CHAPITRE X

L'APPAREIL PLÂTRÉ

Sommaire. — Pourquoi un grand appareil et le repos? Parce que, quoi quVjii ait dit, les malades guérissent parfaitement bien et le creusement du cotyle se fait très bien avec le repos.

La pression exercée par les muscles tirés et par le grand appareil luimême expliquent très bien cette pénétration de la tête dans le cotyle, même sans la marcbe du sujet.

Si les parents y tiennent absolument, on peut cependant faire marcher les enfants. Mais ce traitement ambulatoire ne me paraît avoir aucun avantage démontré sur le ti-aitement par le repos avec le grand appareil, — bien au contraire.

Ce repos de 3 à 4 mois ne peut avoir d'autre part aucun inconvénient pour l'état général de l'enfant.

Un mot sur les suites immédiates de l'intervention. — Dans les jours qui suivent, réaction douloureuse, parfois caucbemars, cris nocturnes; il faut avoir eu soin de prévenir les parents de cette réaction post-opératoire.

Cette douleur est plutôt un indice favorable — dénonçant la: réaction des muscles qui favorise le creusement du cotyle.

Faut-il un 2'= appareil? Si l'on est sûr de soi et de la perfection absolue de la réduction, on peut faire le traitement avec un seul appareil, laissé 4 à 5 mois; puis, la jambe étant libre, mais encore un mois au repos, reviendra peu à peu à sa position normale.

Mais il est plus prudent de vérifier la réduction, dès la fin du 2« mois, et par conséquent d'enlever le l^"" appareil à ce moment.

On vérifie et rectifie au besoin la réduction; — puis deuxième appareil pour encore 2 mois dans la position primitive ou dans une position rapprochée de 1/3 ou de 1/2 de la position normale de la jambe.

On mettrait même un 3"= appareil dans tel cas exceptionnel, si la réduction ne paraissait pas assez solide à l'enlèvement du deuxième appareil.

Au lieu de laisser la jambe revenir d'elle-même à la position droite, il vaut mieux l'y ramener par quelques manœuvres de corrections en une séance et la maintenir dans cette position avec rotation interne du genou par un dernier appareil laissé en place 6 à 8 semaines.

On maintient la réduction à Faide d'un appareil plâtré compre-

L'APPAREIL PLATRE

liant le bassin et la totalité du membre inférieur; cet appareil va donc de l'ombilic jusqu'aux orteils.

Étant donné la position du membre, il ne permet pas au malade de marcher.

Certains spécialistes n'admettent au contraire qu'un petit appareil avec lequel l'enfant peut marcher. C'est en particulier la manière de faire de Lorenz. Il est convaincu de la nécessité absolue de la marche, non seulement pour la santé générale de l'enfant, mais aussi pour le creusement du cotyle; aussi arrêtet-il son appareil au-dessus du genou. Je n'ai pas d'objection absolue à faire au petit appareil, non plus qu'à la liberté de marcher. J'accorde même que la marche favorise la pression de la tête fémorale sur le cotyle et par conséquent le creusement de celui-ci. Mais cela n'est vrai que si le sommet de la tête a été mis bien exactement en regard du cotyle, près de son centre, et si l'appareil est très précis. Si ces deux conditions ne sont pas remplies, la marche compromettra la g'uérison. Si je ne conseille pas la marche dès le début (avec un petit appareil), c'est parce que nous pouvons arriver par le repos à la guérison idéale, sans qu'on y mette plus de temps, des centaines d'observations personnelles le démontrent, malgré les craintes et les réserves toutes théoriques de certains auteurs qui ne croient pas à la guérison sans la marche. J'ajouterai même que le repos joint à la fixation par un grand plâtre assure beaucoup mieux cette guérison que la marche avec le petit plâtre.

