ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC

Voici la manière de procéder à cet examen.

Je parle, bien entendu, du diagnostic par le seul examen clinique, à défaut de rayons X; car il est bien des circonstances où le praticien ne pourra pas recourir aux rayons X et oii il doit savoir s'en passer pour faire le diagnostic.

1^' Cas. — Diagnostic chez les enfants de 1 an 1/2 à 6 ans.

C'est justement pour les enfants de cet âge que vous serez le plus souvent consulté.

Voici comment les choses se présenteront à vous dans la pratique :

L'on vous présente un enfant ^c'est généralement une petite fille) de deux, trois, quatre, cinq ans, dont la démarche attire tout de suite voire attention par ses particularités. Elle marche en se balançant, en canardant, en se dandinant sur ses hanches; quelquefois c'est un véritable plongeon à chaque pas, d'un seul ou des deux côtés; mais cependant elle marche hardiment et volontiers comme un enfant qui ne paraît pas souffrir. Vous pensez immédiatement à l'existence possible d'une luxation congénitale de la hanche; et si le balancement existe des deux côtés, vous pouvez dire d'emblée aux parents étonnés par votre perspicacité : « Votre ■enfant a un double déboîtement de la hanche », et 99 fois sur 100, votre diagnostic « de chic » sera exact, ce qui ne vous dispensera pas de le confirmer par l'examen de la hanche.

Pensez à la luxation, mais gardez au contraire pour vous votre impression, si le balancement n'existe que d'un côté (il y a trop •de causes possibles d'erreur), ne le dites pas tout au moins avant d'avoir laissé les parents vous raconter leur « petite histoire » .

« Voilà un enfant, vous disent-ils, qui se balance un peu en marchant; il faut vous dire que l'enfant a toujours eu une démarche un peu spéciale (euphémisme cher aux parents) et d'abord il a marché tard et dès ses tout premiers pas ' il s'est balancé un peu, mais ce n'était rien, nous n'y avons pas fait attention au début

1. Ceci n'est pus absolu. A côté des iiiltcs qui m'ont dit : j'ai vu la iioitcrie au premier pas de l'enfant, à la lettre, il en est d'autres qui n'ont rien vu jus(in'au deuxième, troisième mois et d'autres encore qui n'ont su ou voulu voir celte Ijoilerie qu'il 3, 4, 5 ans.

DIAGNOSTIC

parce que nous avons pensé à une hésilalion naturelle des premiers pas de l'enfant ou à un peu de faiblesse.

« Mais il nous semble que ce balancement s'accroît peut-être un peu depuis quelque temps, c'est du moins l'opinion des voisins. Ne faudrait-il pas lui donner des bains toniques ou lui faire des massages? Il faut vous dire encore que l'enfant n'a jamais souffert, qu'à part cela il n'a absolument rien et n'a jamais été malade. L'enfant a une santé admirable et se porte aussi bien que nous, se hâtent d'ajouter les parents. »

Retenez l'indication. A l'avenir, chaque fois que vous verrez un enfant se balancer en marchant et que vous entendrez ce récit des parents, vous vous garderez de mettre, comme ils le font, cette démarche « spéciale » sur le compte de la faiblesse ou de la croissance; vous ne vous en désintéresserez pas en leur recommandant les bains et les massages sollicités, mais vous penserez aussitôt à l'existence probable ou plus que probable d'une luxation congénitale de la hanche et vous aurez pour règle absolue de ne laisser jamais partir ces enfants sans avoir fait l'examen attentif de la hanche.

Pendant qu'on débarrasse l'enfant de tous ses vêtements, vous posez quelques questions supplémentaires aux parents ; vous savez déjà que l'enfant a marché tard, à seize, dix-huit, vingt, vingt-deux mois ' et n'a jamais souITert; vous demandez comment on l'a nourrie pour savoir si elle n'aurait pas le droit d'être rachitique, vous interrogez ensuite discrètement et doucement sur les antécédents familiaux au point de vue de certaines particularités de la marche observées peut-être dans la famille. L'on vous avouera ainsi assez souvent, si vous avez usé de quelque diplomatie, qu'il y a eu une grand'mère, une tante, ou une grand' tante qui a toujours boité un peu, mais sans douleur, sans avoir été véritablement malade.

Ainsi, au moment de procéder à l'examen direct de l'enfant, vous voilà déjà muni de documents précieux que nous allons récapituler, à savoir que :

1° L'enfant se balance en marchant;

2" La marche a été tardive ;

5° L'enfant a eu dès ses prefniers pas cette démarche spéciale,

1. Je n'ai observé qu'une seule exception ; uno de mes petites malades (jui u ninrclié à onze mois.

CHAPITRES PRÉLIMINAIllES

ce balancement signalé par les voisins sinon toujours aperçu par les parents;

4" Ce balancement va en s'accentuant;

5° L'enfant n'a jamais souffert;

6" Elle n'est probable- \ ment pas racliitique;

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Fig. 1.

TR = T'R' RM = M' £ M 'p Ew5 petit fj-ue £ ' M ' o/icEn^oiv ~ E'm' - tM Luxation congénitale do la liancho droite.

Fig.2. — Luxation congénitale droite de 10 ans. — On voit l'atrophie du niembro luxé. Le raccourcissement est énorme. La jambe saine est obligée do se replier au genou quand les deux talons reposent sur le sol.

1° Il y a dans la famille des antécédents de boiterie sans douleur. 3'Iais voici l'enfant déshabillée.

