C. — Contre-extension

Le moyen le plus simple et auquel vous vous en tiendrez toujours, c'est d'élever au moyen de quelques briques le pied du lit de l'enfant.

Cette difîérence de niveau et le poids du tronc de l'enfant suffisent à réaliser la contre-extension.

Vous pouvez en outre retenir par quelques tours de bande de « crêpe Velpeau » le tronc de l'enfant sur le cadre ou sur le lit de bois.

Mais je ne vous conseille pas de faire une contre-extension directe en mettant un lien quelconque autour de la racine du membre. Ce lien, même un écheveau de laine, est assez mal toléré, — et vous n'en avez pas besoin.

L'EXTENSION GUNTINUE PRÉALABLE 7b

D. — Valeur du poids de l'extension.

La valeur du poids doit être plus élevée que dans l'extension continue de la coxalgie.

Fig. 41. — Extension continue. — La malade est couchée et maintonuo sur notre gouttière à extension. La contre-extension est assurée par la surélévation (du côté des pieds) du châssis sur lequel repose la gouttière.

Vous emploierez couramment 6 à 12 kilogrammes pour des

Fig. '12. — On assure très simplement la contro-o.xtonsion on platjant dos lyriques sous les pieds d'avant du lit ou du châssis qui supporte le cadre.

enfants de cinq à huit ans, — et 12 à 20 kilogrammes pour ceux • le huit à quinze ans.

La guêtre sera lacée plus ou moins étroitement, en tout cas assez solidement pour qu'elle ne soit pas entraînée par le poids extenseur qui est considérable.

C'est là une affaire de tâtonnement de la part des mères.

Pour faire accepter et tolérer ces fortes tractions, il faut procéder avec beaucoup de méthode et une sage progression.

On commence par tàter la susceptibilité de l'enfant et sa tolérance — en n'employant que des tractions de 3 à 6 kilogrammes, suivant l'âge. Puis on ajoute tous les jours SOO grammes jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la traction définitive, laquelle variera de 10 à 20 kilogrammes, suivant que l'enfant est plus ou moins âgé ei qu'il supporte l'extension plus ou moins vaillamment.

Si la peau est irritable, si elle rougit et devient sensible par endroits, on la saupoudre d'amidon, on la recouvre d'un carré de ouate maintenu au besoin par une bande molle, et on réapplique la guêtre par dessus.

Ce changement et cette réapplication soulagent, parce que cela modifie toujours un peu les points de pression.

Le secret pour obtenir beaucoup par l'extension continue, c'est d'apprendre à la mère de l'enfant, non seulement à la surveiller, mais à la faire elle-même; en suivant les instructions du médecin et après quelques tâtonnements, les mères intelligentes, ou même les gardes attentives, auront bientôt appris à faire cette extension d'après le système que je viens d'indiquer.

C'est pour cela, je le répète, que je me suis arrêté à ce procédé de préférence à tel ou tel autre que le médecin pourrait seul appliquer tout en étant dans l'impossibilité de le surveiller constamment comme il le faudrait.

La mère, au contraire, va s'en occuper toute la journée; elle trouvera dans son esprit et dans son cœur de femme et de mère mille petits moyens d'adoucir (sans compromettre le résultat) ce que cette traction pourrait avoir, à la longue, d'un peu pénible pour son enfant. Elle voit l'importance de cette extension préalable, et elle arrivera mieux que personne à lui faire donner, si je puis dire, son maximum de rendement.

E. — Durée de l'extension préalable.

La durée de l'extension continue préalable variera de dix jours à six mois.

L'EXTENSION CONTINUE PRÉALABLE

Prenons quelques exemples :

Pour un cas île luxation simple de six ans, ou de moins de six ans, dix à vingt jours d'une extension de 6 à 10 kilogr. suffiront généralement.

Pour une luxation simple de six à dix ans, on fera une extension de 10 à 15 kilogr., d'une durée de quatre à huit semaines.

Pour une luxation simple de dix à quinze ans, l'extension durera de deux à quatre mois et aura une valeur de 12 à 20 kilogr.

Pour la luxation double, on abaisse de trois ans la limite d'âge établie pour la luxation simple, c'est-à-dire que pour une luxation double de six ans, on prend les mêmes chitTres que pour une luxation simple de neuf ans, et pour une luxation double de neuf ans, les mêmes chiffres que pour une luxation simple de douze.

Pour une luxation double de douze ans, on fera donc de quatre à six mois d'extension d'une valeur de 15 à 20 kilogr.

Cela paraît long et l'on peut craindre que cette extension prolong-ée ne fatigue l'enfant et ne compromette un peu sa santé générale. C'est ce qui ne manquerait pas de se produire assez, souvent si l'enfant passait tout ce temps enfermé dans un taudis de grande ville. Mais il n'arrivera rien de semblable si on le fait vivre toute la journée au grand air, comme on le fait couramment dans le traitement de la coxalgie.

Autre critérium de la durée de l'extension.

