CHAPITRE VIII

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

Sommaire. — 1'"'= manœuvre. Flexion du genou à 90» et traction directe sur

le genou fléchi, sans abduction, ni flexion, ni rotation. On peut tirer avec une seule main et peser avec l'autre sur la tête ou sur

le grand trochanter de dehors eu dedans pour faciliter la réduction. On peut faire aussi cette manœuvre à deux personnes, l'une tirant sur le

genou, l'autre pressant directement sur la hanche. 2« manœuvre : a) flexion du genou comme ci-dessus à 90°; b] Rabattre en

dehors ce genou fléchi.

Augmenter petit à petit cette abduction, en même temps qu'on tire le

genou cà soi. Mais, en plus, on agit directement sur la tête pour la

diriger et la pousser vers la cavité cotyloïde. Il vaut mieux faire cette manœuvre à deux : un aide agit sur le genou et

vous-même poussez directement sur la tête. Et la rotation? on essaie de la rotation à 0. Mais si elle ne réussit pas, on

essaie alternativement d'un peu de rotation en dehors et d'un peu de

rotation en dedans (associée à l'abduction et à la pression sur la

hanche).

3^ manœuvre. — Si les manœuvres précédentes ne réussissent pas, on couche le malade sur le côté sain, la hanche malade en haut, on fléchit le; genou à 90°, puis un aide le porte en adduction forcée tandis qu'on presse sur la tête fémorale pour la faire rentrer dans le cotyle. Généralement on est obligé de faire en même temps une rotation interne très marquée pour arriver à la réduction.

Dès qu'elle est obtenue, on porte la cuisse en abduction (en tirant à soi pendant ce mouvement de transport, pour ne pas laisser déraper la tête).

Les manœuvres à faire pour arriver à la réduction ne peuvent pas être enfermées dans des formules mathématiques invariables, pas davantage, par exemple, que les manœuvres à faire pour franchir un rétrécissement de l'urèthre. Comme vous le devinez, chaque opérateur a ses manœuvres préférées et même, si j'ose dire, ses artifices et ses « trucs » à lui, et quels que soient les

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

principes que je vais vous indiquer, il restera une grande place à votre instinct, à votre initiative et à votre ingéniosité personnelle.

Cette réserve faite, je me hâte de vous dire qu'il est cependant possible de vous donner quelques règles précises pour arriver à la réduction.

Les manœuvres que je vais décrire m'ont donné, ou ont donné à d'autres, la réduction dans plusieurs centaines de cas, les uns aisés et les autres difficiles.

Elles ont donc fait amplement leurs preuves et je puis vous promettre qu'en les appliquant exactement et patiemment, vous réussirez à obtenir la réduction avec une constance presque absolue dans les cas vraiment réductibles, c'est-à-dire ceux oii un spécialiste exercé saura obtenir cette réduction.

Ces manœuvres sont au nombre de 3. La première suffit presque toujours pour les cas faciles, chez les enfants au-dessous de six ans. Les deux autres réussissent chez les enfants de six à quinze ans et chez les enfants plus jeunes où la première manœuvre n'aura pas réussi.

l"""* manœuvre. — La réduction se fait par une traction directe sur le genou fléchi à 90°. La traction se fait dans le plan de la flexion pure. Peu ou pas d'abduction, j)eu ou pas de rolation.

2" manœuvre. — La réduction se fait en fléchissant d'abord le genou puis en le portant en dehors dans le plan de V abduction en même temps qu'on tire à soi, donc traction et mouvement de bascule en dehors, doux et progressif. Pas de rotation, ou rotation externe légère.

Dans ces deux manœuvres, l'une des mains agit sur le genou, tandis que l'autre agit directement sur la tète fémorale pour la conduire dans la cavité.'

3" manœuvre. — La réduction se fait en tii'ant sur le genou porté en adduction forcée, le sujet étant couché sur le côté sain. On commence par fléchir le genou à angle droit, puis on le porte en dedans et on tire avec deux mains, tandis que deux autres mains poussent sur la tête pour la faire tomber dans le cotyle. Pas de rotation ou rotation interne.

Ces diverses manœuvres se font avec une force variable, à une seule ou à deux personnes et même à trois et quatre personnes, comme nous allons voir.

Mais avant de passer à la description des manœuvres il est

Fig-. 49. — Plan de la flexion pure ou directe. — Plan vertical parallèle au plan vertical divisant le corps en deux moitiés droite et gauche. Lorsque le genou dépasse 90», en rapprochant le genou du ventre, on fait de la fle.Kion forcée, de 90° + n"

Fig. 50. — L'abduction on flexion dans le plan vertical transversal bicotyloïdien ou dans un plan parallèle à ce dernier (le sujet couché). — Il semble que le genou gaucho arrivé ainsi en D soit en rotation externe de 90" parce que la rotule regarde la tête de l'enfant. En réalité, le fémur est dans la rotation à 0" pour cette position de la cuisse (flexion préalable, puis abduction do 00").

indispensable de dire clairement ce que nous appelons la flexion,

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

l'abduction et la rotation, — d'autant que tout le monde n'entend pas ces termes de la môme manière.

Voici figuré : 1° le plan de la flexion pure. Lorsque nous disons que nous faisons une flexion de 90" ou de 70°, voici oii nous plaçons le genou (fig-. 49).

2" Lorsque de là nous rabattons la jambe en dehors, lorsque de la flexion nous passons à V abduction, voici dans quel plan se fait cette abduction (fig. 50).

G et D marquent 70" et 90° d'abduction.

Fig. 51. — Sur le sujet couche, la cuisse droite est dans l'abduction de nos livres d'anatomic. Cette abduction se fait sur le plan de la table sans flexion préalable ; elle se l'ait par conséquent sur un plan perpendiculaire au plan de l'abduction do la cuisse gauche dans la ligure précédente; do même le fémur est dans la rotation à 0° pour cette position de la cuisse, malgré que la rotule regarde le plafond (l'enfant couché).

