CHAPITRE IX

MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

Sommaire. — Cette question est très importante, le résultat final du traitement dépend surtout de la position donnée à la cuisse.

La position bonne est celle où le sommet de la tête sera collé contre un point du cotyle aussi rapproché que possible du centre du cotyle ou mieux encore situé un peu en avant de ce centre.

Placer là le sommet de la tête et faire en sorte, par un bon appareil, que ce sommet ne glisse pas progressivement en dehors du bord du cotyle, tout est là. Cette position, c'est 70-70-0 (70 de flexion, 70 d'abduction, avec une rotation de 0). Voilà la position bonne.

Une position mauvaise, c'est la position d'abduction forcée à 90° ou plus et le genou au-dessous du plan de la table.

Cette dernière position, que l'on donnait toujours autrefois (et trop souvent encore aujourd'hui), place en effet le sommet de la tête contre la capsule antérieure et conduit siîrement à une reluxation antérieure.

Parfois cependant on est obligé de donner temporairement cette mauvaise position, parce que si on donne d'emblée la position bonne, la position de choix, indiquée plus haut, « cela ne tient pas », la tête refile en arrière.

On accepte donc cette position de nécessité, tempoi'airement, pour 2 à 3 semaines. Après ces 2 à 3 semaines on la change pour la position de choix, avec laquelle « cela tient », cette fois.

A partir de ce moment, le traitement se fait comme dans le cas ordinaire.

Retenir donc que la position à donner est 70, 70 et 0 (70 de flexion et d'abduction et 0 de rotation).

Dans quelle position faut-il mettre et fixer la cuisse?

Cette question est d'une importance capitale. Si parmi les praticiens les uns ont des réductions qui se conservent tandis que les autres n'ont guère que des reluxations, sachez que cela est dû, pour la plus grande part, à la position différente que les uns et les autres donnent à la cuisse dans l'appareil.

Il est telle position qui paraît bonne au premier abord et qui conduira cependant presque fatalement à une reluxalion; il est telle autre position avec laquelle on n'en observera jamais.

Il est donc d'un intérêt capital d'établir la valeur exacte de chacune des positions données à la cuisse.

II parait d'abord bien évident, pour tous, qu'une position ne sera bonne qu'à la condition expresse que le pôle de la tète vase trouver et va rester au centre de la surface cartilagineuse du cotyle (position idéale), ou bien, tout au moins, sur un point du cotyle osseux (position suffisante).

Au contraire, une position mauvaise sera celle où le sommet de la tête ne répondra plus au cotyle, mais à un point de la capsule.

Avec la première, la tête qui travaille et avance par son sommet, va creuser le cotyle; avec la deuxième, elle marche vers la capsule et la distend.

Si bien donc que, dans le 1" cas (position bonne), la réduction va se compléter et se parfaire avec le temps; et, dans le 2" cas (position mauvaise), la tête s'enfoncera de plus en plus dans la capsule, s'y creusera un diverticule et s'éloignera progressivement du cotyle — — Si bien encore que, le premier jour, le jour oij l'on donne cette mauvaise position au fémur, la reluxation est simplement amorcée ou pourra facilement passer inaperçue, tandis que, cinq mois plus tard, lorsque la période de contention est finie, cette reluxation sera très nette, qu'elle se soit faite dans la capsule antérieure ou dans la capsule postérieure.

Ceci posé, qui est l'évidence même, nous allons dire quelle est la position qu'il faut donner à la cuisse pour que le sommet de la tète réponde au cotyle, c'est-à-dire la position bonne; et la position qu'il nous faut éviter de donner, parce que le sommet de la tête répondrait, dans cette position « mauvaise », à un point de la capsule.

Il faut ajouter cependant à ces principes une remarque importante.

C'est qu'il ne suffit pas d'une manière absolue et dans tous les cas que le sommet de la tête se trouve sur un point du cotyle le jour de la réduction pour qu'il y reste dans la suite.

Si la distance qui sépare le sommet de la tête du bord du cotyle n'est que de 1 à 2 millimètres, par exemple, le jour de la réduction, il est à craindre que la tète ne glisse dans la suite jusqu'en dehors d'une frontière aussi rapprochée, soit en avant, soit surtout en bas et en arrière, le poids de la tête favorisant le déplacement en ce sens; et ce glissement sera surtout à craindre si l'on n'ap-

MAINTIEN DE LA RÉDUCTION 121

pliqiie qu'un petit appareil plâtré et si on permet à l'enfant de marcher immédiatement après.