Vous allez procéder à son examen méthodique et complet dans les ti'ois positions suivantes; d'abord debout au repos, puis pendant la marche, enlîn couchée à plat.

A. Debout au repos. — Si vous regardez renfant de face (fig. 1 ,2,3),

DIAGNOSTIC

vous voyez souvent une inégalité de longueur manifeste des deux jambes; parfois l'un des pieds touche le sol par la pointe, ce qui rétablit l'équilibre. Si vous faites poser ce pied également à terre, la jambe du côté opposé, trop longue, est obligée de se fléchir au

genou.

Le galbe latéral des deux hanches n'est pas pareil. Du côté le plus court, on voit un relief anormal du grand trochanter, le trochanler est plus saillanL que du côté opposé. De plus, le trochanter paraît placé un peu plus

Fig. 3. — I.a nièiiic. — Si la jambo saino n'est plus repliée au genou, le talon du côté luxi! ne touche plus lo sol ((ipincs iliaques restant au moine niveau). Lo trocliantcr plus saillant et plus remonté du côté do la luxation. — firando lévro également remontée do 00 coté.

Fig. A. — La mémo, vue de côté. — Eusellure lombaire. — On voit combien lo grand trocliantor est remonté au-dessus do la ligne do Nélaton. — S'il n'y avait pas luxation, lo trocliantor affleurerait cotte ligne do Nélaton. — Raccourcissement du membre (talon audessus du sol), les deux épines iliaques étant au mûme niveau.

haut et en même temps un peu plus loin de la lif/ne médiane et aussi plus en arrière que du côté opposé.

Si vous regardez le sujet de côté (tig. 4), vous remarquerez une certaine ensellure du côté de la jambe la plus courte.

Si vous le regardez de dos (fig. 5), vous constatez souvent l'exis-

14 CHAPITRES PRÉLIMINAIRES

tencc d'une petite (.léviation de la ligne médiane à convexité dirigée, tantôt du côté de la jambe la plus courte, tantôt du côté de la jambe la plus longue. Si vous regardez la région fessiére, vous trouverez la fesse plus plate et plus élargie du côté de là jambe courte et l'ischion de ce côté plus dégarni de chairs.

Fig. 5. — La mômo, vue de dos. — Déviation latérale du dos à convexité du côté sain. — 11 en est ainsi dans la plupart des cas (mais pas toujours).

Fig. 6. — Luxation double vue do dos. — On peut remarquer l'énorme saillie trochantérienne, la brièveté apparente des cuisses et leur écartement à la partie supérieure tandis que les genoux sont en contact.

Si Venfant se balance des deux côtés, si vous soupçonnez l'existence de deux luxations, vous pourrez ne pas trouver de différence de longueur entre les deux côtés. Mais, en ce cas, malgré cette symétrie, vous serez frappé par les particularités suivantes : en regardant de face, par la pi^oémineyice du, ventre, par la saillie et Vélévation des deux trochanters, par la légère inflexion des deux membres inférieurs aux genoux et môme un peu à la hanche; en regardant de côté vous remarquez une ensellure lombaire prononcée; en regardant de dos (fig. G), vous voyez l'aplatissement et

DIAGNOSTIC

rélargissement des fesses et les saillies plus nettes des ischions. Mais vous serez généralement et forcément moins frappé par ces divers sisî'nes parce qu'ils existent des deux côtés; d'autant moins frappé, que vous savez qu'il est des enfants normaux qui ont le ventre un peu proéminent, les lombes un peu cnsellées et les trochanters un peu saillants.

Mais, par contre, vous avez, dans le cas de luxation double, le double balancement à la marche, qui est si caractéristique et sur lequel nous devons insister un peu.

B. Examen de la marche de l'enfant. — Les caractères de la marche sont très importants.

L'enfant marche mal, et c'est pour cela qu'on est venu vous, consulter. Mais si cette fillette boite, c'est d'une boiterie toute spéciale : elle ne tire pas la jambe comme dans la coxalgie, par exemple; elle se balance plutôt à chaque pas, elle canarde, le tronc oscille sur les jambes d'un côté ou des deux, suivant le cas. L'impression est la même, lorsqu'on la voit marcher habillée, que si elleavait une jambe en caoutchouc qui rentrerait un peu sur elle-même, chaque fois qu'elle vient toucher le sol et qu'elle doit supporter le poids du corps; ou bien encore c'est comme si l'enfant portait sousla plante des pieds un ressort qui se déprime à chaque foulée et sedétend ensuite, dès que le pied a abandonné le sol. Ces dernierscaractères existent dans la luxation simple et double.

Dans le cas d'une luxation double, la double oscillation à la marche rappelle le mouvement de roulis d'un bateau.

Maintenant si, sur l'enfant nue, vous suivez de l'œil la saillieappréciable du trochanter, on peut la voir s'élever dans la fesse à chaque pas comme si elle allait crever la peau, puis on la voit, redescendre. C'est tantôt une oscillation large (mouvement d& roulis), tantôt un mouvement brusque (de plongeon).

Lorsque cette démarche spéciale est bien caractérisée, il suffit de l'avoir vue une fois pour la reconnaître toujours. Or, tout lemonde l'a vue. Il n'est assurément personne qui n'ait rencontré plus d'une fois dans la rue des enfants qui canardent ainsi et surtout des adultes qui plongent lamentablement des deux côtés ou d'un seul à chaque pas. Ce double plongeon lamentable, c'est la signature d'une luxation congénitale double.