Fig. 52. — Luxation droite. — Première position de la jambe après la réduction. — Flexion à angle aigu et abduction. — Pour mieux assurer l'immobilisation du bassin la jambe saine (gauclie) a été prise aussi dans un collier de plâtre.

3" Il semble que lorsque le genou a cette position d'abduction de 90°, en partant de la flexion à 90°; lorsqu'il est en D, il semble, dis-je, qu'il est en rotation externe, la face « antérieure » de la " rotule regarde alors, en efl^et, la tête de l'enfant couché.

En réalité, on est arrivé en D par un simple mouvement de flexion, puis d'abduction directe sans y^otation du tout. Vous pouvez vérifier la chose sur un squelette ou sur vous-même.

Le genou en D est donc à 90, 90 et 0 : 90 de flexion, 90 d'abduction, 0 de rotation.

Remarquez bien que cette abduction, cet écartement qui se fait en partant du plan de flexion, se fait en réalité sur un plan perpendiculaire à l'abduction de nos livres d'anatomie et de physiologie normales.

Tandis que la première de ces deux abductions (fig. 50 et 52), celle dont il est question dans nos manœuvres de réduction, se fait (sur l'enfant couché) dans un plan transversal vertical, passant par la ligne bicotyloïdienne, ou an plan parallèle à celui-ci.

la deuxième abduction, celle de nos livres d'anatomie normale, se fait dans wn plan horizontal, le plan du lit ou de la table (voir fig. 51 et 53).

Les deux abductions lorsqu'elles arrivent à 90" se rencontrent (en D, fig. 50); mais lors même que les deux abductions se rencontrent en ce point, le genou n'a pas, dans le point D, une orientation identique dans les deux cas, et les deux abductions ne se confondent pas absolument; car, dans le 1" cas, la rotule regarde la tête de l'enfant, si le genou est parti du plan de la flexion à 90" (1" abduction), et la rotule regarde en haut, regarde le plafond de la chambre, si la cuisse n'a pas quitté le

plan de la table en passant de l'abduction à G

, , , . , Fig. 53. — Sur lo sujet debout. — La cuisse

a 1 abduction de droite est dans l'abduction de nos livres d'ana-

nno /9e oKr||ip tomie sans rotation ; dans cotto position debout, au \^ dUUUL i-otule regarde directement on avant.

tion).

Si nous voulions changer l'une des deux abductions (qui aboutissent toutes deux en D), si nous voulions changer l'une de ces deux attitudes en l'autre, nous devrions faire subir un mouvement de rotation de 90° au fémur; 90" de rotation interne pour passer de la première abduction à la deuxième, et 90° de rotation externe pour passer de la deuxième abduction à la première.

Et cependant l'on peut soutenir en toute vérité que, pas plus dans la première abduction de 90" que dans la deuxième abduction de 90% il n'y a de rotation.

Si la première attitude est 90" de flexion, 90" d'abduction et 0" de rotation, la deuxième sera 0" de flexion, 90" d'abduction et 0" de rotation.

Ce qui s'explique aisément pour qui veut bien se rappeler que l'abduction de la première attitude n'est pas identique à l'abduction de la deuxième attitude, puisqu'elles se font dans deux plans perpendiculaires l'un à l'autre.

Cette confusion apparente vient de ce que notre nomenclature et notre langue, à nous, chirurgiens et anatomistes, est mal faite,

MANŒUVRES UI3 RÉDUCTION

de ce que nous avons désigné par un terme identique [abduction) deux mouvements se passant dans deux plans difjerenls (perpendiculaires l'un à l'autre) ; — il nous faudrait ajouter tout au moins, pour rester clairs, une épithète distinguant les deux; l'abduction chirurgicale et l'abduction anatomique par exemple, ou bien l'abduction dans un plan vertical transversal et l'abduction dans un

plan horizontal.

Encore un mot.

Lorsque, partant du plan de la flexion pure, le genou vient en D, il est en abduction de 90".

Si nous poussons encore d'un degré au delà de ce point dans

Fig. 54. — Flexion forcée do la cuisse et abduction dans un plan vertical transversal parallèle au plan v. tr.

bicotyloidien, où l'on voit le trajet suivi par la cuisse droite pour arriver à la position de flexion forcée et d'abduction forcée.

la même direction, nous aurons 91° d'abduction logi-

quement et mathématiquement.

Eh bien non, dans notre langage, voilà que nous appelons cette position nouvelle, qui est une abduction de 91% 92", 93" etc., nous l'appelons hyperextension !

Et de même lorsque nous partons d'un point de flexion au delà de 90" par exemple, de 100", c'est-à-dire d'une flexion forcée, et que de ce point nous rabattons le genou en dehors dans une abduction de plus de 90", par exemple de 9o", c'est-à-dire dans une abduction forcée (fig. 54), au lieu de dire, comme la logique le commande, que nous avons mis le genou dans une position de flexion à 95" et d'abduction à 100", ce qui serait clair et précis, les Allemands disent que nous avons de « l'abduction négative et de l'hyperextension » !

Calot. — Luxation congénitale do la hanche. 7

Notre langue est donc mal faite.

11 faudrait que le mot hyperextension (genou au-dessous du plan de la table) fût remplacé par le mot abduction forcée qui serait 91, 92, 93° etc., et ce que l'on appelle à tort abduction négative serait de la flexion forcée de 90° + n".

Description de la manœuvre.

Cette manœuvre, qui suffit chez les enfants jeunes, réussit aussi quelquefois chez les enfants âgés; donc c'est par elle que je

Fi^ 55 Réduction proprement dite. - Première manœuvre. - La malade est couche sur le dos ie bassin solidement fixé par un aide. Le chirurgien, prenant le membre au creu.v du jarret, le porte en flexion et tire fortement en haut. De la main gauche, il aide la réduction on pressant sur le col fémoral.

vous engage à commencer dans tous les cas l'essai de réduction (fig. 55 et suivantes jusqu'à la fig. 60).

1" TEMPS. — Flexion de la cuisse à angle droit sur le bassm.