Nous nous expliquerons plus loin sur celte question du petit appareil plâtré et du traitement ambulatoire.

Riais disons dès maintenant, pour ce qui regarde la position à donner, que nous devons chercher, pour assurer l'avenir, à mettre le pôle de la tête sur le centre même du cotyle, ou bien, ce qui pratiquement est encore meilleur, un peu, très peu en avant de ce centre....

En nous appuyant : 1° sur des examens multiples de pièces ana-

Fig. 7.3. — La position à donner à la cuisse dans l'appareil plâtre. — A droite, mauvaise position ; à gauche, bonne position. — Figure montrant que la position de choix indiquée par nous : 70°, 70° et 0", est la plus favorable au creusement du cotyle. — A droite, le fémur est mis dans la position « classique », abduction à 90° ou plus, c'est-à-dire que son axe est parallèle au plan de la table. Le pôle de la této vient buter contre la partie antérieure de la capsule qu'il soulève (mauvaise position). — A gauche, le fémur est dans la position de choix; le centre de la tôto répond sensiblement au centre de la cavité ou un peu en avant de ce point (bonne position).

tomiques; 2" sur des centaines de radiographies et 3" mieux encore sur les 443 observations personnelles de luxations cong'énitales traitées — nous sommes arrivé à cette conclusion pratique que la meilleure position, celle que nous appelons la position de choix, est 70, 70 et 0, ce qui veut dire flexion de 70, abduction de 70 et rotation indilTérente ou de 0° (fig. 73 et suivantes jusqu'à la fig. 90).

Dans cette position le sommet de la tête répond à un point situé un peu en avant et au-dessus du centre du cotyle, ce qui nous a paru plus sûr que de le placer sur ce centre lui-même, parce que nous nous mettons ainsi plus sûrement à l'abri d'une reluxation postérieure (1" écueil à redouter et à fuir) et que nous res-

ÉTUUE TECHNIQUE DES MOYExNS THÉRAPEUTIQUES

tons encore très suffisamment à l'abri d'une reluxation antérieure

(2" écueil à éviter).

Par contre, voici une série de positions mauvaises :

a) La position donnée par Pravaz à ses opérés : extension de la

cuisse sur le plan du lit avec une légère abduction.

Fig. 74. — D'après des radiographies. — Positiou mauvaise. — Cette figure montre l'abduction de 90°. Position d'iiyperextension qui donne d'emblée, le jour même, une reluxation antérieure.

Fig. 'Î5. — Position bonne. — Une abduction de 70 à 70° donne une très bonne réduction.

Cette position est mauvaise (même au cas oii la cuisse semble tenir ainsi, séance tenante) parce que le sommet de la tête est tellement près du rebord supérieur du cotyle que la tête va presque

Fig. 76. — Mauvaise position (abduction de 90° ou hyperextension).

fatalement émousser, éculer ce rebord, pour glisser dans la suite en dehors de lui et donner une reluxation en haut et en arrière.

Tout le monde est bien d'accord aujourd'hui sur ce point; mais voici une autre position, encore plus mauvaise peut-être que la précédente, et qui est encore cependant, un peu partout, donnée à la cuisse :

h) Cette position est presque l'inverse de la précédente; c'est une flexionetune abduction forcées de plus de 90", position appelée souvent « d'hyperextension ».

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Cette position est mauvaise pour les raisons données plus haut; parce que le sommet de la tête fémorale ne regarde pas alors la paroi osseuse du cotyle, mais la capsule antérieure.

Dans la position de Pravaz, la reluxation (postérieure) est « en puissance ».

Dans la position « d'hyper ex tension » la reluxation (antérieure) est déjà produite dès le 1" jour.

c) Enfin, une position mauvaise aussi, c'est la position de flexion à 90" avec ?'otation interne accusée et abduction presque nulle, malgré que cela paraisse tenir ainsi au début, la position est mauvaise parce

Fig. 77. — Bonne . position (70°, 70°, 0°).

