EXPOSÉ DU PROBLÈME THÉRAPEUTIQUE A RÉSOUDRE

deviendront à la longue de la même façon qu'une luxalion traumatique n'est jamais ou presque jamais irréduclible d'emblée, mais le devient après quelques mois.

L'anatomie pathologique de la luxation congénitale de la hanche nous apprend en effet qu'à la naissance les deux extrémités articulaires, si elles ne sont déjà plus emboîtées, sont encore au même niveau, en regard, qu'elles se touclient encore par quelques points.

Mais après la naissance, sous l'influence de l'action des muscles longs de la cuisse, dans la position horizontale d'extension, et surtout après les premiers pas de l'enfant, sous l'influence de la pesée du corps, elles s'éloignent de plus en plus l'une de l'autre, la tête remonte dans la fesse.

Du fait de cette ascension, les muscles longs de la cuisse se rétractent progressive ment.

La capsule s'étire d'autant; elle se rétrécit en son milieu entre le cotyle et la tête (voir fig. 29, 30).

Au niveau de ce détroit, la capsule se plisse et s'épaissit. La cavité cotyloïdienne va se trouver de plus en plus effacée par la tension du feuillet capsulaire antérieur qui passe sur elle, comme un couvercle, si bien que l'entrée du cotyle sera réduite, un jour ou l'autre, à l'état d'une fente presque virtuelle (toujours ouverte peu ou beaucoup cependant, fig. 31, 32).

Par ailleurs le cotyle et la tête, qui, n'étant plus en rapport, ne peuvent plus se façonner réciproquement, se sont plus ou moins déformés; le bassin s'est déformé à son tour, et vous pressentez aussi les autres lésions secondaires qu'amènera par la suite le déboîtement de la hanche.

Telles sont indiquées sommairement les lésions anatomiques de la luxation congénitale et leur évolution; mais ce ([ue nous en voulons dégager ici, c'est que, dans les premières années de la vie,

il n'y a pas enrore d'impossibilité anatomique à la descente de la tête jus([ue dans le colyle; ni la rétraction des muscles, ni le rétrécissement de la capsule, ni la fermeture du cotyle ne sont encore suffisants pour empêcher cet abaissement.

Nous savons aujourd'hui que cette impossibilité n'existe guère

avant quinze ans ou tout au moins que la résistance qu'opposent les obstacles mentionnés peut être modifiée jusqu'à cet âge, par un long et patient brassage, par une extension douce et progressive faite pendant des semaines et des mois. Pravaz, qui a soutenu le premier la théorie de la réductibilité chez les enfants, apportait déjà des faits à l'appui de son opinion. Bien plus, il existe quelques rares pièces anatomiques de luxation congénitale d'adtclles; vous lisez bien d'adultes de vingt-cinq, trente, quarante ans, chez qui l'on a pu librement, par un canal capsulaire suffisamment large, ramener la tête dans le cotyle. Et ce qui est tout au moins piquant, c'est que Bouvier, qui jetait l'anathème sur Pravaz et affirmait l'impossibilité de réduire en aucun cas, a apporté lui-même une de ces pièces anatomiques, se donnant ainsi à lui-même un démenti catégorique.

Mais ce fait de la réductibilité par les moyens indiqués ne s'accorde-t-il pas avec ce que nous observons ailleurs?

Dans le traitement du pied bot, par exemple, dans le redressement de la coxalgie, on arrive très bien, par des manœuvres

Fig. 31. — Un cas personnel de luxation do 10 ans où l'orifice d'entrée du cotyle était exceptionnellement rétréci. — La capsule antérieure, très rétractée, a transformé l'orifice en une boutonnière tellement étroite qu'il était impossible de la l'aire l'rancliir à la tête fémorale. .J'ai du faire l'opération sanglante. (Voir appendice p. 201.)

EXPOSÉ DU PllOBLÉME THÉRAPEUTIQUE A RÉSOUDRE 39

douces et progressives, d'une durée de plusieurs mois, à modifier et à allonger des tissus fibreux qui paraissaient au début absolument inextensibles; l'on y arrive en leur faisant subir simplement un travail inverse de celui qui a amené leur rétraction et leur raccourcissement, rétraction qui avait duré ici, comme dans la luxation, plusieurs années.

Il est donc possible de triompher du premier obstacle au retour de la tête dans le cotyle rudimentaire, à savoir la rétraction des tendons et des muscles.