Pravaz réduisait en extension, mais c'est se créer bien des diflicultés. Il faut déployer une force énorme pour réduire en extension tandis que la flexion de la cuisse sur le bassin relâche les muscles antérieurs de la cuisse et la capsule antérieure, et la flexion de la jambe à son tour sur la cuisse relâche les muscles postérieurs. Saisissez donc le genou avec une main ou avec deux mains (la jambe repliée sous la cuisse) et portez le genou en flexion de 90°.

MANŒUVRES HE RÉDUCTION 99

2" TEMPS. — Traction directe. — Le bassin étant solidement maintenu sur la table par un ou deux aides, vous tirez le genou

directement en haut; vous tirez avec deux mains, très fortement, en secouant le genou.

Vous tirez dans le |jlan de la flexion pure avec peu ou pas d'abduction et peu ou pas de rotation également.

Fig. 56. — Chemin suivi par la tèto autour du cotylo dans les diverses positions do la cuisse (point de départ).

Fig. 57. — Dans la flexion de plus de 90° de la cuisse.

Mais vous pouvez faire varier la flexion en allant au delà ou en deçà des 90°.

Cette traction simple continuée pendant quelques minutes suffit à souleverla tête fémorale (placée derrière le cotyle) et à l'élever jusqu'au niveau de l'entrée du cotyle; lorsque la tête arrive là, elle va y rentrer d'ellemême si l'entrée du cotyle est suffisamment large, c'est-à-dire si la capsule antérieure a été suffisamment distendue et écartée de cet orifice par les manœuvres de circumduction préalables et

Fig. 58. — Dans la flexion :"i DO".

iOO ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

par la traction en haut, en un mot, si la tête sent le passage libre.

Elle y rentre encore plus sûrement si vous l'aidez un peu, si, après l'avoir soulevée ainsi avec l'eirort de vos deux mains tirant sur le genou, vous laissez ensuite une seule de vos mains sur le genou pour soutenir cette traction, tandis que vous envoyez l'autre main sur le trochanter et la tête, pour presser directement sur celle-ci, de dehors en dedans; la tête obéit comme une touche de piano à cette pression directe et

rentre dans le cotyle, largement / ,

ouvert, situé en dedans. / /

Fig. 59. — Dans la flexion de la cuisse à 90° ù la- Fig. 60. — La tête est rentrée. — Jlais cette quelle on a ajouté une abduction marquée et une position est dangereuse ; la tête peut porrotation externe, la tète rentre alors dans le ter en bas et en arrière, aisément, surtout cotyle. si l'on fait en môme temps un peu do

rotation interne.

Ou bien encore, vous faites cette manœuvre à deux. Vous confiez à l'aide le soin de continuer la traction sur le genou tandis que vous-même, avec vos deux pouces, allez à la recherche de la tète et poussez celle-ci de dehors en dedans dans le cotyle.

Vous la sentez qui se déprime et disparaît dans la profondeur comme la touche d'un clavier, tandis que le genou se porte, par contre, un peu en dehors (bien peu, puisque l'anatomie pathologique nous enseigne que le cotyle osseux regarde ici presque directement en avant).

Parfois vous entendez, en même temps, un petit claquement, ou bien vous sentez une petite secousse. Si ensuite vous enlevez vos pouces et si vous ne tirez plus sur le genou, la tête redevient surperficielle, la touche de piano qui ressort retombe dans la fesse; la réduction est défaite. Cette chute s'accompagne d'une secousse.

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d'un bond, d'un clcaquement plus ou moins appréciables. Vous ne pouvez pas vous tromper à ces signes d'autant que, lorsque la tête est réduite, vous pouvez la sentir en avant, contre l'artère, entre le couturier et les adducteurs; elle roule sous votre doigt lorsque vous faites de la rotation interne ou externe du genou, et si vous pressez un peu sur elle, cela suffit pour la chasser du cotyle et défaire la réduction. Mais n'anticipons pas, nous indiquerons plus loin tous les signes de la réduction.

Si vous ne réussissez pas à réduire du premier coup, vous recommencerez une et plusieurs fois la manœuvre, en faisant varier, ai-je dit, le degré de flexion du fémur. Si vous tirez avec 90" de flexion, la tête entre par le milieu du bord postérieur du cotyle. Si le genou est fléchi au-dessous de 90°, elle entre par un point situé un peu au-dessus du milieu de ce bord postérieur. Si vous fléchissez au-dessus de 90"", la tête entrera par la partie inférieure du bord postérieur ou le bord postéro-inférieur.

Généralement vous n'avez pas besoin de faire de rotation; mais si la réduction se fait attendre, faites-en un peu, tantôt en dedans et tantôt en dehors (vous essayez des deux rotations, et c'est une légère rotation qui vous permettra parfois de réduire).

Sachez bien que ce n'est pas immédiatement, dès la première secousse, que cette manœuvre réussit — lorsqu'elle réussit. Pas plus d'ailleurs que les manœuvres suivantes à cause de la rétraction des tissus périarticulaires et de la fermeture partielle du cotyle par la capsule fibreuse plaquée devant lui comme un volet.

Vous êtes obligé, quelle que soit la manœuvre, de la répéter plusieurs fois, pour avoir raison, petit à petit, de cette rétraction des parties fibreuses, pour agrandir, petit à petit, l'ouverture du cotyle.

Vous devez insister pendant plusieurs minutes avant d'arriver au résultat que vous cherchez.

Dans tous les cas ou à peu près, jusqu'à cinq ou six ans, cette première manœuvre finira par vous donner la réduction, si vous insistez un assez long temps et si vous faites tirer très vigoureusement sur le genou tandis que vous pressez la tête de dehors en dedans. Mais si après huit à dix minutes vous n'avez pas réussi, vous passez à la manœuvre suivante.

Deuxième manœuvre.

La deuxième manœuvre consiste à faire basculer en dehors, c'està-dire dans ["abduction, le genou fléchi, en même temps qu'on le tire à soi.