Fig. 78. — Position mauvaise ou tout au moins toujours médiocre d'abduction à 90° ou d'hyperextension.

que dans cette attitude le sommet de la tète est trop rapproché du rebord postéro-inférieur et qu'une reluxation postérieure est alors en puissance.

En résumé donc, la position que vous donnerez à la cuisse sera 70" et 0.

Et surtout vous ne donnerez plus à la cuisse la position d'hyperextension.

Mais je vous entends me dire tout de suite qu'il est cependant des cas où « cela ne tient » que dans cette position d'abduction forcée où le genou est porté en dessous du plan de la table.

Fig. 19. — Abduction de 50° et rotation externe. — Position médiocre sinon franchement mauvaise. Cette abduction sans flexion peut être suffisante avec un grand appareil et un enfant qui ne marclie pas. Mais beaucoup moins bonne pour la stabilité de la réduction et pour le creusement du cotyle que la position de choix indiquée plus haut.

Dans ces cas, si l'on ramène la cuisse à une abduction de 70°, la tête file en arrière.

C'est exact; comment faire en pareil cas?

Eh bien, alors, mais alors seulement, nous devons nous résigner à maintenir la cnisse pour finstant dans cette position, la seule où cela tient, malgré que nous sachions que cette position n'est pas la bonne. — C'est une -position de nécessité, temporaire, par opposition à la position de choix, définitive.

MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

Cela veut tlire que nous conserverons cette position pendant deux ou trois semaines pour produire, grâce à elle, un agrandissement de la loge ostéo-fîbreuse du cotyle à sa partie antérieure et interne, et, au contraire, une rétraction de la capsule postérieure et des tissus mous postérieurs.

Ce travail se fait rapidement; si, après deux à trois semaines, nous essayons de ramener le genou de cette position extrême à 70° d'abduction, nous pouvons constater que cela tient très bien, cette fois, et même que cela tient encore avec un degré moindre d'abduction.

A partir du moment où. nous faisons cette constatation, la position de nécessité temporaire sera abandonnée pour placer la cuisse dans la position de choix, celle-ci définitive et qui va durer quatre à cinq mois.

Cela est net, ce me semble, et bien facile à comprendre et à

Fig. 80. — Position encore moins bonne que la précédente parce que l'abduction est moindre : pas davantage de flexion et rotation indiiTérente au lieu de la rotation extrêmement légère de la figure précédente.

Fig. 81. — Position mauvaise ou tout au moins médiocre à cause do la rotation interne notal)lo qui a été faite. Position dangereuse à. donner d'emblée ; la tôte peut glisser on bas, surtout avec un petit appareil, ou chez un enfant qui marche après la réduction.

retenir. Fixez pour toujours dans votre mémoire les 3 chiffres fatidiques : 70», 70% 0. — Sachez bien d'ailleurs qu'il vous sufOra

de donner cette position à 6 ou 8° près et qu'il n'est pas nécessaire de mesurer au secteur géométrique.

Vous pourrez y mettre la cuisse presque toujours dans la séance même de la réduction, car « cela tient » ainsi dans la presque totalité des cas.

Et ces notions sont suffisantes pour vous conduire dans la pratique. Mais si vous voulez avoir quelques détails supplémentaires sur ce sujet, vous les trouverez dans les pages qui suivent et qui pourront vous paraître, je vous en avertis, un peu fatigantes à lire.

Fig. 82. — Position de choix. — Flexion 70» ; abduction 70° ; rotation 0».

Nous allons revenir sur l'étude des trois facteurs de la position à donner : flexion, abduction et rotation.

1° Abduction. — C'est peut-être le point sur lequel on s'entend le moins.

Je veux vous mettre en garde contre les indications que vous trouverez dans certains livres.

Les uns vous disent : Maintenez dans la position d'abduction où la réduction s'est faite. — Vous voyez bien immédiatement que c'est une erreur, puisque, dans la 1™ manœuvre, nous avons pu réduire avec 0" d'abduction et dans la 3" avec une abduction négative, c'est à-dire en adduction. L'on ne peut pas songer à maintenir ainsi, car la tête ne tarderait pas alors à sortir du cotyle par un glissement progressif, malgré l'action de l'appareil. Mais dans la 2" manœuvre elle-même, où Ton réduit avec de l'abdi ction, celle-ci peut n'être au moment de la réduction que de 10, 20, 30°. Or, si nous maintenons avec aussi peu d'abduction, la tôle, malgré la flexion de la caisse, glisserait insensiblement sur la partie postérieure du cotyle, éculerait ce bord postérieur et se

MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

reluxerait en arrière. L'expérience et l'observation clinique ne nous laissent aucun doute à cet égard.