Quant aux deux autres, le rétrécissement de la capsule en sablier et la fermeture du cotyle par la capsule antérieure passant sur lui comme un volet presque rigide, cette disposition est tout à fait comparable à celle d'un gant neuf dont les parois sont accolées; nous aurons à séparer les deux feuillets en procédant comme on fait avec l'instrument, avec la pince du

marchand de g'antS. L'inS- ^^'S- 32. — La mCme pendant la tentative de rcduc- . . tion (coupe schématiquej.

trument sera ici la tête

fémorale elle-même — que nous ferons ag-ir et mordre entre les deux feuillets de la capsule, longuement et patiemment, en la présentant à l'entrée de la partie rétrécie, soit de pointe, soit de face, soit de coin. Petit à petit, cette tête osseuse, ainsi maniée en divers sens, arrivera par un mouvement de bascule, par un mouvement de levier, par les diverses manœuvres que nous dirons, et après dix, quinze, vingt minutes d'efforts persévérants à soulever, distendre, allonger progressivement la capsule et elle finira par forcer le passage pour venir se loger, au moins en partie, dans la loge ostéo-Iibreusc que fait le cotyle avec la capsule (voir iig. 32, 3-3 et 34).

ÉTUDE TECllNKJUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Cette loge existait sans doute virtuellement, mais par suite du plissement et du rétrécissement de la capsule, résultat de plusieurs années d'un travail de rétraction, il a fallu retrouver et rouvrir cette voie obstruée — Mais cela se peut, vous le voyez, et cela doit être, — non pas toujours et indéfiniment, mais pendant les

premières années de la vie.

Aujourd'hui la question est jugée, et ce que les contemporains de Pravaz appelaient son erreur est devenu la vérité, une vérité indiscutable.

Il est parfaitement acquis que l'abaissement de la tête dans le canal capsulaire jusqu'à la cavité cotyloïdienne n'est impossible qu'à partir d'un certain âge changeant avec les sujets, et aussi pourrait- on dire avec le médecin, d'après le souci qu'on aura eu de préparer plus oij moins longuement les tis-

Fig. 33. — Comment la réduction deviendra possible dans SUS avaut l'opération. des cas un peu moins relielles que le précédent. — » i r t

L'action de la t(Me fémorale dans les manœuvres de ré- Il est même dcmoutrc

duction a transformé progressivement la fente linéaire • ^ im • nf «ni

en un orilice circulaire de largeur suffisante. aUJOUrU UUl qUC, COnil ai-

rement à ce que pensait Pi'avaz, chez les enfants jeunes, au-dessous de huit à dix ans, cet abaissement de la tête peut se faire d'emblée, sans extension préparatoire, mais, il est vrai, avec l'aide du chloroforme que Pravaz n'avait pas.

Mais nous en avons assez dit pour montrer comment a pu être résolue pratiquement la première partie du problème thérapeutique, à savoir la réduction de la luxation congénitale de la hanche.

Restait à résoudre la deuxième partie du problème : à savoir le maintien de la réduction.

EXl>OSÉ DU PROBLÈME THÉRAPEUTIQUE A RÉSOUDRE 61

2" Maintien de la réduction. — Les partisans du dogme do l'incurabilité de la luxation congénitale disaient : « En supposant que vous rameniez la tète fémorale dans ce cotyle rudimentaire, à quoi cela sert-il? La tète remontera aussitôt que vous l'aurez lâchée, car elle ne peut se fixer sur cette surface plate, les muscles l'auront bien vite ramenée à sa place.

Nous répondrons :

« Il n'est pas absolument vrai de dire que la tête fémorale ramenée au niveau du cotyle rudimentaire n'y trouve aucun appui. Ce cotyle, au contraire, a toujours, ou à peu près toujours, un rebord supérieur et postérieur assez net qui servira à la tète fémorale « de heurtoir », une barrière capable de la retenir, de l'arrêter, au moins un court instant, pour peu que nous donnions à la cuisse uné position d'abduction.

Sans doute, cette rétention est très instable, et si nous abandonnons le membre inférieur, la tète aura Fig. 31. — La môme (coupe schématique).

tôt fait de retourner à sa

place primitive, dans la fosse iliaque; en effet, même dans les meilleurs cas, le cotyle n'est jamais assez profond ni assez bien formé, j'en conviens, pour retenir^à lui tout seul, d'une manière durable et définitive, la tète fémorale comme le cotyle retient celle-ci par exemple dans une luxation traumatique réduite. Mais ne pouvons-nous pas lui venir en aide, soit en appliquant sur le grand trochanter, à l'exemple de Pravaz, des pelotes de pression maintenues par une ceinture (pelotes destinées à plaquer de force la tête fémorale contre le cotyle), soit en portant la cuisse en abduction notable et en la fixant par un appareil plâtré, comme font les orthoiiédistes modernes?