Vous portez d'abord le genou dans une flexion à 90" (fig. 61); puis, de là, vous le portez directement en dehors, en abduction, en

Fig. 61. — Deuxième manœuvre caractérisée par l'abduction ajoutée à la flexion. — Premier temps : comme dans la première manœuvre, un aide tire sur la cuisse malade, saisie à deux mains un peu au-dessus du genou. Le chirurgien agit avec ses doux pouces directement sur la tète l'émorale pour la pousser dans le cotyle.

allant doucement, progressivement, méthodiquement, millimètre par millimètre, pour ainsi dire, sans cela vous pourriez briser le fémur (fig- 62).

Mais pour que cette manœuvre soit vraiment utile et précise, il ne suffît pas d'agir sur le genou pour le faire basculer en dehors, il faut en même temps tirer sur lui. De plus, il faut agir directement sur la tête pour la rapprocher le plus possible de la lèvre antérieure (fibreuse, ligamenteuse) de l'entrée du cotyle, pour qu'elle travaille là et non pas en arrière et loin de ce point, audessous du bord postérieur du cotyle, comme elle fera presque fatalement si l'on se borne à faire basculer le genou. La traction sur le genou et la pression sur la tête rendent utile le mouvement dfe levier et de plus mettent à l'abri des fractures; sans cela l'os se

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

briserait en butant au-dessous du bord postérieur du colyle. Vous devez donc constamment soutenir la tète au contact même de la lèvre antérieure de l'entrée du cotyle et la pousser vers elle avec une main tandis que de l'autre main vous agissez sur le genou.

Pour faire d'une manière plus précise cette double manœuvre, vous vous mettrez à deux.

Vous confiez le genou à votre aide principal, et le chargez de faire basculer la cuisse petit à petit en dehors en lui recommandant

Fig. 6-2. — Deuxième manœuvre {suite, 2° temps). — De la flexion à 90°, on porte la cuisse en abduction do 90°. — Dans ce mouvement, le fémur bascule sur les pouces du chirurgien qui n'ont pas quitté leur position, en arrière du col fémoral (la réduction se fait suivant les cas avec un degré très variable d'abduction).

de ne bascule}^ qiien tirant- et de procéder avec une grande prudence et une grande lenteur, degré par degré; tandis que vousmême (placé à genoux), contre la hanche, allez agir avec vos deux pouces sur la tête fémorale, en la poussant de bas en haut et de dehors en dedans.

Parce mouvement, je le répète, vous la collez et vous la pbussez contre la lèvre antérieure de l'hiatus représentant l'entrée du cotyle.

Petit à petit, sous l'action de votre pression directe et du mouvement de levier de l'aide agissant sur le genou, cette lèvre antérieure se laisse forcer, se laisse distendre et se soulève. Cette modification, cette extension du ligament ne peut se faire que lentement, progressivement. Vous voyez bien que si l'on voulait

aller trop vite, si l'on poussait trop fort sur le genou avant que cette lèvre antérieure ligamenteuse n'ait été distendue, le ligament tenant bon, c'est l'os qui se briserait ici'; — tandis que si l'on procède avec méthode et lenteur, ce ligament (c'est-à-dire la partie de la capsule qui ferme en avant le cotyle) aura eu le temps de se distendre, de se soulever, de se déplisser de plus en plus sur tout son pourtour, si bien qu'après cinq, dix, douze minutes, l'ouverture de la cavité sera devenue franchissable pour la tète (revoir les figures 30, 32, 33, 34).

Ce résultat est obtenu à un moment variable et avec un degré variable d'abduction, par exemple, lorsque celle-ci a atteint 20°, 40°, 60° ou même plus.

Lorsque cela est, lorsque la tête trouve enfin le passage libre, vous la sentez sous la pression de vos pouces se déprimer, comme nous l'avons dit pour la première manœuvre, disparaître dans la profondeur comme une touche de piano; et l'aide chargé du genou a senti aussi que le mouvement d'abduction du genou devenait tout à coup plus libre. De plus, il y a ici presque toujours un claquement et une secousse perceptibles non pas seulement pour vous et votre aide mais aussi pour les assistants.

J'ai dit qu'on partait de la flexion à 90° et que l'abduction nécessaire pour réduire n'atteint pas généralement l'angle droit.

Parfois cependant l'on est obligé, pour réduire, de recourir à une flexion et à une abduction extrêmes, de fléchir le genou jusqu'à l'amener au contact des côtes; puis, après l'avoir porté directement en dehors en rasant le ventre et la poitrine, de l'abaisser jusqu'au-dessous du plan de la table — manœuvre qui nous donne finalement un genou presque collé au flanc, mais au-dessous du plan de la table.

Si la réduction ne se fait pas dans cette position extrême, on recommence la manœuvre en essayant successivement de toutes les positions intermédiaires.

Mais nous n'avons pas encore parlé de la rotation.

Généralement, la réduction se fait avec une rotation indiCTé- •rente, à 0°.

Parfois, cependant, vous ne réduirez qu'en faisant un peu de rotation externe ou bien, au contraire, un peu de rotation interne.

1. Comme dans la froclure de Dupuytren, où le lig-amenl résiste davantage que l'os.

MANŒUVRES DE RÉDUCTION 105

Ce qui veut dire que vous essaierez successivement de ces 3 rotations.

Cette deuxième manœuvre réussit dans beaucoup de cas où la première n'avait pas suffi, chez les enfants âgés et dans les cas un peu difficiles où l'entrée du cotyle est plus ou moins obstruée. La manœuvre de bascule est très bonne en e[îet.et très puissante pour distendre et forcer l'entrée du cotyle, pour ouvrir le « goulet »....

Joignez-y toujours l'action directe sur la tête fémorale de deux pouces ou même de quatre pouces.

Cette manœuvre des pouces, dont personne n'a parlé à ma connaissance, vous rendra les plus grands services pour la réduction tout en vous assurant la plus grande sécurité.

Mais lorsque cette deuxième manœuvre malgré sa grande valeur a échoué à son tour, après S, 10, 20 essais répétés pendant 10 à 15 minutes, qu'allez vous faire?