11 faut donc faire, dans tous ces cas dont nous venons de parler, beau-

Fig. 83. — Position la plus parfaite théoriquement. — Le sommet de la tôte et le centre du cotyle se répondent au même point (c'est avec 15" d'abduction qu'on aurait cela, en réalité nous faisons 70» d'abduction et de la flexion à 70", ce qui met le sommet de la tôte un peu en avant et au-dessus du centre du cotylo, ce qui est encore mieux en pratique.

Fig. 84. — Mais si nous faisons beaucoup plus que 70", par exemple de 80 à 90», c'est trop ; cela donne une reluxation antérieure en puis-

[ sance. Le sommet de la tôte répond au bord antéro-interne du cotyle.

Fig. 8.5. — ReluxatioD antérieure déjà produite avec abduction de plus do 90° et hyperextension. .Si. en même temps, lallexion est do moins Je (iO\ la relaxation se fait en liant et en avant. Si la tlexion est do plus de 90», la reluxation se fait eu bas et on avant.

Fig. 86. — Dans la rotation interne avec extension do la cuisse, la tôto glisse trop facilement on haut et en arrière.

coup plus d'abduction qu'il ne paraît nécessaire. L'abduction minimn qu'on doit faire dans tous les cas c'est, d'après nos recherches, 70°; cqux fiui font moins s'exposent à avoir de temps à autre des rcluxations pos-

térieures, par glissement ultérieur de la tête vers la partie inférieure du cotyle.

La formule citée des auteurs n'est pas davantage exacte dans les cas

Fig. 87. — Position de nécessité temporaire : au lieu de partir de la flexion à 90° pour faire rabduction, on pousse la flexion à l'extrême (position figurée en traits pleins) : la cuisse est ensuite portée en abduction (fig. 88) en rasant le flanc du malade (voir aussi la fig. 5-1).

opposés aux précédents, c'est-à-dire les cas où vous n'avez pu réduire qu'avec une abduction d'au moins 90°. — Si vous vous avisez de donner cette position extrême, et que vous la gardiez jusqu'au bout de la période

d'immobilisation , vous aurez sûrement une reluxation antérieure.

Dans le 1" cas, vous n'auriez pas fait assez d'abduction, et dans le 2" cas vous en auriez fait trop.

Fausse également, cette autre formule, que vous trouverez dans certains livres :

Vous maintiendrez toujours le genou à 90" au moins d'abduction et même au-dessous du plan de la table.

Nous nous sommes déjà sommairement expliqué sur la valeur de cette position, mais nous insistons à dessein.

Cette position, appelée à tort hyperextcnsion, était, il y a peu de temps encore, la position classique, celle toujours donnée à la cuisse, parce qu'on avait escompté qu'elle nous mettrait plus sûrement qu'aucune autre à l'abri d'une reluxation postérieure, l'ennemi à redouter pardessus tout. Et, en effet, il tombe sous le sens que si le genou est au-

Fig. 88. — Position de nécessité temporaire : flexion et aliduction forcées. — Genou en flexion forcée : plus de 90°, et abduction forcée : plus de 90° au-dessous du plan de la table et contre le flanc (voir aussi la figure 54).

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dessous du plan de la table, la lêlo fémorale se portera en avant, et Cfue môme plus le genou descend en arrière, plus la tête se portera en avant et plus aussi grandira pour celle-ci l'impossibilité de reculer, n'eût-on qu'un appareil de contention médiocre pouvant laisser se perdre une partie de l'abduction forcée ou hyperextension et dût le malade marcher immédiatement.