Deux précautions valent mieux qu'une, dit un proverbe; or le petit appareil ne pouvant jamais exercer une contention aussi absolue que le grand, il s'ensuit que les extrémités articulaires de la hanche peuvent se déplacer peu ou prou. Les risques augmentent naturellement si, avec ce petit appai'eil forcément un peu lâche, l'enfant est autorisé et même encouragé à marcher. Aussi qu'arrivet-il souvent? C'est que le sommet de la tête fémorale qui avait été placée près du rebord de la cavité, dans la cavité cependant, y serait restée si le malade avait gardé le repos dans un grand appareil, et qu'elle va au contraire, si on fait marcher l'enfant, glisser peu à peu en dehors de ce rebord, sous l'influence des petits déplacements que lui imprime la pesée constante du corps, petits déplacements possibles surtout avec un appareil petit et un i)eu lâche. L'on avait, le premier jour, une bonne réduction, et voilà que, le jour oîi l'on enlève le plâtre, l'on se trouve en présence d'une reluxation ou tout au moins d'une amorce de reluxation. Je ne

veux certes pas dire que cela arrivera à tous coups, ni môme dans la majorité des cas; mais cela peut arriver; je l'ai vu chez des enfants qu'on laissait ainsi marcher dès le début. Ne laissons donc rien au hasard, on ne saurait être trop prudent ni prendre trop de précautions pour assurer la contention exacte des extrémités articulaires au moins pendant les deux premiers mois.

Telles sont les raisons qui nous font préférer, comme méthode .générale de traitement, le repos et le grand appareil.

Il est vrai que cette manière de faire, certainement plus sûre que l'autre, condamne l'enfant à l'immobilité pour quelques mois. Mais il est vrai aussi qu'il n'y a réellement pas grand mal à cela. Je ne vois pas l'agrément particulier que peuvent trouver les parents et le petit malade lui-même à ce que celui-ci marche dans la position un peu étrange du début, même avec un petit appareil.

D'autre part, si l'enfant reste au grand air, la plus grande partie de la journée, les inconvénients qu'il y aurait, dans d'autres conditions, à supprimer la marche pendant quelques mois n'existent véritablement pas, je ne les ai jamais observés.

Je vous conseille donc le repos avec le grand appareil plâtré tout au moins pendant deux à trois mois. Après cela, si vous tenez à la marche, enlevez le premier appareil, vérifiez que la correction est parfaite, remettez un petit appareil s'arrêtant au genou, et cette fois, parce que l'encastrement des deux extrémités articulaires est déjà assez amorcé et assez solide, vous pourrez permettre à l'enfant de marcher un peu chaque jour, par exemple une heure en cinq ou six fois.

Construction de l'appareil.

J'ai longuement étudié dans mon livre de la coxalgie la manière pratique de faire un bon appareil plâtré*. J'y renvoie le lecteur pour les longs détails et me borne à rappeler ici quelques indications sommaires.

fl) Matériel nécessaire pour faire l'appareil plâtré.

1° Un pelvi-support improvisé consistant en deux piles de livres de IS à 20 centimètres de haut et de largeur inégale, placées sur une table de cuisine, la pile la plus large supportant les épaules de l'enfant, la plus étroite le sacrum.

1. Technique du trailcmeiU de la coxalgie (Masson, 190i), p. îiS.

L'APPAREIL PLÂÏllÉ

2' Je vous conseille d'employer, plutôt que de l'ouate qui est difficile à étaler avec une régularité parfaite, un Jersey ou fin gilet de coton; on le met comme un caleçon, la jambe dans une manche et l'abdomen recouvert par le corps du gilet.

Comme la manche s'arrête à mi-jambe et ne recouvre pas le pied, vous le chausserez de l'autre manche du jersey que vous aurez coupée d'avance. Le bord supérieur de cette sorte de chaus-

Fiff. 90. — Manière do préparer les bandes plâtrées en les défaisant dans une cuvette il demi-pleine do bouillie plâtrée, en les imprégnant et les enroulant de nouveau.

sette empiétera sur l'extrémité inférieure de l'autre manche, jusque vers le genou.

3" A défaut de jersey, vous pouvez employer cependant de l'ouate ordinaire non hydrophile, roulée en bandes de lo centimètres environ de large et de 1 centimètre d'épaisseur.

4" Trois à quatre litres de plâtre frais à modeler.