Je vous conseille, avant d'abandonner la partie, de recourir à la 3" manœuvre que voici :

C'est une manœuvre qui m'est, je crois, tout à fait personnelle et qui est excellente; elle m'a donné très souvent la réduction dans des cas où toutes les autres manœuvres connues avaient échoué....

Troisième manœuvre.

Cette troisième manœuvre diffère notablement des deux précédentes; elle se fait dans le plan de l'adduction forcée de la cuisse (fig. 63 et suivantes jusqu'à la fig. 70).

Cette fois on change complètement la position du malade : on le couche sur le côté sain, "près du bord correspondant de la table (qui doit être étroite pour être commode); on met ainsi la hanche malade en haut et le bassin est solidement maintenu dans cette attitude par un ou deux aides.

Votre aide principal, placé du côté sain, saisit alors la cuisse malade, la porte dans une flexion de 90" ou même davantage et de là se porte en adduction forcée (j'ai dit adduction et non abduction); cette adduction forcée atteint environ 90".

Et l'aide va tirer ensuite de toutes ses forces sur cette jambe ainsi placée.

Vous-même, resté du côté malade, ayant sous les yeux et sous la

main la partie correspondante du bassin et la tète luxée, vous agissez ilirectement et exactement avec vos pouces sur cette tète pour lui faire franchir le rebord postérieur (qui est maintenant supérieur) de la cavité cotyloïdienne : votre action s'exerce ainsi dans le même sens que celle de l'aide qui tire sur le genou. Vous demandez à cet aide d'imprimer, en même temps qu'il tire, de petites secousses au genou et de porter celui-ci en forte rotation interne ayant soin vous-même de ne pas cesser un seul instant de pousser sur la tête. A un moment donné, après o, 10, 45 minutes d'efforts persévérants, vous avez cru la sentir s'efTacer

Fig. 63. — Troisième manœuvre, caractérisée par l'adduction ajoutée à la flexion. — L'enfant . est couché sur le côté sain. L'aide saisit la cuisse à son tiers inférieur, la porte en adductioa forcée et flexion à 90° et tire fortement à lui en faisant subir au membre un mouvement de

. rotation en dedans. Le chirurgien presse au moj'en de ses pouces sur la téte fémorale devenue beaucoup plus accessible dans cette position d'adduction forcée. — On peut se mettre à quatre pour la manœuvre, deux sur la tête fémorale ot deux sur le genou.

un peu sous vos doigts, comme si elle avait pénétré en partie dans' une dépression du bassin. Ce n'est pas bien net, vous n'êtes pas bien sûr qu'elle soit dans le cotyle, car cela s'est fait presque silencieusement, vous n'avez pas eu de ressaut visible et bruyant comme dans la deuxième manœuvre, cependant il est très probable que cette sensation d'enfoncement de la tête est bien le signe de la réduction qui vient de se faire.

Pour vous en assurer, vous faites lâcher le genou et vous enlevez vos pouces, et la tête redevient un peu plus superficielle; vous pouvez la déprimer encore, mais son champ de va-et-vient est bien petit : vous avez des doutes. Pour les dissiper vous demandez à l'aide de transporter en abduction ce genou qui est en adduction,

MANŒUVRES DE RÉDUCTION ■ 107

c'est-à-dire de lui faire parcourir un angle de 480° de dedans en dehors, en le tirant toujours à lui, comme s'il voulait détacher le fémur de l'os iliaque. Vous-même, pendant ce transport, vous presserez avec plus de soin et plus de force que jamais sur la tète pour la plaquer en quelque sorte contre les parties profondes du cotyle où vous supposez qu'elle est.

Si vous ne pressez pas, elle va sournoisement ressortir (dans le

Fig. 6-1. — Troisième manœuvre {suite). — L'aido du genou, tout en continuant de tirer fortement à lui, se relève peu à peu pour arriver à la position d'abduction. — Le cliirurgiea continue à presser sur la toto fémorale. Le dou.vicme aide représenté ici immobilise le bassin.

cas où elle serait réellement rentrée). Elle avait disparu en partie dans la profondeur, mais la voilà qui revient un peu à la surface, comme si elle était expulsée ou plutôt exprimée à la manière d'une bille glissante par les parois lisses de la capsule fémorale.

Ainsi, vous aviez donc vraiment mis la tète dans le cotyle mais elle en sortira pendant ce transport de l'adduction extrême à l'abduction, si vous ne pressez pas suffisamment sur elle, ou bien si votre aide ne tire pas assez fortement à lui. C'est pouniuoi il est à peu près indispensable de lui adjoindre un second aide qui ne s'occupera que de tirer, tandis que l'aide principal s'appli([uera exchj.sivement à changer l'adduction en abduction; et de même

i08 ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

pour que la tôle soit plus solidement plaquée contre le cotyle, vous devez vous faire aider vous-même par un assistant (]ui placera ses deux pouces à côté des vôtres sur le trochanter.

Grâce à ces précautions, si la réduction a été faite, non seulement elle n'aura pas pu se défaire pendant ce passage à l'abduction, mais au contraire, notez bien ceci, elle se sera complétée et vous aurez senti la tête fémorale et le trochanter disparaître encore un peu davantage dans la profondeur. Si bien que lorsque le genou

Fig. 65. — Troisième manœuvre {fin). — On ramène de plus en plus la cuisse en abduction jusqu'à une abduction de 90°.

■est enfin arrivé à l'abduction extrême, vous pourrez supprimer l'action directe de vos pouces, la main qui maintient le genou suffira pour conserver la réduction si elle a été réellement obtenue, car nous ne savons pas encore d'une manière absolument indubitable si nous avons vraiment réduit; la question se pose encore en ce moment dans certains cas pour vous et pour vos assistants, puisque, contrairement à ce qui existe dans la deuxième manœuvre, vous n'avez pas eu ici de claquement à l'entrée. Pour savoir exactement à quoi s'en tenir on va recourir à la manœuvre propre à défaire la réduction : on prend cette cuisse qui vient d'être amenée à l'abduction extrême et on la reporte de plus en plus en dedans, tout en poussant sur le genou. Tout à coup la tête saute en arrière avec un claquement et une secousse violente : vous avez senti et

MANffiUVRES DE RÉDUCTION 109 tout le monde a vu et entendu que la réduction se défaisait.... La tète vient de sortir, donc elle était rentrée.

