CHAPITRE II
PRONOSTIC
Sommaire. — Abandonnée à elle-même la luxation congénitale s'aggrave d'année en année Jusqu'à l'âge mûr — à peu près toujours.
La boiterie devient de plus en plus disgracieuse — et la résistance à la marche de plus en plus faible. L'on peut observer à une certaine période des crises douloureuses et même en certains cas une impotence au moins relative et momentanée.
L'abstention du médecin en présence de cette maladie n'est donc pas permise.
Soumise à un bon traitement la maladie guérit et l'état de la hanche redevient normal ou sensiblement noi'mal. Ce traitement est très bénin et très court, de 4 à 6 mois.
Il guérit toujours pourvu qu'on ait affaire à des enfants de moins de 7 ans. De 7 à 12 ans l'on a encore 9 chances sur 10 d'obtenir la réduction — et il n'en coûte rien d'entreprendi'e cette réduction.
De 12 à la ans l'on a encore 3 chances sur 4 d'obtenir la réduction.
A partir de 15 ans les difficultés de la réduction deviennent presque insurmontables, cependant en préparant les malades longtemps à l'avance, l'on aura de temps à autre quelques succès.
Voilà pour la luxation simple.
S'il s'agit de luxation double les limites d'âge indiquées ci-dessus doivent être abaissées de 2 à 3 ans.
C'est-à-dire qu'une luxation double de 7 ans aura les mêmes chances de
réductibilité qu'une luxation simple de 9 à 10 ans. Une luxation double de 12 ans les mêmes chances qu'une luxation simple
de 15 ans.
Réduire est tout. — Si nous avons réduit, nous saurons maintenir la réduction; ceci est bien acquis aujourd'hui, mais ce n'était pas vrai il y a quelques années, où nous savions encore moins maintenir que réduire.
Aujourd'hui, avec les progrès tout récents de notre technique, nous avons reculé beaucoup les limites de la réduction et nous avons des moyens très assurés de la maintenir.
Nous dirons d'abord le pronostic de la luxation abandonnée à elle-même, puis nous passerons au pronostic de la luxation soumise à la réduction non sanglante.
CHAPITRES PRÉLIMINAIRES
A. — Pronostic de la luxation abandonnée à elle-même.
Dire que l'infirmité passera « avec l'âge », suivant la formule chère à tous les parents, est une absurdité évidente pour tous ceux qui savent que cette infirmité a pour cause un déboîtement de la hanche.
Ce déboîtement ne se réduit pas plus tout seul qu'une luxation traumatique de l'épaule. Au contraire, la boiterie qui en est le résultat augmentera avec le degré du déboîtement, lequel s'accentue avec l'âge logiquement et fatalement.
Ainsi, à la naissance, la tête fémorale affleure généralement le rebord postéro-supérieur du cotyle; lorsque l'enfant fait ses premiers pas, elle glisse un peu davantage vers l'épine iliaque; et ne trouvant au-dessus d'elle aucun arrêt osseux, elle va remonter naturellement au fur et à mesure que l'enfant marche et qu'il augmente de poids en grandissant; elle va remonter et généralement se porter aussi en arrière dans la fosse iliaque. Chez un enfant de dix ans atteint de luxation double, j'ai trouvé la tête fémorale déjà reportée à 10 centimètres et demi au-dessus et en arrière du milieu de la ligne de Nélaton.
Dans la plupart des cas, cette tête finit par atteindre la crête iliaque. Je sais bien qu'elle s'arrête généralement contre ce rebord, mais considérez le chemin qu'elle a parcouru pour arriver jusque-là !
Il est trop clair que le devoir du médecin est d'avertir les parents, que le déboîtement augmentera avec l'âge de l'enfant et qu'en même temps et dans la même proportion augmentera aussi la boiterie qui, insignifiante au début, deviendra d'année en année plus disgracieuse et plus pénible.