Pravaz avait montré par des faits bien observés qu'il était possible, avec ces pelotes, de retenir artificiellement la tète fémorale au contact du cotyle rudimentaire.

Mais on devine combien ce maintien était encore instable et à combien de risques de récidive l'on restait exposé.

11 fallait toute l'attention quotidienne et toute l'habileté de Pravaz pour assurer ce maintien, et encore suffisait-il d'un choc un peu violent pour chasser la tête fémorale.

Si la difficulté n'était plus dès lors insurmontable, elle restait cependant très grosse. Ce sont les orthopédistes modernes, Lorenz surtout, qui en ont trouvé la solution. Ils ont mis la cuisse en abduction forcée à près de 90 degrés, au lieu de la laisser en abduction légère, à la manière de Pravaz.

Autant la tête fémorale sans abduction ou en abduction légère •était instable, autant elle se trouve solidement fixée dans la position « moderne » d'abduction marquée de la cuisse, et cette abduction est aujourd'hui très facile à conserver avec nos appareils plâtrés.

C'est très simple, à coup sûr, comme vous le voyez, mais il fallait y penser.

Mais ce n'est pas tout, et nous n'en n'avons pas fini avec les objections.

« Très bien, accordent les opposants, voilà la tête fémorale fixée par un appareil plâtré au niveau du cotyle, dans cette position d'abduction extrême; mais vous ne pouvez pas laisser le malade indéfiniment dans une position aussi extraordinaire. Vous l'abandonnerez donc un jour ou l'autre, et ce jour-là, adieu tous vos eflbrts, la tête lâchée filera dans la fosse iliaque; vous n'êtes pas plus avancé que le premier jour et le malade a perdu un ou deux ans! Yous n'avez pas oublié le jugement sévère de Farabeuf... »

Yous vous trompez, leur répondrons-nous; vous semblez croire que nous avons affaire ici à deux corps inertes, maintenus en contact, à deux éléments immuables, et que ce contact, quelque prolongé qu'il soit, ne saurait modifier: c'est là une erreur complète. Ce cotyle et cette tête sont deux organes vivants en voie de transformation continuelle, surtout chez les enfants très jeunes; et ces deux organes ne pourront pas rester ainsi « nez à nez » si j'ose dire, pendant de longs mois, sans réagir l'un sur l'autre, sans

1. Farabeuf, Manuel des résections : La luxation congénitale de la hanclie.

EXPOSÉ DU PROBLÈME THÉRAPEUTIQUE A RÉSOUDRE 03 se modifier, sans se transformer continuellement et profondément l'un par l'autre.

Isolés par le fait de la luxation, le cotyle et la tête s'étaient déformés et rapetissés; remis au contact, ils vont reprendre leur forme et leurs dimensions normales.

Le sommet de la tête fémorale mis et maintenu en regard du cotyle plat, ne va pas rester inerte, il va travailler, il va presser sur le cotyle, il va le « tarauder », le pénétrer petit à petit, s'y creuser une loge, une case de plus en plus nette qui finira par devenir sensiblement aussi profonde que le cotyle normal et par conséquent suffisante; tandis que la forme de la tête ellemême va se modifier symétriquement. Là encore, la fonction fait l'organe, ou tout au moins , puisqu'il faut compter avec l'influence ancestrale qui nous a donné un cotyle rudimentaire, va assurer son développement régulier, son harmonie, sa forme définitive en un mot.

Ne retrouvons-nous pas ici la grande loi des êtres vivants, que tous vous connaissez? Il n'y a rien là non plus qui heurte les idées reçues.

Ne savons-nous pas, en effet, qu'une tête fémorale luxée trau- )natiqiiement àa.ns la. fosse iliaque est capable, assez souvent même chez l'adulte, de se creuser une loge sur cette surface plane; que la tête dans la luxation congénitale elle-même, peut également créer une néocavité dans la fosse iliaque, lorsque la rupture de la capsule lui permet d'agir directement sur l'os coxal (fig. 3S).