Hàtons-nous d'ajouter que si la démarche des sujets atteints de luxation congénitale avait toujours une physionomie aussi brutalement caractérisée, le diagnostic ne présenterait guère de diffi-

CHAPITRES PaÉLIMINAIllES

cultés. Mais, dans la pratique courante, ne vous attendez pas à voir la boiterie se démasquer aussi ouvertement; sachez que vous devez souvent apporter une grande attention pour la retrouver, car elle ne se présentera parfois à vous qu'avec des caractères tellement atténués, tellement masqués, qu'ils peuvent échapper à un œil distrait.

Et, en efîet, si la démarche que donne la luxation était toujours la démarche typique indiquée dans nos livres classiques, comment expliquer les erreurs de diagnostic qui sont journellement commises! comment expliquer que j'aie même rencontré (dût la chose vraie paraître invraisemblable) des médecins qui m'ont dit n'avoir jamais vu de luxation congénitale de la hanche !

A ceux-là, infiniment rares, heureusement, il vous suffira de faire observer que le double plongeon dans la marche, qu'ils ont vu plusieurs fois chez des adolescents ou des adultes, était un signe pathognomonique de la luxation cor\génitale de la hanche, pour les convaincre tout de suite qu'ils ont vu, sans s'en douter, des luxations congénitales.

Pour les autres, pour ceux qui, tout en sachant rapporter à sa véritable cause ce double plongeon, passent cependant assez fréquemment à côté de la maladie sans la reconnaître, j'ai dit, pour expliquer leur erreur et les mettre en garde pour l'avenir, que des causes diverses peuvent venir masquer ou même déformer les caractères propres de cette boiterie. En voici quelques-unes.

Les enfants se fatig-uent assez rapidement, et, dès que l'enfant est fatigué, la boiterie s'accuse, c'est vrai, mais peut changer un peu de caractère. En elTet, sous Finfluence de la fatigue, les muscles péri-articulaires se contractent involontairement pendant la marche, se contracturent, dirai-je, comme dans la coxalgie vraie.

Ou bien, au contraire, l'enfant est reposé et dispos, il produit instinctivement et volontairement un effort considérable de ces mêmes muscles pour marcher devant vous. Sous l'influence de cette contraction volontaire énergique, le va-et-vient de la tête, par conséquent l'oscillation latérale, est presque supprimé pour un instant. Vous trouverez ainsi des enfants qui seront capables de faire vingt à trente pas devant vous, presque sans boiter. Il est vrai que les parents vous diront, s'ils sont sincères, que lorsque l'enfant n'est pas surveillé, et surtout après la fatigue de la journée, il boite manifestement en se balançant.

D"autres enfants prennent l'habitude de marcher sur la pointe

DIAGNOSTIC

(lu pied. C'est encore « un truc » qui leur sert à masquer un peu ou beaucoup la boiterie, et le raccourcissement échappe aux personnes qui ne remarquent pas cette marche sur la pointe du pied. Voilà autant de causes d'erreur.

Sans compter qu'il y a, vous le savez bien, des luxations de la hanche autres que la luxation qui nous occupe et que si une luxation d'une autre origine vient à s'accompagner de mobilité de la tète, elle pourra arriver à donner une démarche semblable à celle-ci.

L'examen de la marche ne suffît donc pas toujours à faire le

J^'rî- 7. — Examen de l'enfant couchée. — Raccourcissement très net du membre. Le trochanter est remonté au-dessus de la ligne de Nélaton (d'une valeur sensiblement égale au raccourcissemenl).

diagnostic de luxation congénitale. Ce n'est que lorsque le mouvement de plongeon existe bien nettement des deux côtés que l'on peut, pour ainsi dire à coup sûr, diagnostiquer la luxation congés nitale de la hanche. Mais si la démarche ne suffît pas à faire reconnaître sûrement la maladie, elle suffît toujours à la faii"e soupçonner et à imposer l'examen direct et la palpation de la hanche, palpalion qui nous donne, elle, le signe de certitude du déhoitement.

C. Examen de l'enfant couché. — On fait coucher l'enfant bien à plat sur une table, ou sur le parquet recouvert d'un tapis, et avant de commencer la palpation, on jette un coup d'œil d'ensemble sur les deux jambes bien étendues.

i° A la vue. — Les deux épines iliaques étant mises au môme niveau, le raccourcissement latéral déjà observé sur l'enfant debout se retrouve, mais encore plus nettement dans cette position.

Ce raccourcissement apparaît clairement (fîg. 1) lorsqu'on regarde le niveau des talons, des malléoles, des genoux, dos grandes lèvres.

Calot. — Lu.xation congénitale do la hanche. 2

CHAPITRES PRÉLIMINAIRES

Le pied du côté le plus court est en légère rotation interne et plus souvent encore en légère rotation externe.

On voit aussi la saillie plus grande que fait le trochanter de ce même côté.

2" A (a mensuration. — Si l'on mesure les deux membres de l'épine à la malléole, on trouve la valeur du raccourcissement, et cette valeur mesure généralement un ou plusieurs centimètres

(voir fig. 1).

Mais si l'on mesure non plus à partir de l'épine, mais à partir du bord supérieur du trochanter, la longueur est au contraire la même des deux côtés, à quelques millimètres près, tout au moins pendant les premières années de la vie, avant que le membre ait pu s'atrophier par une activité moindre et sa nutrition défectueuse, conséquence de l'inflexion des A^aisseaux sanguins.