Si au contraire, la secousse ne se produit pas, même en défaisant complètement Tabduction, c'est que la tète n'était pas réduite.

Dans les deux cas, c'est à recommencer. Vous recommencerez dans les mêmes conditions, le côté sain du bassin 'sur la table, le côté malade en haut.

Si la réduction avait été faite, la tête du fémur, qui sait son chemin, rentrera sans difficulté; mais si elle n'avait pas été réduite,

Fig. 66. — E.\plication de la troisième manœuvre.

il faudra, cette fois, procéder avec plus de vigueur. Vous faites tirer en dedans et en bas par deux personnes, tandis que vousmême vous vous faites aider par un assistant robuste pour presser directement sur la tête. Il y a ainsi quatre mains sur le genou et quatre pouces sur la tête fémorale. On comprend qu'il est difficile de fixer le bassin pendant qu'on tire et qu'on presse avec cette force. Il est donc important que les deux ou trois aides chargés du soin de cette fixation du bassin soient particulièrement énergiques et vigoureux.

En résumé, cette troisième manœuvre est caractérisée par la traction sur la cuisse mise j^réalablement en flexion et adduction forcée et par une pression directe, de haut en bas, sur la tète fémorale.

Le degré d'adduction peut varier, mais c'est presque toujours

radduction de 80° avec rolalion interne accentuée qui vous donnera la réduction.

Fig. 67. — Explication de la troisième manœuvre (suite). — La tète bute contre le rebord postérieur.

Quant à la Qexion faite, l'on part généralement d'une flexion de

Fig. 68. — Explication de la troisième manœuvre {suite). — Position do la figure Q'i,

vue postérieure.

90% mais si cela ne réussit pas, vous faites une flexion encore plus prononcée. Vous fléchissez par exemple le genou jus(]uau

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

contact (lu ventre et, de là, vous portez le genou collé sur le ventre jusque vers l'aisselle du côté sain et vous redescendez progressivement en arc de cercle jusque vers le flanc ou vers la hanche de ce même côté.

Quant au sens de la rotation, c'est presque toujours en rotation interne de plus de 45" que la réduction se fait.

On voit que cette troisième manœuvre, malgré qu'elle soit très

Fig. 69. — Explication de la troisième manœuvre {suite). — Il faut, pour que la tête rentre, mettre le fémur en très forte rotation interne.

vigoureuse, ne présente aucun danger; ce n'est que dans le mouvement de bascule, c'est-à-dire dans le mouvement de transport de l'adduction en abduction que l'on pourrait à la rigueur produire une fracture malgré que je ne l'aie jamais vue. Pour l'éviter sûrement, on ira doucement et on tirera le genou à soi tout en le portant de dedans en dehors.

On se rend compte facilement de quelle manière cette troisième manœuvre agit pour donner la réduction, et nous ne voulons pas insister.

La tète attirée par la traction faite sur le genou (comme si l'on tirait sur les brancards d'une charrette) et poussée par deux ou quatre pouces, comme lorsqu'on pousse à la roue, va buter contre la lèvre antérieure ligamenteuse de l'entrée du cotyle, et , agit sur

ce ligament de dehors en dedans (dans la position donnée au sujet), pour le distendre et le forcer petit à petit.

Pendant le transport de l'adduction à l'abduction la tête va reculer et sortir si elle n'est pas très fortement calée contre le cotyle, comme elle va, au contraire, pénétrer plus profondément encore jusqu'à la partie interne de la loge ostéo-fibreuse si on la cale solidement en dehors.

On comprend encore comment cette troisième manœuvre a pu réussir dans tel cas particulier où la deuxième avait échoué. Le mouvement d'abduction forcée de la cuisse dans la deuxième manœuvre pouvait tendre davantage la lèvre ligamenteuse de l'entrée du cotyle, tandis que l'adduction et la rotation interne vont relâcher, au contraire, cette même lèvre antérieure.

Durée de l'opération. Force à déployer. — Encore ici, il est impossible de donner des règles absolues. Il est des cas oîi la réduction se fait en quelques minutes ou même instantanément avec une force infime. Et à l'autre extrémité de l'échelle, il est des cas nécessitant des manœuvres prolongées et extrêmement vigoureuses. Dans ces cas difficiles, l'intervention est dure et pénible, l'on séreinte littéralement et l'on a besoin de s'adjoindre deux ou trois aides solides et même davantage pour faire les manœuvres avec toute la force nécessaire.

Et dans d'autres cas de luxation, chez des enfants du même âge et de forme identique, l'on s'aperçoit au contraire que la douceur réussit mieux que la violence. Et parfois même c'est, après un essai infructueux des manœuvres les plus compliquées, le procédé le plus simple qui réussit.

Il m'est arrivé, à la fin d'une opération que je faisais avec mon ancien assistant le D' Bergugnat, d'Argelès-Gazost, oîi j'avais essayé successivement et longuement des deux dernières manœuvres, et 011 je commençais à désespérer de réussir, il m'est arrivé de revenir à la première manœuvre, position en flexion directe de 90" (sans abduction, ni adduction, ni rotation) et de voir dans cette attitude une pression légère sur la tête faire rentrer celle-ci tout doucement, à ma grande stupéfaction.

Vous ferez remarquer que, sans doute, la distension de l'entrée du cotyle avait été faite par la deuxième et troisième manœuvres prolongées. — Oui, mais si elles avaient préparé la réduction, elles n'avaient pas réussi cependant à me la donner.

MANŒUVRES DE RÉDUCTION 113

I Voici une estimation moyenne pour ce (\m est clo la vigueur et

" (le la durée des manœuvres de réduction.