Ceci n'est pas absolu, je ne l'ignore pas. On rencontre de loin en loin des cas de luxation, particulièrement des luxations doubles, chez des jeunes filles qui, ayant de bons muscles et sachant marcher adroitement, sont arrivées à gouverner et à atténuer le balancement du bassin au point de donner, au moins pour quelques minutes, tant qu'elles peuvent soutenir l'effort, l'illusion d'une démarche presque correcte et qui peuvent ainsi faire quelques pas en public sans boiterie appréciable.
Mais ces faits sont de véritables curiosités, tant ils sont excep-
PRONOSTIC
tionnels. Est-il besoin de dire qu'il serait fou de déterminer notre ligne de comluite d'après de pareilles raretés?
La règle générale à retenir, la loi qui doit nous guider, c'est, on ne saurait trop le répéter, que les enfants atteints de luxation congénitale de la hanche voient leur infirmité augmenter avec l'âge et aboutir, non seulement à une boiterie extrêmement disgracieuse et à une incapacité relative de marcher, mais parfois même à une impotence presque complète.
A celte défectuosité de la marche, s'ajoute habituellement une certaine déformation du bassin et de la colonne vertébrale, dont il ne faut pas exagérer la gravité, mais qu'on ne peut pas nier non plus.
Le pronostic de la luxation double comparé au pronostic de la luxation simple. — On a l'habitude de dire que le pronostic de la luxation bilatérale est plus bénin que celui de la luxation simple. Or cela n'est pas exact dans la g-rande majorité des cas.
La luxation double est généralement plus grave, non pas seulement parce que, d'antérieure, sa forme devient plus rapidement postérieure et, par suite, la luxation se trouve être plus souvent et plus promptement irréductible, mais parce qu'elle aboutit beaucoup plus fréquemment à l'impotence ou tout au moins à des incapacités fonctionnelles pénibles.
Non seulement la malade se fatigue plus vite; mais elle se trouve arrêtée beaucoup plus souvent par de véritables poussées d'arthrite ou d'entorses douloureuses qui l'empêchent de marcher pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines.
Cependant, je dois reconnaître que l'opinion assez généralement accréditée qu'une luxation double est préférable à une luxation simple n'est pas sans s'appuyer sur quelques faits et quelques raisons. Nous avons dit qu'on a vu parfois, très rarement il est vrai, des jeunes filles de dix-huit et de vingt ans, ou des adultes, qui avec des luxations doubles, hautes de 10 et d2 centimètres, ne boitent pas d'une manière notable. L'enfant qui se balance d'un côté, se hâte de poser l'autre pied, ce qui réduit le balancement du premier côté et le premier pied à son tour en se posant très vite, réduit le balancement de ce deuxième côté et ainsi de suite. C'est un phénomène un peu analogue à celui qui fait que les enfants boitent moins dans la marche rapide et dans la course que dans la marche lente.
Or ces faits de boiterie atténuée se voient bien plus exceptionnellement encore dans la luxation unilatérale.
CHAPITRES PRÉLIMINAIRES
Malgré ces faits, l'on peut dire que, d'une manière générale, la boiterie de la luxation congénitale double est plus disgracieuse et plus pénible que celle de la luxation simple.
L'impotence absolue est exceptionnelle sans doute, même dans la luxation double, mais on peut dire cependant que si la majorité des sujets atteints de luxation simple est capable de marcher assez longtemps sans fatigue appréciable et sans douleurs, le contraire a lieu habituellement dans une luxation double.
Cette question du pronostic comparé des luxations simple et double, question qu'on serait tenté de croire oiseuse, a un très haut intérêt pratique.
Il s'agit de savoir, dans les cas limites, ou l'un des côtés est réductible et l'autre ne l'est pas, s'il y a avantage pour le malade à le débarrasser de sa luxation d'un côté ou bien à le laisser comme il est avec ses 2 luxations.
