commémoratifs et l'examen attentif des signes physiques, de retrouver, en les distinguant, les caractères des deux afîections superposées.

Nous allons examiner rapidement ces autres maladies qui peuvent coexister avec celle-ci."

C'est parfois du rachitisme. Ainsi, il peut y avoir à la fois une luxation congénitale vraie et de la coxa vara.

C'est la maladie de Lillle.

J'ai vu trois fois des maladies de Little avec une luxation congénitale vraie et, dans les 3 cas, des confrères distingués avaient fait uniquement le diagnostic de maladie de Little (contracture des adducteurs, etc.), sans reconnaître la luxation congénitale.

C'est une coxalgie vraie ou une arthrite traumalique .

Lorsque à une luxation congénitale reconnue viennent s'ajouter des douleurs, ce qui n'est pas très rare, s'agit-il d'une coxalgie surajoutée, ou d'une simple fatigue douloureuse, d'une simple entorse?

Presque toujours, il s'agit d'une simple entorse et un repos de quelques jours, avec une immobilisation par l'extension ou par un bandage, aura raison de ces douleurs.

Lorsque cela dure, malgré le repos et l'immobilisation, chez un enfant qui, par ailleurs, a un mauvais état général, il faut se méfier.

J'ai vu ainsi, dans ces dix dernières années, 2 cas de coxalgie vraie, entée sur des luxations congénitale de la hanche.

L'existence d'une coxalgie ne pouvait pas être mise en doute dans ces 2 cas, car il est survenu des abcès tuberculeux bien typiques.

Mais, à côté de ces cas non douteux, je puis citer au moins deux erreurs de diagnostic pour des cas où l'on avait pensé à une coxalgie compliquant une luxation et où il s'agissait simplement d'une luxation avec formation d'un néo-cotyle et arthrite intlammatoire consécutive. Chez les deux enfants on retrouvait à peu près les mômes symptômes : fatigue douloureuse h. la marche qui avait fini par rendre celle-ci impossible, une déviation de la cuisse en flexion et adduction très marquées. Les essais de mobi-

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lisation de la hanche étaient douloureux et provoquaient de gros craquements. Avouons qu'il était permis de penser à une coxalgie gretTée sur la luxation congénitale simple existant jusque-là.

Comment faire ce diagnostic difficile (fig. 2S, 26)? Nous avons pu reconnaître l'existence d'un néocolyle non seulement par les rayons X mais encore par le seul examen clinique. L'enfant ayant été anesthésié, les mouvements de la tête fémorale étaient réduits dans ces 2 cas à 45 à 20 degrés seulement, malgré la résolution

Fig. 25. — Néocotyle. — Luxation avec néocotylo Fig. 26. — Autre cas do néocotyle. —

daprès un cas personnel. — Le néocotylo est placé Le néocotyle est moins creux et

directement au-dessus do l'ancien cotyle déshabité. moins large t|uc l'ancien cotyle. Entre les doux cotvles, une arôto fibreuse.

chloroformique, tandis que dans la luxation avec coxalgie, sans néocotyle, la tête aurait pu être promenée autour de la fosse iliaque. Les craquements que cette mobilisation produisait étaient très bruyants; on sentait qu'ils étaient produits par le frottement de deux surfaces osseuses, érodées (fig. 27, 28), comme cela arrive dans le néocotyle, tandis que dans le cas de coxalgie avec luxation, la tête qui est en contact avec les tissus mous de la fosse iliaque ne peut donner de pareils craquements