Si, au bout d'une demi-heure d'efforts, après avoir fait successivement les trois manœuvres pendant une dizaine de minutes chacune, vous n'avez pas obtenu la réduction, ce qui peut arriver dans tel cas très difficile, remettez votre malade séance tenante à l'extension forcée extemporanée, tirez de nouveau jusqu'à 80 ou dOO kilogrammes pendant une dizaine de minutes, c'est dix minutes de repos pour tout le monde, puis recommencez pendant douze à quinze minutes les manœuvres décrites plus haut, ce qui fera une séance d'une heure environ, mais ne dépassez pas cette durée maxima, vous risqueriez de donner un choc trop violent à votre malade. Ou même, si vos efforts n'ont pas abouti après une séance de trois quarts d'heure, renoncez pour l'instant à la réduction, remettez le malade à l'extension continue pendant deux mois ou plus. Après ces deux mois, vous referez une tentative de réduction, et, si elle échoue encore cette fois, vous en prendrez votre parti, vous renoncerez à la réduction par les manœuvres non sanglantes.

Nous verrons plus tard, page 247, ce qu'il convient de faire pour ces luxations irréductibles.

Mais revenons aux cas oii la réduction a pu être faite, et à l'étude des moyens de maintenir la réduction. Disons d'abord la manière d'établir avec certitude que la réduction a été obtenue, et la manière de donner à celle-ci le maximum de stabilité.

1° Diagnostic de la réduction.

On doit voir, entendre et sentir que c'est réduit.

A quel signe reconnaît-on que la réduction est bien obtenue? Nous en avons dit un mot, chemin faisant, en décrivant les manœuvres à faire; — mais nous devons indiquer plus explicitement ici ces divers signes, qui sont toujours assez nets pour être reconnus par un médecin averti et attentif, — même au cas ou il s'agit d'une réduction faite chez un enfant qui n'a pas encore marché (voir |»lus haut, page 32, mon observation d'une fillette de treize mois).

La rentrée de la tête se voit, s'entend, se sent; on entend un claquement, on voit la tête bondir en avant et on sent une secousse.

Ces signes sont parfois très atténués, à peine perceptibles tant

Calot. — Luxation congénitale do la lianclio. 8

la tête glisse doucement et silencieusement dans ce mouvement de rentrée, mais l'opérateur qui suit ce mouvement de la lèle fémorale pourra percevoir la réduction.

Ces phénomènes seront surtout très peu nets pour les assistants (mais bien suffisants pour le chirurgien), si celui-ci fait la réduction par une poussée directe de ses doigts sur la tête du fémur.

Mais vous pouvez les mettre en évidence pour tous.

1° En défaisant la réduction.

2" En faisant de nouveau rentrer la tête par un mouvement de

bascule cette fois et non plus par une pression directe sur la tête.

1° Déjà, en défaisant la réduction, l'on constate que le claquement, qui n'était peut-être pas bien net à l'entrée, est au contraire très net à la sortie.

Lorsque vous n'êtes pas sûr que la réduction est faite, le meilleur moyen de dissiper vos doutes c'est donc de

Fig. 70. — Diagnostic de la réduction. — Les manœuvres , • l

de réduction terminées, le chirurgien ramène lentement TCCOUrir a la maUCBUVre

la cuisse en dedans en môme temps qu'il appuie forte- Q^j doit la défaire PoUr

ment sur le genou. A un moment, la t&te fémorale se ^ *"

déclanclie brusquement en produisant un claquement Cela VOUS CXCrCCZ UUe plus ou moins fort. On la sent de nouveau faire saillie . . .

en arrière du cotyle, comme avant la réduction. Certaine prCSSlOU SUr IC

genou (fig. 70) en même temps que vous le .portez en dedans, de plus en plus lentement, c'est-à-dire que vous diminuez l'abduction, petit à petit, jusqu'à la ■supprimer complètement dans certains cas et même jusqu'à porter le genou un peu en adduction. Tout à coup et à un moment variable, à un degré plus ou moins réduit d'abduction, la tête fémorale se déclanche, elle bondit en arrière avec une secousse et un bruit très nets. La preuve est faite que la tête était bien dans le cotyle. Mais si, par cette manœuvre, vous n'obtenez ni claquement, ni bond, ni secousse, c'est que la luxation n'était pas réduite.

Voilà pour les phénomènes qui accompagnent le déclanchement de la réduction.

MANŒUVRES RÉDUCTION

2" Si vous voulez rendre plus nets les phénomènes qui marquent l'entrée de la tête dans le cotyle, refaites la réduction, mais cette fois en faisant basculer la tête fémorale, c'est-à-dire en agissant simplement sur le genou.

Vous obtenez cette fois un claquement qui n'existait pas lorsque la tête était conduite, simplement par l'action directe des pouces, dans le cotyle.

Le doute ne peut donc durer en aucun cas au delà de quelques secondes.

Fig-. 71. — Diagnostic de la réduction par la palpation. — Le pouce gauche est sur l'artère. Il iJoit sentir la tôte rouler sous lui lorsque la main droite imprime des mouvements de rotation ialerne et externe à la cuisse.

Dans la pratique, les signes d'entrée et de sortie de la tête sont, dans la presque totalité des cas, extrêmements nets, il n'est pas rare qu'ils soient très bruyants et même effrayants au point que, si l'on n'était pas prévenu, l'on pourrait croire, en certains cas, à une fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

A défaut de rayons X, profitez de l'occasion que vous avez de convaincre les parents que vous avez bien obtenu la réduction du déboîtement. Il n'est pas nécessaire d'être médecin pour reconnaître et pour voir, lorsqu'existent tous les signes indiqués plus haut, que la réduction est bien réussie. Faites donc venir les parents une minute dans la pièce où vous opérez, montrez-leur la tête rentrant et sortant. — Mais, cela fait, renvoyez-les, ils vous gêneraient. Ils ne demandent d'ailleurs pas à en voir davantage.

tant ces bonds de la tête qu'ils ont vus et entendus, les ont vivement impressionnés.