Dans le cas où l'enfant boite des deux côtés, les deux membres peuvent avoir exactement la même longueur, mais on notera alors, comme il a été dit, la saillie anormale des deux trochanters, l'ensellure lombaire (moins nette cependant que lorsque l'enfant est debout), la brièveté relative des deux cuisses en comparaison du tronc et des jambes. Sur un enfant normal, les cuisses ont un centimètre de plus que les jambes; ici c'est l'inverse, les jambes sont plus longues que les cuisses. Vous remarquerez encore l'adduction des deux fémurs qui viennent se toucher et se heurter aux genoux à chaque pas. Très souvent les deux jambes sont un peu fléchies aux genoux et même un peu à la hanche. Le grand trochanter est remonté et rapproché de l'épine iliaque.

Par la mensuration on peut rendre évidente cette ascension du grand trochanter au-dessus de son niveau normal et en déterminer le degré (voir fig. 7 et suivantes, jusque fig. 12).

En effet chez un sujet normal, le bord supérieur du grand trochanter affleure la ligne de Nélaton (lorsque la cuisse est fléchie à 45?). Si le bord supérieur du grand trochanter est au-dessus de cette ligne, c'est qu'il est remonté. Il est toujours remonté dans le

Fig. 8. — Ligne- de Nélaton sur une lianclie normale. — Cette ligne qui va de l'épine Iliaque antéro-supérieure au sommet de l'ischion divise le cotjle en deux parties égales (postorosupérieure et antéro - inférieure).

DIAGNOSTIC 19

cas de luxation : des deux côtés ou d'un côté, suivant que le déboîtement est double ou simple, et dans ce deuxième cas, le trocbanter dépasse la ligne de Nélaton d'une valeur égale à celle du raccourcissement du membre correspondant.

Vous connaissez tous la manière de déterminer cette ligne de Nélaton, qui va de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ischion.

Fig. 9. — Rapports de la ligne de Nélaton pig. jo. — Ilanclio normale. — Dans la

avec le trochantcr sur une hanche normale flexion de la cuisse à 45°, la ligne de Ncla-

dans l'extension do la cuisse et dans la po- ton et le bord supérieur du trochantcr se

sition debout. confondent.

Après avoir eu soin de déterminer ces deux saillies osseuses en posant l'index dessus directement, c'est-à-dire sans faire glisser la peau dans un sens ou dans l'autre, on réunit les deux points par une ficelle qui donne cette ligne.

Pour déterminer le bord supérieur du trochantcr, vous commencez par fléchir la cuisse à 45", puis vous suivez avec le doigt la face externe du grand trochanter de bas en haut, vous remontez jusqu'à ce que votre doigt sente qu'il quitte une crête osseuse terminant supérieurement cette face externe, pour tomber dans une dépression répondant au col de l'os, dépression comblée à la

20 CHAPITRES PRÉLIMINAIRES

vérité par des muscles ou leurs tendons, mais où le doigt peut s'enfoncer cependant en insistant un peu.

On marque sur la peau, sans faire glisser celle-ci, cette crête

Fig. 11. — Dans une hanche luxée (niûnie flexion à 45» de la cuisse), lo troohanter est au-dessus de la ligne de Nélaton. — Entant couché. — La distance qui sépare lo troclianter de cette ligne, indique la hauteur de la luxation.

osseuse, ce bord supérieur du troclianter, soit au crayon dermographique, soit plus simplement avec une deuxième ficelle qui est parallèle à la première (la cuisse étant fléchie à 45").

Fig. 12. — Ilanclio luxée. — Kapports de la ligne de iSélaton et du trochanter, sur le squelette.

La distance qui sépare les deux ficelles donne la hauteur du trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton.

Recommencez au besoin deux ou trois fois cette recherche, en comparant avec l'autre côté, et vous finirez bien par savoir sûrement s'il y a ou non une différence de niveau entre le bord supérieur du trochanter et la ligne de Nélaton.

DIAGNOSTIC

Reste l'examen le plus imporLanl, celui de la place qu'occupe la tète fémorale.

3° A la palpalion de la hanche. — Dans tous les cas où il y a luxation, le grand trochanter est remonté.

Cela ne veut pas dire que toutes les fois que le trochanter est remonté il y ait luxation. Comme nous le dirons plus loin, dans

Fig. 13. — Hanche normPle. — Rapports de l'arcade crurale et de l'artère avec le squelette.

certains cas de rachitisme ou dans certaines coxalgies, le trochanter est remonté sans vraie luxation.

C'est la j)alpation de la hanche qui peut seule donner le signe de certitude absolue.

Nous devons par conséquent étudier avec quelques détails la . manière de faire cette palpation.

Et tout d'abord, il nous faut de toute nécessité donner ici quelques indications sur la palpation d'une hanche normale, si nous voulons arriver à un diagnostic précis et certain. Les livres classiques d'anatomie ne s'accordent pas sur les points qui nous intéressent, c'est pour cela que j'ai demandé à des dissections personnelles, la solution des points en litig'e. — Pour certains auteurs, la tête est sentie facilement au-dessous de l'artère (celle-ci croise la tête à l'union de son tiers interne et de ses deux tiers externes). — On ne peut pas sentir la tète, disent les autres, tout au moins

22 CHAPITRES PUELIMINAIHES

dans la position ordinaire de la jambe, position d'extension, car si la tête fémorale est un peu plus qu'hémisphérique, et déborde à l'état sec le cotyle osseux, par contre, sur le sujet vivant à cause de la présence du bourrelet cotyloïdien elle est complètement contenue dans la cavité et vous voyez donc que l'artère se trouve en contact avec la paroi de la cavité cotyloïde et le bourrelet, mais non pas avec la tête du fémur. Voici ce qu'il en est, en réalité, d'après mes dissections (%. 13,

Fig. 14. — La lianclio normale. — Rapports de la têto avec les vaisseaux. — La partie pointilléo au-dessus de la zone accessible de la tête représente le bourrelet cotyloïdien : les deux gros traits noirs, l'artère en dehors, la veine en dedans. — L'artère croise la tôte à l'union de son 1/3 interne et de ses externes.

