C. — Indications spéciales de la rupture sous-cutanée

des adducteurs.

Dans les cas exceptionnels où vous constaterez, au cours de l'opération, que le pétrissage n'a pas donné la distension voulue des adducteurs, que la résistance opposée par ceux-ci vous empêche de porter le genou en dehors, aussi loin que cela serait nécessaire, vous pourrez les rompre en procédant comme je vais l'indiquer (fig. 47).

PÉTRISSAGE DES ADDUCTEURS

Le bassin étant immobilisé et la jambe malade tirée comme ci-dessus, pressez avec vos deux pouces, placés l'un à côté de l'autre, sur la corde saillante des adducteurs, en travers, près du pubis, en pesant de plus en plus fortement et d'une manière continue. Si vous n'arrivez pas ainsi, insistez avec toutes vos forces et par à-coups pendant une ou deux minutes, jusqu'à ce que vous sentiez un premier tendon céder sous vos pouces.

Fig. -11. — Rupture des adducteurs. — Un aide fixe le bassin, l'autre porte la jambe malade en hyperextonsion et abduction. L'opérateur exerce avec ses pouces une forte pression sur le point d'insertion supérieur des adducteurs, ainsi fortement tendus, pour les détacher.

L'aide qui tire sent également la jambe qui cède et vient en dehors.

Vous continuez votre pression et bientôt un deuxième, puis un troisième faisceau tendineux cèdent à leur tour et vos pouces s'enfoncent dans la peau qui se déprime dans la profondeur des chairs jusque vers l'ischion.

En même temps, la jambe est portée par l'aide en dehors, dans une position d'abduction forcée, et c'est fini.

Vous priez un aide de faire une large pression avec une compresse ou de l'ouate sur l'endroit de la rupture pour empêcher la formation d'un hématome sous-cutané. L'aide continuera cette pression aussi exactement que possible pendant le cours des manœuvres de réduction et jusqu'à ce que l'appareil plâtré soit appliqué. Il reprendra môme cette compression, par-dessus l'appa-

reil, jusqu'à ce que celui-ci soit solide, c'est le moyen de bien assurer l'hémostase définitive.

S'il s'agit d'une luxation très ancienne et d'un enfant très musclé, l'extension pratiquée par un seul aide et la pression de deux pouces peuvent ne pas suffire à amener la rupture. Il faudrait alors mettre deux aides à la traction et ajouter l'action de deux pouces supplémentaires qui vont presser à côté ou au-dessus des vôtres.

Mais encore une fois, ce nesl que dans des cas très rares que cette rujilure est nécessaire.

D. — Pétrissage des adducteurs non plus sur la cuisse étendue, mais sur la cuisse fléchie.

Lorsqu'on fait le pétrissage de la manière que nous venons de dire sur la cuisse étendue, pendant qu'on fait tirer très fortement

Fig. 4S. — Distension des adducteurs du côté droit dans la flexion et non plus daus Textensiou de la cuisse. — La cuisse est portée en abduction après avoir été mise préalablement eu flexion à 90° : le chirurgien agit sur les adducteurs de la même façon que dans la ligure précédente.

sur elle par un ou deux aides, l'on agit non pas seulement sur les adducteurs mais aussi sur les muscles antérieurs et les muscles postérieurs de la cuisse. L'allongement de ces derniers muscles est avantageux dans tous les cas, et il est indispensable dans les luxations avec raccourcissement quelque peu notable.

Mais lorsque, par l'extension continue et l'extension forcée extemporanée, décrites dans les chapitres qui précèdent, l'on a déjà obtenu l'allongement des muscles longs de la cuisse dans la mesure nécessaire et suffisante pour l'abaissement de la tête fémo-

PÉTRISSAGE DES ADDUCTEURS

raie et qu'il ne s'agit plus que de rendre possible l'abduction largede la ouïsse, empêchée par la résistance encore notable des adducteurs, alors on pétrira les adducteurs sur la cuisse fléchie.

Pour isoler la résistance des adducteurs, on commencera par fléchir fortement la jambe sur la cuisse, ce qui relâche les muscles postérieurs de la cuisse; puis l'on fléchit à 90° la cuisse sur le bassin, ce qui relâche les muscles antérieurs de la cuisse. — Il ne reste plus dès lors qu'à essayer de porter la cuisse en abduction pour mettre en évidence la résistance des adducteurs. Ceux-ci s'opposent aux mouvements d'abduction large du fémur; or nous avons besoin de cette abduction large, soit pour réduire (le plus souvent), soit pour maintenir (toujours); nous l'obtiendrons par le pétrissage, par le brassage des adducteurs faits, cette fois, sur la cuisse fléchie, et non plus sur la cuisse étendue.

Plus on porte en abduction cette cuisse fléchie, plus ces muscles sont tendus et bien mis en évidence pour les pétrir et les rompre. — Et, d'autre part, plus on les pétrit, plus on peut porter loin l'abduction de la cuisse.

Cas où suffit le pétrissage des adducteurs sur la cuisse fléchie, sans aucune autre préparation de la réduction.

Dans les cas de raccourcissement peu marqué (moins de 3 centimètres}, il n'est pas absolument nécessaire d'allonger les muscles antérieurs et postérieurs de la cuisse par une traction directe en extension ; il suffira de les relâcher, séance tenante, par la flexion de la jambe et la flexion de la cuisse, pour amener un abaissement suffisant de la tête, jusqu'au niveau du cotyle.

Et dans toutes les luxations basses, il suffirait donc, à la rigueur, avant de faire les manœuvres proprement dites de réduction, de s'occuper des seuls muscles adducteurs, c'est-à-dire de faire leur pétrissage sur la cuisse fléchie et portée progressivement en dehors, sans s'occuper des autres muscles de la cuisse.

Au contraire, dans le cas de raccourcissement très grand, de plus de 4 centimètres, l'action isolée sur les adducteurs ne suffirait plus; il faut commencer par faire tirer sur le membre inférieur en extension soit avec les mains, soit mieux avec la moufle, parce qu'il est nécessaire d'allonger un peu les muscles antérieurs et postérieurs de la cuisse eux-mêmes, leur simple relâchement par la flexion de la jambe et de la cuisse ne nous permettant pas en ce cas d'abaisser la tête fémorale au niveau du cotyle.