Les signes que nous venons de dire, à savoir : ce claquement et ce ressaut, sentis par le médecin et ses aides et entendus par tous les assistants, suffisent généralement dans la pratique pour faire le diagnostic de la x^éduction, en dehors même de la palpation directe de la tête fémorale à la place normale. Cependant il faut dire que c'est la palpation seule qui nous donnera le signe vraiment pathognomonique (fig. 71).

Seule elle nous mettra à l'abri de toutes les causes d'erreurs possibles et dont voici les principales. La mobilisation de la hancbe faite pour le simple examen d'une luxation congénitale provoque souvent des craquements assez forts qui sont dus au frottement de la tête sur l'os iliaque. A plus forte raison les craquements peuvent-ils être provoqués par le frottement de la tête contre le bord postérieur du cotyle au cours des manœuvres de réduction; la tête voyage derrière ce rebord, elle le racle, le balaie durement de haut en bas. Ces craquements pourraient à la i^igueur être confondus avec le claquement de la réduction, et les mouvements de va-et-vient de la tête derrière le cotyle avec le mouvement de rentrée et de sortie d'une tête réduite. En tout cas la palpation directe dissipera immédiatement tous les doutes. En portant les doigts derrière le cotyle on sent la tête encore très nettement en arrière, beaucoup trop nettement, dans le cas de non réduction, et par contre on n'arrive pas à la sentir en avant. Le pouce ne trouve en avant, sous l'artère, que des tissus mous dépressibles et non pas la saillie dure de la tête fémorale.

Au contraire, dans le cas de réduction acquise, on voit les parties molles antérieures soulevées légèrement parla présence de la tête; si cela n'est pas appréciable à la vue, vous pourrez tout au moins sentir toujours la tête avec votre pouce porté en avant sur l'artère, tandis que les quatre derniers doigts de la même main embrassent la partie postérieure du trochanter; si, avec l'autre main, vous imprimez au genou quelques mouvements de rotation externe avec hypei-extension (voir au Diagnostic, signe de certitude, page 21), la tête roule alors très manifestement sous votre pouce et même le soulève un peu. Si même le pouce à son tour presse trop fort sur cette saillie de la tête, il la chassera du cotyle, il défera la réduction.

MANŒUVRES DE RÉDUCTION

2' Manière de rendre la réduction plus solide.

Vous avez réussi, vous en êtes sûr, parce que vous avez pu défaire et refaire à nouveau cette réduction et reproduire chaque fois les phénomènes caractéristiques. Eh bien recommencez quatre ou cinq fois, même dix fois, cette manœuvre. Ce n'est pas du « luxe », cette manœuvre est très bonne pour élargir un peu la loge de la tète et pour provoquer une certaine réaction inflammatoire

Figr. 7-2. — Par quelques mouvements de rotation en dehors et en dedans, on agrandit la loge ostéo-fibreuso de la tôte, on parfait la réduction.

favorable des extrémités articulaires, propre à assurer la solidité de la réduction. C'est un point important sur lequel nous allons revenir.

Nous venons de dire qu'on peut consolider la réduction en la faisant et la défaisant plusieurs fois. La tête fémorale ne trouve pas, on le sait, dans le cotyle, une loge suffisamment profonde; elle doit se créer cette loge par son travail de pression et de pénétration. Il lui faut de quatre à six mois pour se façonner et se modeler ainsi une cavité appropriée et suffisante.

On comprend que plus la pression de la tête est directe et vigoureuse, plus aussi le creusement du cotyle est rapide et profond.

La position d'abduction du fémur favorise beaucoup cette près-

ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS TIIÉIUI'EUTIQUES

sion énergique de la léte sur le colyle. La rotation externe la favorise aussi davantage que la rotation interne.

Pour le dire dès maintenant, c'est à cette pression réciproque des deux os, augmentée par la rétraction des tissus mous périarticulaires, que sont dues les douleurs que ressentent les malades dans les premiers jours qui suivent la réduction. Nous verrons que ces douleurs sont même iin signe très favorable, puisqu'elles sont l'indice du travail de pénétration de la tête dans le cotyle. Le médecin peut et doit aider la nature dans ce travail; cette pénétration, il peut l'amorcer, la commencer, dès le moment où la réduction vient d'être faite. Pour cela, une fois la réduction obtenue et bien vérifiée, il prend la cuisse d'une main tandis que de l'autre il maintient solidement le bassin et pousse très vigoureusement la tête fémorale contre le cotyle, en lui imprimant des mouvements de rotation dans les deux sens, ou mieux des mouvements de vrille, comme s'il voulait pénétrer dans une masse malléable et dépressible, et il prolonge cette manœuvre pendant une ou plusieurs minutes (fîg. 72).

Ces mouvements de vrille ont plusieurs avantages, ils commencent le mouvement de pénétration des deux os l'un par l'autre ; ils rendent plus stable la réduction en élargissant, petit à petit, la loge ostéo-tîbreuse que le cotyle rudimentaire et la capsule ofTrent à la tête; enfin, ils causent un petit traumatisme favorable des os et des tissus mous. Sous cette influence, les tissus mous et la capsule fibreuse en particulier, vont se rétracter plus rapidement et s'adapter d'une manière plus complète à la nouvelle position des extrémités articulaires. Mais par cela même que ce traumatisme est le principal avantage de ces mouvements de vrille, vous n'aurez pas besoin de les faire lorsque les manœuvres de réduction ont déjà été par elles-mêmes laborieuses et traumatisantes, ce qui est la règle chez les enfants de plus de cinq à six ans. L'on n'en fera donc en ce cas que dans la mesure oii cela paraît nécessaire pour parfaire la loge ostéo-fibreuse où s'est placée la tête.

C'est chez les tout petits enfants surtout qu'ils sont utiles et presque nécessaires, dans les cas où la réduction s'est faite pour ainsi dire toute seule, où l'on sent que la réaction inflammatoire des tissus de la hanche à la suite d'une aussi minime intervention va être presque nulle.