5" Dix mètres de mousseline empesée dont se servent les couturiers pour faire « des patrons ». Cette mousseline sera débitée en banrles de 5 mètres de long et de 10 à 42 centimètres de large. On fera ainsi de 8 à 10 bandes, — 5 à 6 bandes suffisent pour un appareil de taille moyenne. Les 10 bandes sont nécessaires pour un grand appareil ou pour un enfant de grande taille.

6" Deux ou trois cuvettes et de l'eau froide.

b) Manière de préparer la bouillie de plâtre et les bandes plâtrées.

Dans une cuvette vide et sèche, mesurez S verres de plâtre ajoutez 3 verres d'eau froide sans sel. Plongez une bande roulée dans cette bouillie dont elle s'imprégnera pendant que vous la déroulerez et l'enroulerez de nouveau. Vous avez douze à quinze minutes avant que se fasse la prise du plâtre qu'elle renferme. A votre exemple, une infirmière ou une personne quelconque, plâtrera les autres bandes et vous commencerez l'application.

Fig. 91. — L enfant revùiu de sou maillot simple ou double, mis à la manière d'uu caleçon : dès que le caleçon est mis, on refait la réduction et on maintient la cuisse dans la position de clioix : 70°, 70° et 0».

Vous avez passé et adapté le jersey, ce qui a causé presque fatalement une reluxation, mais cela n'a pas d'inconvénient, puisqu'on refait la réduction à travers le jersey aussi facilement que si la jambe était nue, on porte ensuite le sujet sur le pelvi-support improvisé.

C'est le moment de fixer le rôle de chacun des aides. Le 1", le plus expérimenté, lient la jambe dans la position voulue, 70% 70°, 0.

Le 2'' aide est placé du côté sain, soutient la jambe saine, et maintient le bassin, en accrochant la crête iliaque de ce côté, il résiste ainsi au 1" aide qui, tenant la jambe malade dans la position dite, entraîne un peu le bassin.

l'appareil plâtré

S'il s'agit d'un petit enfant, l'aide principal chargé de la jambe malade peut, d'une seule main placée sur le genou, soutenir le membre inférieur tout entier, et son autre main sera libre pour aller soutenir et surveiller le grand trochanter. Mais lorsqu'il s'agit d'un enfant un peu lourd et grand, il vaut mieux charger une personne quelconque de soutenir la jambe proprement dite : une main au genou et l'autre au cou de pied. De cette façon l'aide principal devient libre de s'occuper exclusivement de surveiller la réduction pendant toute la durée de l'application de l'appareil.

Pour cela, ses deux mains embrassent la racine du membre et

Fig. 9-2. — Pelvi-support improvisé.

empêchent tout déplacement de la tète fémorale; ou bien une de ses mains va et vient de la hanche au genou, tandis que la deuxième main reste constamment au contact du grand trochanter et le soutient en contrôlant sa position.

Les aides, bien en place et bien renseignés sur ce que vous attendez d'eux, vous passez à Y complication des bandes plâtrées.

c) Application des bandes plâtrées.

Débutez par un premier tour de bande en ceinture, recouvrez 1 abdomen par des circulaires, en déroulant la bande sans pression, continuez par un spica de l'aine, puis faites des circulaires de la jambe, jusqu'au point où l'appareil devra s'arrêter, c'est-à-dire

jusqu'aux orteils clans les grands appareils. Appliquez ainsi les 6 à 10 bandes plàlrées, prenant soin d'assurer au niveau du pli de l'aîne qui est le point le plus fragile, la solidité, en embriquant les uns sur les autres plusieurs spicas. On peut également consolider, les points faibles avec des carrés de mousseline trempés dans la

Fig. 93. — Notre table pour la luxation congénitale et la coxalgie. — A gauche, la position primitive à donner à la cuisse en faisant généralement un peu plus d'abduction. — A droite, la position à donner dans le dernier plâtre, légère abduction et rotation interne. (Mais qu'on sache bien qu'on n'a pas .besoin do cotte table pour faire le traitement de la luxation.)

même bouillie de plâtre (5 verres de plâtre, 3 verres d'eau froide sans sel).