A plus forte raison, va-t-on admettre que cette tête puisse arriver à se créer une loge dans l'ancien cotyle dont la forme et la profondeur se rapprochent beaucoup dans certains cas favorables de celles d'un cotyle normal et lequel cotyle, dans les plus mauvais cas, est encore assez nettement dessiné, La tête va trouver là une épaisse couche de cartilage qui se laissera facilement façonner.

C'est ainsi, en etTet, ([ue les choses se passent. Pravaz avait déjà

Fig. 35. — Un autre cas de néocotyle (Lo Damany). — L'ancien cotyle s'est déformé tandis que lo néocotyle a pris une forme régulière.

pressenti et môme nettement formulé cette loi de transformation, (les organes vivants, au contact les uns des autres.

Des expériences faites chez les animaux confirmaient encore récemment (Le Damany, fig. 36) l'assertion de Pravaz que celui-ci appuyait déjà sur des observations cliniques nombreuses.

On peut donc affirmer que la tête fémorale remise au contact de la paroi osseuse et cartilagineuse du cotyle, la travaille, la

façonne et s'y crée un véritable « nid » qui devient suffisant à la longue. Cela est si vrai que j'ai pu, chez plusieurs de mes malades oii j'ai con- „ ■ ^ ^ ^ T ^ . . tinué la pression de la

jig. 36. — Dans ce cas de Le Damany, on avait produit • '

une lu.\ation expérimentale du lemur chez un lapin et tête SUr le COtylc pendant

il s'était produit uu néocotyle au-dessus et en arrière do i -i i- i

rancien. huit, dlX, dOUZC mOlS CU

abduction forcée, arriver à donner à celui-ci un développement plus considérable, une profondeur plus grande, que celle du cotyle normal (où la tête, de par la position d'extension naturelle de la jambe, n'appuie guère sur le fond mais plutôt sur le plafond du cotyle).

Dans les cas dont je parle, le trochanter était plus efTacé et la cavité apparaissait aux rayons X et à l'examen clinique plus profonde du côté malade que du côté sain.

Le jour oii la forme et le développement normaux des deux extrémités articulaires seront ainsi retrouvés, on pourra cesser la position d'abduction artificielle de la cuisse. Le membre inférieur pourra être remis dans sa position normale, la réduction ne se défera plus. L'expérience et l'observation ont montré que ce résultat était acquis après environ cinq mois de pression de la tête sur le cotyle, cinq mois d'abduction de la cuisse.

Voilà donc résolue la deuxième partie du problème : Le maintien de la réduction.

La question du traitement de la luxation congénitale de la hanche revient par conséquent à ceci :

S'efforcer de ramener la tête jusque dans le cotyle rudimentaire et maintenir artificiellement ce contact, et mieux encore assurer, au lieu d'un simple contact, une pression réciproque des deux extrémités articulaires.

Or, l'abduction forcée assure justement cette pression réci-

EXPOSÉ DU iniOBLÈME THÉRAPEUTIQUE A RÉSOUDRE 65

proque des deux os et favorise en outre le travail de rétraction des tissus fibreux périarticulaires qui, de môme qu'ils avaient été distendus par la luxation, se rétractent après la réduction et contribuent ainsi puisamment à rendre cette réduction plus stable.

Et ainsi, après un temps qui varie de quatre à six mois, le cotyle plat sera devenu un cotyle creux suffisant pour retenir la tête fémorale.

A partir de ce moment, où la tête a reconquis, moitié par la force, moitié par la douceur, son droit de cité dans le cotyle, nous pourrons ramener le membre de cette position extrême à la position normale sans que la tête dérape désormais, même lorsque nous laisserons marcher les enfants. Et à la suite de la réduction anatomique s'obtiendra la disparition de la boiterie.

La guérison fonctionnelle sera complétée par des massages, des exercices divers et surtout par la marche elle-même. Si Jaien que nous verrons le malade arriver, au bout de quelques mois, six à douze généralement, à un état sensiblement normal.

L'antéversion de la tête, la torsion du fémur et du squelette, les autres déformations qui étaient la cause ou la conséquence de la luxation, vont disparaître petit à petit d'une manière naturelle dès que la luxation sera réduite et maintenue ainsi artificiellement, et celte disparition se fera d'autant plus vite et plus complètement que le sujet sera plus jeune. Ainsi se trouve résolu le problème thérapeutique de la guérison de la luxation congénitale de la hanche.

Ayant ainsi posé le problème et indiqué à très grands traits la manière de le résoudre, nous pouvons entrer dans le détail de la technique de ce traitement.

Calot. — I.uxation congénitale de la lianclio.