Oui, sans doute, cela paraît irréfutable. Eh bien, c'est cependant cette position d'hyperextension qui est responsable des si piètres résultats d'autrefois; c'est elle qui nous explique que l'on n'obtenait presque jamais, il y a quelques années à j^eine, la réduction anatomique vraie, mais seulement des reluxations en avant. Car, dans cette position, le sommet de la tête, je l'ai déjà fait remarquer, répond non pas au sommet du cotyle, pôle à pôle (condition parfaite), non pas même à un point intérieur du cotyle (position à la rigueur suffisante), mais à un point de la capsule antérieure.

Le malheur est que cela n'apparaît pas le premier jour, que la situation de la tête, le jour de la réduction, paraît, au contraire, excellente, parce que la paroi antérieure de la capsule, très résistante et très tendue par la présence de la tête, réagit à son tour sur cette tête, la sangle, la plaque contre la profondeur et l'empêche, par conséquent, de saillir en avant d'une manière capable de frapper votre attention. Mais petit à petit, et dans l'appareil même, cette sangle fibreuse se laisse forcer par le travail de pression continue de la tête, la sangle se distend et se creuse, si bien que, deux, trois, quatre mois après, lorsque nous enlevons l'appareil, et que nous y regardons, nous pouvons sentir et voir la tête immédiatement contre la peau, qu'elle repousse nettement au pli de l'aine. Il est clair que, si on la voit ainsi soulever la peau, c'est qu'elle n'est pas restée dans le cotyle comme elle l'aurait dû; au lieu de devenir ainsi plus superficielle, elle aurait dû, au contraire, disparaître davantage dans la profondeur des tissus, si elle avait répondu à notre attente. Au lieu de creuser le cotyle elle a creusé la capsule fibreuse antérieure en une espèce de diverticule dans lequel elle s'est logée presque tout entière. Loin d'avoir une réduction beaucoup plus profonde que le jour même de l'opération comme nous l'espérions, nous n'avons plus de réduction du tout, nous avons une reluxation antérieure.

Fig. 89. — Position de nécessité. — Genou au-dessous du plan de la table, pour montrer l'abduction forcée (appelée à tort hyperextension).

Calot. —

I^uxation congénitale do la hanche.

Vous voyez ce qui s'est produit : à mesure que la tête fémorale marchait en avant, vers la capsule antérieure distendue, la capsule postérieure se rétractait derrière elle pour la séparer presque totalement du cotyle osseux, pour l'énucléer presque au-devant du cotyle et passer comme un voile sur celui-ci de même qu'a uti-ef ois, avant la réduction, dans la luxation primitive, la capsule antérieure passait comme un voile devant le cotyle. Telle est la cause de la transposition antérieure, c'est-à dire de ces reluxations qui étaient autrefois la règle presque constante, parce que l'hyperex tension ou mieux l'abduction forcée, genou en dessous du plan de la table, était la position presque constamment donnée à la cuisse.

« C'est lorsque mon doigt sent la tête fémorale en avant et que, surtout, je la vois, que je suis satisfait, disait récemment encore un très grand orthopédiste ; car c'est là pour moi une preuve indiscutable que je n'ai pas de reluxation postérieure. »

— Oui, mais c'est une preuve aussi, répondrons-nous, que vous n'avez pas de réduction vraie, une preuve que la tête n'est pas dans le cotyle.

Est-ce que du côté sain vous jDouvez sentir et voir la tête repoussant la peau au pli de l'aine et formant là comme un bubon osseux?

Notre conclusion sera : IVe quid nimis. Il ne faut rien exagérer. Sous prétexte de fuir la reluxation postérieure, gardez-vous de donner à la tète fémorale, par l'hyperextension du membre, une position qui conduira forcément à une reluxation antérieure.

— Mais la crainte de la reluxation postérieure est le commencement de la sagesse, direz-vous.

— Oui, d'accord, mais ne peut-on pas éviter la reluxation postérieure sans tomber dans la reluxation antérieure? celle-ci n'est certes pas chose négligeable. Il est des formes de cette dernière qui sont vraiment graves; celles où la tête, au lieu de rester antérieure et interne, se tourne franchement en dehors. En pareil cas, le malade n'aura rien gagné au change, car cette reluxation antérieure et externe est tout aussi fâcheuse qu'une reluxation postérieure franche. L'on a même vu de ces formes de reluxations antéro-externes graves où le malade boite plus qu'avant tout traitement.