Nous étudierons dans la partie clinique (page 212, 5° cas; lux. double) la réponse à faire à cette question et la conduite à suivre en pareille occurrence. Mais nous pouvons dire dès maintenant que cette réponse n'est pas uniforme pour tous les cas, et que c'est là une question « d'espèces ».
Le pronostic varie suivant la hauteur et suivant la forme de la luxation. — Si le pronostic est plus grave d'une manière g'énérale pour les luxations bilatérales que pour les luxations simples, il varie pour les unes et les autres suivant la hauteur et suivant « la forme » du déboîtement.
Le pronostic est moins grave pour la forme antérieure que pour la forme postérieure, non pas seulement parce que dès le début la boiterie est plus disgracieuse dans la première, mais aussi parce que la luxation de forme postérieure s'aggrave presque fatalement, tandis que la forme antérieure s'arrête parfois dans son évolution, la tête trouvant un point d'appui assez solide derrière l'épine iliaque antérieure et supérieure.
C'est dans le cas de forme antérieure qu'une jeune fille qui a de bons muscles et sait marcher sur la pointe du pied, arrive à masquer assez bien son infirmité.
C'est dans le cas de forme postérieure qu'on observe au contraire le plongeon lamentable à chaque pas.
La luxation directement sus-cotyloïdienne tient le milieu, suivant nous, au point de vue de son pronostic, entre les deux formes antérieure et postérieure.
PRONOSTIC
Sans vouloir entrer dans de plus longs détails, nous pensons qu'après ce que nous venons de dire du pronostic de la luxation congénitale de la hanche abandonnée à elle-même, il nous sera permis de conclure que c'est un avenir réellement pénible et parfois misérable qui attend ces enfants. Faut-il évoquer en outre la douleur morale, plus aiguë peut-être que la douleur physique, que causent à ces jeunes filles (puisque la maladie frappe surtout les jeunes filles) leur disgrâce et leur infériorité esthétique?...
Bien inexcusable serait donc le médecin qui négligerait de faire ce qu'il faut pour guérir cette maladie, sous le prétexte qu'elle ne met pas en danger les jours de ceux qui en sont atteints.
B. — Pronostic de la luxation soumise à la réduction
non sanglante.
L'abstention et l'inertie des praticiens seront d'autant plus inexcusables, désormais, qu'aucun médecin n'ignorera plus le traitement par lequel ces enfants disgraciés sont débarrassés de leur boiterie et redeviennent en quelques mois des êtres normaux.
Vous pouvez promettre aux parents cette guérison.
Mais cette promesse sommaire ne suffira pas aux parents qui vous demanderont de préciser. Ils vous poseront les diverses questions suivantes :
1° Etes-vous sûr de guérir l'enfant?
2" Le traitement est-il dangereux?
3" Est-il pénible?
4" Combien de temps va-t-il durer?
A ces questions, voici les réponses à faire :
— Oui, il guérira, j'en suis moralement sûr.
Le traitement n'est pas dangereux.
Il n'est pas pénible.
Il nécessite un repos de quelques mois (4 à 6 à peine), après quoi on rendra l'enfant à la vie ordinaire.
Le traitement actif n'aura donc duré que six mois, et au bout d'un an, votre enfant marchera sans fatigue et sans boiterie.
1° Il guérira : A une double condition :
a) De réduire le déboîtement,
0) De le maintenir réduit.
CHAPITRES PRÉLIMINAIRES
Commençons par la (in si vous voulez, c'est-à-dire par la question du maintien.
Cette question, encore obscure et incertaine il y a cinq ou six ans, est parfaitement résolue aujourd'hui grâce aux derniers perfectionnements et aux dernières simplifications de la technique.
Il ne faut maintenant qu'un peu d'attention et de patience pour arriver sûrement à conserver la réduction acquise.
Le médecin peut promettre de conserver une bonne réduction, anatomique, dès qu'il l'aura obtenue, sans compter même qu'une précision mathématique dans la conservation du pôle de la tête en regard du pôle de la cavité cotyloïde n'est pas absolument indispensable pour guérir la boiterie.