14 et 15) : la tête recouverte de son cartilage entre en rapport direct avec l'artère par une bandelette de 5 à 10 millimètres de hauteur, chez les enfants de trois à dix ans, sur le sujet debout ou couché, les jambes étant étendues. II faut fléchir la cuisse à 45° pour que cette zone directement palpable de la tête, remonte et disparaisse dans la cavité du cotyle agrandie par le bourrelet.

De plus, et sur ce point tout le monde est d'accord, dans les mouvements extrêmes de la cuisse soit en arrière, soit en avant, hyperextension ou flexion forcée, il est exact que la tête (forçant le bord libre élastique du bourrelet cotyloïdien) vient déborder

DIAGNOSTIC

m avant de près de 1/3 de sa surface lisse la cavité qui la reni'erme et découvrir en arrière près de moitié de cette surface lisse.

La conclusion pratique k tirer de ces considérations anatomiques, c'est qu'à fétal normal, chez un enfant couché, la lêle fémorale est palpable directement en avant sur une hauteur de un centimètre environ et que, pour rendre la tête plus nette pour la palper, soit en avant, soit en arrière, il suffît de porter le genou dans une

Î3 S m Eh

Fig. 15 — La môme. — Coupe horizontale sur un sujet debout suivant A, B, de la figure précédente.

position inverse. Pour la sentir en avant, vous porterez la cuisse en hyperextension et rotation externe forcées (mouvements qui sont, il est vrai, bientôt limités par la tension du ligament de Bertin).

Pour la sentir très nettement en arrière, portez la cuisse dans la position inverse de flexion, adduction et rotation interne forcées.

De plus, vous devinez qu'il est toujours possible de sentir audessous de cette zone de la tête cartilagineuse la face antérieure du col fémoral, c'est-à-dire qu'on aura en réalité par la palpation une résistance osseuse sur une grande hauteur, à la partie antérieure d'une hanche normale, puisque cette résistance s'étend de

CHAPITRES PllÉLIMlNAIllES

la partie externe de la branche horizontale du pubis jusque sur la face antérieure de la diaphyse du fémur.

Du haut en bas nous trouvons en effet, successivement (voir fîg. 16, hanche gauche) : la partie externe de la branche horizontale du pubis (sur laquelle on comprime l'artère dans les hémorrhagies), le bord antérieur ou la paroi antérieure du cotyle, la face antérieure du bourrelet cotyloïdien et au-dessous la zone osseuse appartenant à la face antérieure de la tête, qui est chez l'enfant de dix ans d'un centimètre environ, puis la face antérieure du col et enfin la ligne inter-trochantérienne vers la partie supérieure de la face antérieure du fémur.

Il est facile de distinguer par une palpation attentive à travers les tissus mous (c'est-à-dire à travers les fibres musculaires du psoas et la capsule) ce qui appartient à l'os iliaque et ce qui appartient à la tète et au col du fémur dans les parties que l'on sent; en effet, ce qui appartient à l'os iliaque reste immobile, tandis que ce qui appartient au fémur bouge dans les grands mouvements en tous sens qu'on imprime au genou.

Avant de terminer ce qui a trait à la palpation d'une hanche normale, je vous rappelle où vous devez faire cette palpation.

La partie antérieure du cotyle, et par conséquent la tête fémorale qu'elle nous cache en grande partie, est croisée à l'union de son tiers interne et de son tiers moyen par l'artère fémorale. Le point le plus interne de la tète déborde de quelques millimètres en dedans Ik veine fémorale d'après mes dissections. On sent battre l'artère fémorale, même chez les tout petits enfants, si on la cherche là où elle est, c'est-à-dire un peu en dedans du milieu de l'arcade crurale (dont les deux points extrêmes, comme vous savez, sont l'épine iliaque antéro-supérieure et l'épine du pubis, celle-ci placée à 1 centimètre 1/2 en dehors de la ligne médiane du corps). Sous l'artère cherchez et sentez la paroi antérieure du cotyle agrandie par le bourrelet cotyloïdien et au-dessous la zone accessible de la tête qui a une hauteur de 1 centimètre. Le col du fémur répond par son angle inféro-interne au bord interne de l'artère. La face antérieure du col fémoral est croisée, en X sensiblement, au niveau de sa partie moyenne, par le muscle couturier.

Ccsl donc contre l'artère et bien manifestement en dedans dii couturier que vous trouverez la bande saisissable du contour de la té te.

Par suite de l'interposition de la lame musculaire du psoas et do

DIAGNOSTIC

la capsule antérieure épaissie et tendue dans l'extension, cette sensation est parfois assez peu précise. Voilà ce qui est normalement.