Vous comprenez, après ce que nous venons de dire, pourquoi, la réduction anatomique vraie n'était que très exceptionnellement obtenue autrefois. Ce n'est que lorsque les conditions anatomiques se trouvaient tout spécialement favorables (conformation particulière des extrémités osseuses, qui les faisait s'emboîter un peu malgré tout), ou lorsque, sans le vouloir, on n'avait pas fait l'hyperextension habituelle, que la tête pouvait creuser véritablement l'os au lieu de distendre la capsule antérieure.

Mais vous devinez combien ces bons résultats anatomiques dus à un heureux hasard devaient être rares!

MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

Souvenez-vous que rabduction de 90° ou riij'perextension, voilà l'ennemi, et que nous ne devons plus l'adopter jamais, tout au moins comme position définitive, car nous avons vu qu'elle peut nous être imposée (temporairement) comme position de nécessité dans certains cas.

L'on peut dire que, dans ces cas, nous avons dû isoler nos deux ennemis, à savoir la reluxation antérieure et la reluxation postérieure. Nous avons dû les attaquer séparément et successivement pour les battre sûrement.

i° Par cette position de nécessité, qui a duré trois semaines, et par les modifications qu'elle a amenées, nous avons supprimé le danger de la reluxation postérieure.

2° Par la position donnée après trois semaines à la cuisse (position de choix), position qui restera définitive, nous supprimons le danger d'une reluxation antérieure.

A partir du jour de cette rectification de la position et de la mise du 2° plâtre, le sommet de la tête, qui est entré dans le cotyle, va commencer vraiment son rôle de creusement de la cavité de réception.

Disons, pour terminer ce qui a trait à l'abduction à faire, que nous avons choisi 70° d'abduction comme position de choix, .au lieu de l'abduction de 45" qui paraît plus parfaite au premier abord, parce que nous nous mettons plus sûrement à l'abri d'une reluxation postérieure avec la première de ces abductions qu'avec la seconde.

2° La flexion. — Pourquoi de la flexion plutôt que de l'extension?

La flexion de la cuisse est nécessaire pour donner de la stabilité à la réduction.

Songez donc que c'est la position d'extension de la cuisse qui a été la cause occasionnelle de la luxation congénitale (avec l'antéversion marquée des extrémités articulaires et la torsion du fémur). C'est l'extension du membre inférieur dans la position horizontale du nouveau-né qui favorise la sortie de la tête. C'est l'extension de la position debout dès que l'enfant marche, avec l'action des extenseurs, qui produit l'ascension progressive delà tête au-dessus du cotj^le.

La position de flexion est donc absolument indiquée.

1° Pour parfaire le contact des deux extrémités articulaires.

2" Pour supprimer, en les relâchant, la fâcheuse influence des muscles extenseurs de la cuisse.

Il est certain qu'on pourrait à la rigueur réduire et même maintenir avec une cuisse en extension, sur le plan de la table, et c'est ce que faisait Pravaz, qui a obtenu ainsi quelques guérisons. Mais la réduction est ainsi beaucoup plus difficile à obtenir, nous l'avons vu, et quant au maintien de la réduction, il devient bien précaire et bien problématique dans cette position.

La flexion de la cuisse, au contraire, assure, par la plus large surface possible et dès le début, le contact des deux extrémités articulaires.

Essayez, le jour de l'intervention, de diminuer de plus en plus celle flexion jusqu'à la supprimer presque, vous verrez, généralement, bien avant d'arriver à cette suppression, la tête se reluxer.

La flexion est donc indispensable pour assurer le maintien solide de la réduction, le creusement du cotyle.

Je me suis arrêté à la flexion de 70° plutôt qu'à la flexion de 90" parce que j'ai observé que l'on assurait le creusement du cotyle dans une meilleure direction avec la première de ces deux flexions qu'avec la deuxième.

Voilà pour les cas où l'on a le choix du degré de flexion, car il est des cas où l'on est obligé de faire en môme temps que de l'abduction forcée (à plus de 90°) de la flexion forcée (de plus de 90° également) et c'est même la règle dans la position « de nécessité » déjà décrite où le genou est collé au flanc du malade, en même temps qu'il est au-dessous du plan de la table...