L'expérience de ces dix dernières années a montré qu'on marche encore très bien avec une simple transposition antérieure peu accentuée.
Or, ce que les parents veulent, c'est que l'enfant ne boite plus; ce résultat fonctionnel est le seul qui les intéresse, et de celui-là, je le répète, on est moralement sûr, si l'on est prêt à appliquer très exactement la technique que nous décrirons plus loin.
Reste la première question; les chances qu'on a d'obtenir la réduction?
La réponse que vous y ferez dépend de l'âge de l'enfant.
1° Enfants au-dessous de dix à douze ans. — Lorsque l'enfant a moins de six ans, nous sommes certains (absolument certains, peut-on dire) de réduire la luxation. Nous pouvons le promettre pour ces enfants, au même titre par exemple que nous pourrions promettre la réduction à cet homme qui se présenterait à nous venant de se déboîter l'épaule à l'instant.
Lorsque l'enfant a de six à douze ans, nous sommes encore presque sûrs de pouvoir réduire, s'il s'agit d'une luxation simple — et de même aussi dans le cas de luxation double, s'il s'aait d'un enfant de moins de dix ans.
2° Enfant ait-dessics de dix à douze ans. — Au delà de cet âge, nous ne pouvons plus être aussi rassurants. Cependant, entre douze et quinze ans pour une luxation simple, et entre dix et douze ans pour une luxation double, nous avons encore près des trois (juarts de chances d'arriver à la réduction.
Avec de pareilles chances de succès, nous pouvons, nous devons tenter cette réduction. Nous ferons cette tentative en nous entourant, bien entendu, de toutes les garanties possibles, aussi bien
PRONOSTIC
pour augmenter nos chances de succès que pour rendre dans tous les cas notre action parfaitement bénigne.
C'est pour faciliter la réduction, dirons-nous aux parents, que nous ferons une extension préalable qui durera plusieurs mois. Et c'est pour que notre tentative reste bénigne que nous limiterons notre séance de réduction à une durée d'une demi-heure à trois quarts d'heure au maximum. Dans ces conditions, nous ne ferons courir aucun danger à l'enfant, tout en ayant bien des chances de la guérir.
3" Au-dessus de quinze ans, nos chances sont très notablement réduites, sans être cependant nulles. .
J'ai réduit des luxations simples de seize ans, et des luxations doubles de treize à quatorze ans. Et je dois dire que chez une jeune fille de seize ans où j'ai réussi, la réduction a été même obtenue en moins de dix minutes. Je n'ai pas eu. l'occasion de traiter des enfants plus âgés, mais d'autres chirurgiens, qui ont eu cette occasion, ont réussi dans quelques cas de dix-huit, vingt et même vingtdeux ans
Il n'y a rien là qui doive nous étonner. Bouvier et Sedillot et plusieurs autres anatomo-pathologistes ont trouvé, en faisant des autopsies d'adultes atteints de luxations congénitales de la hanche, des cas où il était possible de faire rentrer la tête dans la cavité sans grand effort, le canal de la capsule fémorale étant demeuré parfaitement perméable et libre.
Il n'est guère permis de compter sur des cas aussi favorables qui doivent être infiniment rares, mais l'on aurait certainement de temps à autre d'agréables surprises et des succès si l'on soumettait systématiquement à une longue extension préalable les adolescents et les adultes atteints de luxation congénitale; si, au lieu de chercher à réduire d'emblée, l'on préparait par tous les moyens possibles cette réduction.
Si donc les parents, avertis de l'existence de ces quelques cas heureux de réduction à des âges avancés, veulent qu'on fasse un
I. Les épreuves de ce livre étaient imprimées lorsque m'est arrivée une femme da 20 anx, Mlle Alice; B., de Marseille, atteinte de luxation congénitale gauche.