Yoici maintenant, en cas de déboîtement, ce que l'on voit et ce que l'on sent : Ta la place normale, que nous avons indiquée;

Fig. 16. — Hanche normale à gauche et luxée à droite. — A gauclie on a une" rdsistanco osseuse sur une très grande hauteur. A droite, une sensation do vide ; au-dessous de l'os iliaque et de la paroi antérieure du cotyle représentés en pointillé, on sent le vide dans la partie blanche (là où devraient être la tête fémorale et le col).

2" un peu en dehors et au-dessus de cette partie normale ((îg. 16, 17, 18, 19).

1" A la place normale (sous l'artère) on voit une dépression et on sent un vide. On ne voit pas toujours nettement cette dépression, même en comparant avec le côté opposé, surtout chez les enfants grassouillets, mais on la sent toujours.

Si on palpe en ce point, très haut, au niveau de la paroi antérieure du cotyle, on a évidemment une résistance osseuse sur une hauteur de quelques millimètres; mais au-dessous de cette arête osseuse (c'est-à-dire au-dessous de l'os iliaque) on ne sent rien.

CHAPITRES IMIÉLIMINAIUES

Vous n'aurez plus, comme à 1 "état normal, cette sensation d'un plancher osseux qui arrête votre doigt. Au lieu de la résistance de la tête et du col fémoral vous aurez une sensation de vide et parfois même de trou qui laisse votre doigt s'enfoncer plus ou moins loin. Si vous êtes arrêté un peu, si vous n'avez pas nette la sensation de vide, vous sentirez tout au moins qu'il n'y a là que des tissus mous, des masses musculaires qui peuvent résister quelque

Ligno do l'arcade crurnlc.

Fig. 17. — Luxation congénitale gauche. — La tôto est en dehors du couturier ot non plus en dedans. — En dedans du couturier, tout contre l'artère, là où se trouvait la této, il y a un vide où l'on peut enfoncer le doigt.

peu si l'enfant se contracte, mais que votre doigt peut, en insistant, déprimer, et vous avez beau placer la cuisse en hyperextension et rotation externe, rien ne viendra sous votre pouce laissé au niveau de l'artère.

Gardez-vous cependant, chez les tout petits, de mettre la cuisse en abduction forcée; vous pourriez chez eux, par ce simple mouvement d'abduction, reporter sous votre doigt, à la place normale, la tête fémorale malgré qu'elle fût en réalité déboîtée.

2" Après avoir eu cette sensation à la place normale, portez votre œil et votre doigt en dehors et un peu au-dessus de cette place,

DIAGNOSTIC

pendant que vous imprimez de grands mouvements en tous sens au genou.

Vous pourrez voir le plus souvent, et en tous cas vous pourrez toujours sentir, sous la peau, au milieu des muscles, un corps mobile, très mobile, contrastant par cette mobilité avec la fixité relative de la tête fémorale à l'état normal (fig. 19), qui, dans certains mouvements, soulève la peau et que votre doigt peut saisir et

Fig. 18. — Diagnostic. — Manière do faire la palpation de la tête fémorale gaucho. La position de la main droite : les 4 derniers doigts en arrière ; le pouce droit en avant touclie l'artère. La main gauche, saisissant le membre au genou, lui imprime divers mouvements de rotation interne et externe, flexion et hyperextension, abduction et adduction. Le pouco droit est contre le bord externe de l'artère fémorale qu'il sent par l'extrémité de la pulpe.

reconnaître pour une saillie dure, osseuse, plus ou moins régulièrement arrondie, qui suit les mouvements du genou et qui ne peut être que la tête fémorale. Vous pouvez palper la presque totalité de son pourtour et même son sommet en faisant varier successivement les mouvements du genou, tandis que, à l'état normal, vous ne l'avez pas oublié, la tète ne présente au palper qu'une toute petite bande de son contour et jamais évidemment son sommet.

Ce corps mobile, dur, si facile à circonscrire, ce ne peut être

28 CHAPITRES PRÉLIMINAIRES

que la tête déboîtée, ai-je dit, car évidemment vous n'allez pas la confondre avec le grand trochanter dont la face externe termine

Fig. 19. — Manière de faire la palpation d'une hanche normale. — L'exploration de la u'te. Lo trochanter est embrassé dans lo premier espace interdigital. Le pouce en avant, les autres doigts en arriére ne peuvent sentir que très faiblement les mouvements imprimés à la têle fémorale.

la face externe de la diaphyse du fémur, trochanter que vous

Fig. 20. — Exploration de la tête. Pour faire saillir la tôte on avant, on porte lo membre on hyperexiension et rotation externe.

reconnaîtrez par conséquent aisément en suivant celle-ci de lias en haut avec votre doigt.

' Dans la position d'extension de la cuisse, la tête se trouve eu

DIAGNOSTIC

dehors de sa place normale, soit sous le couturier (!"'' degré de la luxation), soit sous l'épine iliaque (2" degré), soit plus ou moins loin dans la fesse (3" degré). — Mais sa position change aussi, notablement, suivant l'attitude de la jambe. Ainsi, lorsque vous avez mis le genou en rotation externe forcée et en hyperextension (fig. 20), c'est à la partie antérieure ou externe de la région de la hanche que vous faites saillir cette tête; gardez-vous, ai-je dit, de faire en même temps de l'abduction, car l'abduction chez les tout petits peut ramener la tète dans le cotyle instantanément et vous empêcher de voir un déboîtement qui existe cependant. — Si vous avez fait le mouvement inverse, c'est-à-dire Y adduction forcée, avec flexion forcée et ' rotation interne, c'est au contraire en arrière,

Fig. 21. — Kxploration de la tôte. — Par le mouvement inverso du membre (flexion, rotation interne et adduction) on porte la tête en arrière, dans la fesse. (Voir aussi la flg. 12.)

dans la fesse, plus ou moins haut au-dessus du cotyle (comparez avec l'autre côté normal) que vous retrouverez cette petite masse arrondie, dure et mobile qui est la tête déboîtée (fig. 21 et fig. 12).