Vous avez eu soin d'étaler chaque tour de bande dans sa largeur pour éviter les plis.

Les bandes seront appliquées exactement, mais sans i^ression. Si c'est exactement, l'appareil ne sera pas trop lâche. Si c'est sans pression, l'appareil ne sera pas trop serré.

Entre les divers tours de bandes, vous mettez une couche de bouillie plâtrée, de 1 ou 2 millimètres d'épaisseur, pour les cimenter.

L'application des bandes terminée, vous n aurez plus qu'à

l'appareil plâtré

modeler l'appareil sur les crêtes iliaques, autour du grand trochanter et sur le genou.

(/) Modelage de l'appareil plâtré.

Voici comment ce modelage se pratique :

r Le bassin. — Le 2" aide, placé du côté sain, coitTe les crêtes iliaques de la manière ordinaire, c'est-à-dire : disposant ses deux

Fig. 94. — Comment on passe les bandes, à la racine de la cuisse.

Fig. 95. — Comment on renforce l'appareil autour do la hanche avec une attelle plâtrée de 80 centimètres de long, de 20 centimètres do large et do 3 ou 4 épaisseurs de tarlatane, qu'on a plongée dans la liouillie plâtrée {3 verres d'eau froide sans sel et 5 verres do plâtre).

mains en gouttière pai' une demiflexion des doigts, vient coiffer les deux crêtes iliaques en déprimant avec les éminences thénars les fosses iliaques internes, f>endant qu'il applique fortement les doigts allongés sur la fosse iliaque externe. En même temps, de tout son poids, il fixe le bassin sur la table, et il ne bouge plus jusqu'à ce que la prise du plâtre soit complète.

2" Le fjenou. — Un aide coiffe de ses deux mains, comme de deux calottes sphériques, la région du genou, afin de prendre avec le plâtre l'empreinte de la rotule et des condyles, empêchant ainsi que la jambe puisse tourner dans l'appareil autour de son axe, ce

qui se produirait évidemment, malgré la fixation de l'appareil sur les crêtes iliaques, si l'on n'avait soin d'utiliser tous les reliefs de l'articulation du genou qui forment autant de clavettes entre le manchon plâtré et la jamije. Cependant, lorsque le pied est pris dans l'appareil, le modelage du genou n'a pas besoin d'être aussi précis.

Vous-même, vous prenez sur la hanche malade la place que le

Fig. 96. — On renforce la ceinture et le devant de la elle-même plusieurs l'ois. Ce qui cuisse par deu.x autres attelles ayant les mômes dimen- remplace les attelles de renforcesions et la môme épaisseur que la précédente. ment.

premier aide vient de quitter. Un peu accroupi ou bien à genoux, vous appliquez exactement le plâtre autour du grand trochanter en embrassant la racine du membre avec vos deux mains. Les deux mains appliquent le plâtre en avant, au ni^-eau du pli de l'aine, sans pression, mais elles pressent fortement en arrière pour faire une véritable rigole autour de la racine du membre. Le trochanter se trouve ainsi dans l'impossibilité de reculer dans les cas (extrêmement rares d'ailleurs) où la partie supérieure du fémur aurait une petite tendance à tomber par son propre poids; il ne faut pas oublier cependant que la tête n'est pas ou pi'esque pas enclavée dans le cotyle trop peu profond.

L'APPAREIL PLATIU<:

A part les cas où la tète tend à tomber du cotyle par son poids, cas tout à fait exceptionnels, il faut bien dire que la tôte fémorale est maintenue à sa place par la seule position donnée à la cuisse et par l'aide qui tient le genou, si bien qu'une pression directe autour du grand trochanter est rarement nécessaire. Cependant, par surcroît de précaution, on fera toujours cette pression avec la rigole indiquée plus baut, que, pour le dire en passant, Kareswki

Fig. 98. — Modelage de l'appareil plâtré. — A la racine du membre les pouces du chirurgien pressent sur le grand trochanter. Quand l'appareil est terminé, le membre est mis dans la position convenable et maintenu par un aide. Les pouces du chirurgien qui n'ont pas quitté leur place pendant la confection de l'appareil creusent le plâtre en gouttière en arrière du col pendant toute la durée do la dessiccation.

a été le premier à faire. La contention de la tète fémorale ne peut qu'y gagner en précision.