3° La rotation. — La rotation à faire pour la réduction est très variable suivant les cas : c'est tantôt dans une rotation externe, tantôt dans une rotation interne, ou même dans une rotation indifl'érente que la tête se décide à entrer.

Pour la réduction il est donc impossible de formuler une règle universelle.

Pour le maintien de la position dans l'appareil, c'est autre chose, comme nous allons voir. Et d'abord, si vous consultez les spécialistes, vous pourrez constater qu'ils sont très divisés, encore ici, sur ce point de la rotation à faire. Les uns tiennent pour la rotation externe, parce que c'est dans cette position qu'on a obtenu généralement la réduction. Les autres pour la rotation interne, à cause de l'antéversion du col, les rapports des deux extrémités articulaires paraissant devoir être plus exacts et plus intimes avec cette rotation en dedans. D'autres enfin sont pour la rotation indifférente.

J'ai essayé des trois et j'ai constaté que l'on pouvait arriver avec les trois à une guérison parfaite.

Si, la réduction une fois obtenue et consolidée, nous mettons successivement le fémur en rotation soit externe, soit interne, nous voyons en effet que la réduction ne se défait pas quel que soit le sens de la rotation, dans la généralité des cas tout au moins.

Cependant je ne crois pas qu'elles aient toutes les trois une A^aleur identique et donnent la même sécurité pour l'avenir.

Et je veux vous dire tout de suite qu'il vous faudra, en règle générale, donner la préférence à la rotation indifférente parce qu'elle rend la réduction moins instable, plus facile à maintenir dans le premier appareil et qu'elle favorise davantage la pression de la tête contre le cotyle et par suite le creusement de celui-ci.

a) Valeur de la rotation interne. — Théoriquement, elle est excellente. Pratiquement, il faut vous en méfier.

MAINTIEN DE LA IlÉDUGTION

Autrefois, il y a cinq à six ans, m'appuj'ant sur des considérations d anatomic pathologique, je la faisais volontiers et j'ai eu ainsi de très belles réductions, mais j'ai eu aussi quelques cas de reluxation postérieure, exactement quatre, qui m'ont fait renoncer à la rotation interne (associée à la flexion de la cuisse) comme méthode habituelle.

Ce n'est que dans des cas h'ès spéciaux, où l'on constate que cela ne tient que de cette façon, où l'on est l'esclave de celte position, que vous la ferez temporairement.

Vous considérerez donc la rotation interne comme une position de nécessité et non pas comme une position de choix, malgré les théoriciens, en tant que position de début, tout au moins.

Que deux à trois mois après la réduction, c'est-à-dire lorsque la tête a déjà marqué et creusé sa place dans le cotyle, vous fassiez un peu de rotation interne, 30 à 40", cela n'aura plus d'inconvénient, cela aura même un réel avantage pour assurer la détorsion du fémur.

Voilà pour la rotation interne.

b) Valeur de la rotation externe. — Il faut nous entendre tout d'abord sur ce fait déjà noté que, lorsque la cuisse est portée, d'une flexion à 70", directement dans une abduction de 70*^, il n'y a pas de rotation du tout malgré que la rotule regarde maintenant vers la tête du sujet presque directement.

Cette rotation est la rotation normale, c'est-à-dire indifférente (rotation de 0°) de la cuisse dans cette position.

Si nous voulons faire de la rotation externe, nous devons faire tourner le condyle interne du fémur de bas en haut et de dedans en dehors à partir de la position précédente du genou.

Fera-t-on cette rotation externe vraie? Non, généralement : ce n'est pas nécessaire et on laissera le genou dans cette rotation à 0. Quelquefois, cependant, cela est nécessaire temporairement pour que la réduction se conserve.

La conclusion à retenir, c'est que la rotation interne et la rotation externe sont plutôt des positions de nécessité. La position de choix comporte une rotation indifférente, une rotation à 0, au moins dans le premier plâtre.

Pour le dernier plâtre on peut laisser la cuisse en rotation à 0 : ou mieux lui donner 30 à 40" de rotation interne, avons-nous dit : celle-ci est un peu moins bonne pour la stabilité de la réduction, mais, par contre, un peu plus favorable à la détorsion du fémur.

En résumé, retenez que la position dans laquelle il faut appliquer l'appareil plâtré est 70, 70 et 0 (de flexion, d'abduction et de rotation).