Si, lorsque vous avez donné à la cuisse cette dernière position, vous poussez de bas en haut sur le genou, vous ferez remonter la tête dans la fesse; si vous tirez de haut en bas sur la jambe étendue, vous l'abaisserez mais seulement chez les tout petits; plus tard cet abaissement n'est plus manifeste. Ces mouvements d'ascension et de descente s'accompagnent parfois de craquements.

Désormais vous êtes sûr du diagnostic et si vous explorez encore la hanche, ce n'est pas tant pour confirmer ce diagnostic que pour établir les particularités du cas auquel vous avez affaire.

Reste à déterminer en effet la position de la tête déboîtée par rapport au cotyle, ce qui constitue la forme de la luxation. Tantôt la tête est en avant du cotyle, tantôt en arrière ou tantôt directement au-dessus, d'oii les formes dites antérieure, postérieure, ou suscotijloulienne de la luxation congénitale (fig. 22, 2-3, 24).

Il faut déterminer ensuite le niveau de la tête par rapport à la

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ligne de Nélaton, ce qui nous donnera la hauleur de la luxaliun.

Établir aussi la direction de la tête par rapport à la diaphyse, c'est-à-dire son degré d'anléversion, et encore le volume de la tête,

Fig. 22. — Luxation do forme antérieure.

son contour et les détails de ce contour; le degré de sa mobilité de haut en bas lorsqu'on tire sur la jambe, etc.

Après l'examen de la tête, il faut faire l'examen du col et déterminer le degré d'inclinaison de celui-ci sur la diaphyse. Générale-

Fig. 23. — Luxation de forme postérieure avec coxa vara très accentuée.

ment le col s'élève obliquement vers la tète et celle-ci est placée à un niveau plus élevé que le grand trochanter; c'est la règle, à vrai dire, mais parfois le col est horizontal et la tête est au même niveau que le trochanter; parfois même le grand trochanter

Fig. 24. — Luxation intermédiaire, dircciement sus-cotyloïdionnc.

est situé à un niveau supérieur à celui de la tête comme dans le cas de coxa vara très accentué. On peut établir également le degré ■de torsion de la diaphyse du fémur (sur son épiphyse supérieure).

Il faudrait chercher en outre si la tête déboîtée est bien libre dans sa nouvelle position ou bien si elle s'est creusé une nouvelle

DIAGNOSTIC

cavité, c'est-à-dire s'il y a un néo-cotyle. Celui-ci existe assez souvent chez l'adulte. J'en ai observé au moins 4 cas indiscutables chez l'enfant, malgré qu'on ait dit qu'on ne le trouvait jamais chez l'enfant. Mais nous reviendrons sur ce point et nous reparlerons des différentes formes de la luxation, dans la deuxième partie de ce livre, à propos des cas cliniques de la luxation congénitale.

Examen de la mobilité de la hanche en cas dé déboîtement. — La flexion et l'extension ont leur jeu normal et généralement même plus que noi'mal : il arrive même que le pied du côté malade (la jambe restant étendue sur la cuisse) puisse être porté sur l'épaule correspondante.

L'adduction est de même plus que normale : on peut porter le genou sur la hanche opposée. Par contre, l'abduction est diminuée d'environ moitié, comparativement à la hanche saine. Cela ne vous étonnera pas, lorsque j'aurai dit que, dans certains cas, les adducteurs rétractés ont perdu un tiers de leur longueur normale.

Dans le cas de néo-cotyle, en dehors des autres signes tels que crépitation osseuse et craquements, par contact direct des deux os dont l'un, l'os iliaque, n'a pas de cartilage, il faut noter que les mouvements sont presque nuls, qu'il y a, par exemple, une impossibilité de mobiliser la tête tout autour de la fosse iliaque externe, comme on le fait largement et facilement dans les cas de luxation sans néocotyle.

Après avoir étudié le diagnostic dans les cas ordinaires, ceux que vous verrez le plus souvent, je veux dire un mot du diagnostic aux deux âges extrêmes :

[° Chez l'adolescent et l'adulte, où il est extrêmement facile;

2" Chez les tout petits enfants qui n'ont pas encore marché, oiî ce diagnostic peut être au contraire très difficile.

2' Cas. — Diagnostic chez des enfants de plus de dix ans; chez les adolescents et les adultes.

On peut dire que, dans ce 2° cas, le plus facile, la question bien souvent ne se pose môme pas (voir fig. 0). Elle est résolue d'avance par les parents qui vous amènent leur enfant parce qu'il a, disent-ils, une boiterie de naissance et qu'ils voudraient bien savoir s'il n'y a rien à faire pour améliorer sa démarche.

CHAPITRES PRÉLIMINAIRES

Cet enfant marche en canardant, en plongeant si nettement à chaque pas que le diagnostic s'impose en effet, et vous n'avez pas besoin d'un long examen pour le confirmer. Vous n'en ferez pas moins, dans tous les cas, cet examen de contrôle, complet et minutieux, sur l'enfant nu. Si cet examen méthodique n'est pas toujours indispensable pour confirmer l'existence d'une luxation, il le devient pour reconnaître la forme et le degré de cette luxation et pour établir, au point de vue pratique, s'il y a quelque chose à faire et ce qu'il convient de faire.