Ce modelage peut se faire sur le pelvi-support ou bien sur la table. Ne négligeons rien et faisons-le sur le pelvi-support; en transportant l'enfant sur la table, nous pourrions défaire la réduction.

A ce propos, disons que la réduction peut se défaire effectivement pendant l'application de l'appareil plâtré ; mais si vous avez confié la cuisse à un aide attentif et babile, il conservera instinctivement la position voulue. Il peut arriver cependant, par extraordinaire, que la réduction se défasse par une défaillance de ses doigts ; mais, du moins, il le sentira aussitôt, et vous en avertira immédiatement.

144 lîTUDE TECHNIQUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Vous referez alors la réduction soit après avoir enlevé les bandes déjà appliquées, soit môme (si vous êtes assez sur de vous), à travers le plâtre encore mou. Je l'ai refaite ainsi maintes et maintes fois pour montrer à mes aides que cela était possible, et que l'on sentait nettement à travers le plâtre encore mou, la tête aller et venir. Vous réduirez de nouveau en pressant directement sur le grand trochanter, pendant que l'aide imprime au genou quelques mouvements de rotation externe et d'abduction.

Fig. 99. — Mauvais appareil : Fig. 100. — Les os iliaques Fig. 101. — Appareil biea fait, bien

— appareil plâtré sans dépressions, tel qu'on les fait partout, malheureusement.

peuvent librement s'incliner et se déplacer dans cet appareil . Appareil mal fait.

modelé sur les crêtes iliaques et de chaque cùté de la rotule. Les os iliaques ne peuvent pas se déplacer ni en haut ni on bas. L'appareil ne peut pas tourner au genou.

Pour vous garantir plus sûrement contre cette reluxation pendant l'application du plâtre, voici ce que je vous conseille de faire : le danger de reluxation n'existe en réalité que dans les cas où la réduction s'est faite avec un claquement à peine perceptible.

Dans ces cas, où le cotyle doit être presque plat et où la tête et le grand trochanter pourraient retomber par leur propre poids, je vous conseille fortement de ne confier à personne mais de vous réserver, comme je le fais moi-même, le soin de maintenir la réduction. Vous tiendrez vos mains tout autour du grand trochanter pendant que vous chargerez votre aide du soin de faire l'appareil. Des deux rôles, celui de conserver la réduction est ici le plus difficile. L'aide saura bien, surtout sous votre surveillance,

l'appareil plâtré

arriver à faire un appareil suffisant. Vous ferez ensuite un modelage particulièrement précis de toutes les saillies osseuses. ,

Et enfin, dans le cas où vous auriez des doutes très sérieux sur

Fig. 102. — Manière de coiffer les crêtes ilia- pjg. io3. — Coupe d'un appareil bien modelé ques : - la place des mains pour modeler au-dessus des os iliaques. • '

l'appareil sur les crêtes iliaques.

le maintien de la réduction pendant la construction du plâtre, rien ne vous empêcherait de fendre d'un coup de couteau cet appareil pour l'enlever instantanément, de vous assurer si la réduction

V\'r ifii r'„. „ .• 1 1 Fier- lOo. — Coupe schématique du genou dans

fi^-'- lUl. — Coupe schématique du eenou dans ., , .' ,, , ^. ,,

un -mm-oM ™„i !• i !• 1 r. . un appareil bien lait. J^es dépressions faites

"Il appareil mal lait: lappareil étant circu- ...... \ , « ,

lairp \c c,c„r.„ „ .., » . on (t de chaque cote de la rotule empêchent

lairc, le genou peut tourner on toussons. , , ' i ...

le gonou de tourner.

S est maintenue — ou non, — et de refaire un nouveau plâtre séance tenante, à moins que vous ne préfériez remettre de quelques jours cette séance de vérification.

Nous sommes entré dans ces détails pour vous montrer que.