J'ai soumis cette courageuse jeune femme ii une extension continue de 12 kilogr., qui a pu être portée, au l.')".jour, ii 28 kilogr. — Après 2 mois 1/2 de cette extension, la tète s'était abaissée ii un demi centimèlii; de la ligne de Nélaton.
.le me suis alors décidé à un essai de réduction ([ui, après 35 minutes de manœuvres laborieuses, a parfaitement réussi ((5 juillet lOOrS). Lu réduction a été vérilléc i)ar la radiograpliie.
Cai.ot. — Luxation congénitale do la hanclio.
CHAPITRES PIllîLIMINAIIlES
essai chez leurs enfants âgés de plus de quinze et seize ans, cet essai est permis et même indiqué.
Mais j'ai à j)eine besoin de vous faire remarquer qu'il est d'autres éléments d'appréciation que l'âge du sujet pour établir les chances de réductibilité de tel cas de luxation congénitale.
Je veux parler de la hauteur de la luxation au-dessus de. la ligne de Nélaton et de la forme de la luxation qui peut être, soit antérieure, soit supra-cotyloïdienne, soit postérieure, suivant que la tête fémorale est située en avant, ou directement au-dessus, ou en arrière de la cavité cotyloïde. .
La réduction se fera beaucoup plus aisément et à un âge beaucoup plus avancé dans la forme antéi'ieure que dans la forme postérieui'e, c'est dire que celle-ci deviendra beaucoup plus promptement irréductible que la forme antérieure, sans qu'on puisse à cet égard rien préciser d'une manière absolue; il est permis de dire, par exemple, qu'une luxation de quinze ans, à forme franchement antérieure, présente autant de chances de réduction qu'une luxation postérieure de neuf à dix ans.
La luxation de seize ans que j'ai réduite était de forme antérieure (voir fîg. 22), et par contre j'ai réduit un cas de luxation double à iovme jjoslérieure de près de treize ans, après, il est vrai, une longue préparation de trois mois.
Donc il n'y a rien d'absolu à cet égard.
Et puis n'oublions pas que, d'une manière générale, la luxation est d'autant plus haute et d'autant plus antérieure que le sujet est plus âgé.
C'est pour cela que j'insiste sur la question de l'âge, car c'est de ce facteur que dépendent, non pas toujours certes, mais dans la généralité des cas, tous les autres facteurs du pronostic.
Il restera bien évident pour tous que, dans tel cas exceptionnel, une luxation de cinq ans pourra être aussi difficile à réduire que telle autre de sept à huit ans; il suffit pour cela que celle-ci soit antérieure avec un raccourcissement et que la première (cinq ans) offre un raccourcissement très accentué ou soit nettement postérieure.
Mais, à part ces conditions spéciales propres à tel cas particulier, conditions que chaque praticien saura d'ailleurs déterminer et préciser en examinant chaque malade, on peut s'en tenir aux lois générales données plus haut d'après l'âge du sujet.
PRONOSTIC
SI
Enfin la réduction (:lé[>entl aussi, est-il vraiment besoin de le dire? de l'habileté et de l'application du praticien.
Tel médecin, spécialiste ou non, arrivera à réduire des cas irréductibles pour son voisin moins ingénieux ou surtout moins persévérant, et un médecin attentif à bien surveiller la préparation du malade de longs mois avant la réduction et à suivre, le jour où il veut faire celle-ci, tous les détails de la technique dont l'exposé va suivre, aura des guérisons plus belles que tel autre médecin trop pressé, ou moins attentif, ou moins adroit, mais cela se devine aisément, et vous n'avez pas oublié les qualités de patience et d'attention que nous avons réclamées dès les premières pages de ce livre de ceux qui veulent aborder le traitement de la luxation congénitale de la hanche.
Nous nous bornons ici à ces quelques indications sur le pronostic du traitement non sanglant, nous réservant de revenir dans la deuxième partie clinique de ce livre sur les particularités que présentent les divers cas cliniques de la luxation congénitale.