En dehors de la durée, n'y a-t-il pas quelque signe direct nous indiquant que le but poursuivi par l'extension est atteint? Oui, il y a généralement, dans les modifications anatomiques de la hanche amenées par l'extension, un signe direct qui nous renseigne sur le moment oii nous pouvons la cesser.

Pravaz disait :

« On reconnaît que le moment est venu de réduire aux signes suivants :

« La tête fémorale a été abaissée un peu au-dessous de l'épine antérieure et inférieure. Le grand trocbanter s'est notablement effacé. L'ensellure lombaire a presque disparu. Les malades accusent de vagues tiraillements dans la hanche. Ils ont de la difficulté à mouvoir spontanément le membre luxé. La direction du pied, soit qu'il fût porté en dedans ou en dehors, s'est rapprochée de la position naturelle.

« C'est à ce moment, dit Pravaz, que vous pourrez passer à la réduction. »

Un abaissement aussi considérable, nécessaire au temps do Pravaz qui devait réduire sans cbloroforme, ne l'est heureusement plus aujourd'hui.

Maintenant que nous avons l'anesthésie, nous pouvons, par un effort vigoureux instantané (voir plus loin : Extension forcée extemporanée, p. 80), gagner les derniers centimètres.

Il n'est donc pas besoin que l'extension préalable ait amené la tête au contact de l'épine iliaque inférieure pour tenter la réduction proprement dite.

A ce propos, je veux citer un fait que j'ai observé tout récemment, et qui me paraît instructif.

Il s'agit d'une enfant de dix ans et demi, à luxation double. — Du côté droit, le trochanter est à 4 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton; du côté gauche, le sommet de la tête est senti à 10 centimètres 1/2 au-dessus de cette ligne et tout à fait en arrière près du sacrum.

Depuis trois ans, un grand chirurgien spécialiste l'avait en traitement, mais n'était arrivé à aucun résultat.

Du côté droit (le moins luxé), la réduction se fait dès le premier jour et je mets immédiatement le 2° côté à l'extension. — Extension de IS à 18 kilogrammes, très surveillée. Après deux mois et demi de cette extension, d'ailleurs très bien supportée, le sommet de la tête était descendu de 5 cent. 1/2 seulement, soit à la moitié seulement de la distance à parcourir.

Les parents m'ayant un peu pressé, j'ai voulu hâter les choses et j'ai fait une séance d'extension forcée extemporanée, sous chloroforme, pendant 15 minutes. Nous avons tiré à 120 kilogrammes et le trochanter s'est abaissé jusqu'à S millimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. Voyant cela, j'ai cédé à la tentation, hien naturelle, de faire séance tenante, l'enfant étant déjà endormi, un essai de réduction, mais sans espoir, je l'avoue. Et voilà qu'après vingt à vingt-cinq minutes de manœuvres assez vigoureuses, nous obtenons la réduction.

Au sujet de cette règle de Pravaz, à savoir qu'il faut que la tête affleure l'épine iliaque inférieure, j'ai donc le droit de dire : évidemment si cela est, c'est parfait et vous pourrez compter toujours arriver h cet affleurement un peu plus tôt, un peu plus tard chez les enfants de moins de six ans.

L'EXTENSION CONTINUE PRÉALABLE

Lorsque vous aurez cet affleurement, vous pourrez promettre sûrement que vous obtiendrez la réduction. Mais, de ce qu'on n'est pas arrivé à l'affleurement avec une extension de 15 kilogrammes, même prolongée pendant deux ou trois mois, et qu'on reste encore à une distance de 4 et 5 centimètres de l'épine iliaque inférieure, on ne doit pas conclure, vous le voyez, à la certitude d'un échec, et renoncer à tout espoir et à toute tentative de réduction.

Au fond, cela n'a rien de bien étonnant. Lorsque les spécialistes prennent un enfant de dix ans avec luxation simple, ils arrivent

Fig. 43. — Abaissement du fémur sous l'influenco do l'extension continue ou extemporanée. — Le pointillé représente les anciens rapports do la tCte et du troolianter avec la ligne de Nélaton ; les traits pleins, leurs rapports actuels, après extension.

presque toujours à la réduction séance tenante, sans avoir fait d'extension préalable.

Or, il s'agit souvent d'un raccourcissement de 4 à o centimètres.

4 à 5 centimètres, voilà donc le raccourcissement que l'on peut supprimer séance tenante, sous le chloroforme et par des manœuvres vigoureuses.

Changeons donc la formule de Pravaz et disons pour les praticiens :

Lorsque vous aurez ramené le trochanter près de la ligne de Nélaton, à i ou 2 centimètres de celte ligne (fig. 43), vous pourrez passer à la réduction et vous réussirez. Mais ne désespérez pas de réussir encore avec un moindre abaissement, pourvu que vous ayez continué la traction pendant plusieurs mois dans les cas d'enfants avancés en âge, ou de luxations postérieures....