Vous ne le négligerez donc jamais. Nous avons déjà dit dans les pages qui précèdent la manière de faire cette palpation chez les enfants plus jeunes, c'est-à-dire dans des cas moins faciles; ici, la palpation est encore plus aisée et tous les signes physiques de la luxation sont encore plus accentués et partant plus faciles à retrouver. Nous n'y insisterons donc pas davantage.

3° Cas. — Diagnostic chez des enfants de moins d'un an et demi; chez ceux qui ne marchent pas encore.

Ce diagnostic, chez les jeunes enfants qui ne marchent pas encore, ne se fait presque jamais et il n'est jamais, à vrai dire, indispensable de le faire pratiquement, puisqu'on peut attendre sans inconvénient, pour commencer le traitement, le moment oii l'enfant marche et même un peu plus, jusqu'à deux ou trois ans.

Cependant il peut arriver que vous soyez appelé à faire ce diagnostic avant les premiers pas de l'enfant, comme cela nous est arrivé récemment, à mon ami, le D"' Conzette et moi, pour une enfant de treize mois.

La mère attentive croyait avoir remarqué un raccourcissement de la jambe droite en regardant le niveau respectif des deux malléoles, et voulait savoir à quoi s'en tenir.

Effectivement il y avait une différence de niveau de 1 centimètre ; de ce même côté, nous avons vu la grande lèvre remontée d'autant.

Le grand trochanter ne faisait pas une saillie nettement appréciable chez cette enfant grassouillette, mais la tête, qu'on sentait nettement dans la main, n'était plus exactement au-dessous du milieu de l'arcade crurale sous l'artère qu'on sentait battre. Elle était, comparativement à l'autre côté, reportée de plus de 1 centimètre en dehors.

DIAGNOSTIC

Lorsqu'on repoussait légèrement le fémur avec la main droite après l'avoir mis en rotation interne, adduction et flexion, on sentait cette tête remonter dans la fosse iliaque, ce qui ne se [iroduisait pas de l'autre côté après une propulsion d'égale force.

Le diagnostic était certain, même sans le secours des rayons X. Mais les parents restaient incrédules. Comment les convaincre sans la radiographie qu'on ne pouvait faire sans chloroforme, à cause de la turbulence de l'enfant, — or les parents ne voulaient pas de chloroforme avant d'être convaincus que l'enfant avait bien un déboîtement.

Voici la solution que nous avons trouvée. Nous nous sommes dit que s'il y avait vraiment déboîtement, nous pouvions à cet âge si jeune, par une manœuvre très douce et point douloureuse, réduire le déboîtement et le défaire ensuite.

Ce va-et-vient provoquerait un claquement et une secousse très probablement assez nets, pour être perçus par les parents. J'ai donc fait la manœuvre ordinaire de réduction, c'est-à-dire que de la main droite j'ai mis le fémur en flexion à angle droit puis en forte abduction de 60 à 80" tandis que ma main gauche poussait sur la tête fémorale. Sous cette poussée la tête est rentrée de bas en haut avec un petit grincement. La réduction était faite mais sans signes assez clairs pour les assistants; alors je me suis mis en mesure de la défaire. Pour cela j'ai ramené simplement le genou un peu en dedans, tout en poussant légèrement sur lui; subitement la tête bondit jusque dans la fesse avec un claquement très net cette fois. Ce bond et ce claquement ont été vus et entendus très distinctement par les parents qui suivaient cet examen.

Trois ou quatre fois, j'ai répété cette manœuvre de rentrée et de sortie de la tête. Le claquement se produisait toujours très nettement, accompagnant la secousse visible de la tète fémorale rentrant et sortant.

Le diagnostic était rendu ainsi archi-évident si je puis dire. Quinze jours après, sur la prière instante des parents, l'enfant, malgré son bas âge (13 mois), subissait une réduction définitive et était immobilisée dans un appareil plâtré ordinaire. Le traitement s'est fait avec un plein succès démontré par la radiographie faite sous chloroforme, l'anesthésie étant cette fois acceptée par les parents.

Voilà donc une enfant guérie desa« boilerie de naissance », peuton dire, avant d'avoir boité!

Calot. — Luxation congénitale do la hanche. 3

CHAPITRES PllÉLIMINAHlES

Mais je reviendrai plus tard sur r%e où il faudrait faire la réduction; je n'ai cité ce cas dès maintenant que pour montrer la possibilité de faire, môme chez les enfants qui n'ont pas encore marché, le diagnostic de la maladie par le seul examen direct de la hanche et par la palpation.

En résumé nous pouvons dire :

Le diar/nostic de la luxation congénitale de la hanche se fait par la paljMtion qui révèle qu'à la place normale de la téte et du col il y a un vide; que, au contraire, au-dessus et en dehors de cette place normale, il y a un corpis arrondi, dur, très mobile qui ne j)eul être que la téte fémorale déboîtée.

Cette palpation permet d'affirmer la luxation. Les commémoratifs révèlent que cette luxation est congénitale.

Dans le cas de luxations doubles, les signes existent des deux côtés.

Dans la luxation double, les deux jambes peuvent être égales et symétriques ou inégales et asymétriques.

Les deux luxations peuvent être de variétés différentes : — l'une antérieure peu marquée, — l'autre postérieure très accentuée.

Mais nous reviendrons sur ces points dans la deuxième partie, clinique, de ce livre.