C.M.oT. — Luxation congénitale do la lianclio

quoi qu'il advienne, vous pourrez dans lous les cas, avec des précautions et des soins altenlifs, arriver h vous assurer que la réduction existe bien dans le plâtre.

Une recommandation importante, c'est d'avoir soin d'assurer bien exactement la contention jusqu'à ce que le plâtre soit solide, même au cas où la prise du plâtre se fait attendre. On enlève ensuite l'enfant du pelvi-support et on le pose sur la table.

e) Émondage de l'appareil.

Une demi-heure après la prise du plâtre, on émonde et régularise l'appareil en haut, au niveau du ventre, en forme de cœur de carte à jouer; puis on coupe sur le bord inférieur de la portion abdominale tout ce qui dépasse le pubis; on le dégage également à la partie supérieure et interne de la racine de la cuisse, et en arrière sur les fesses, et enfin en bas, au niveau des orteils. Si besoin était, les jours suivants, on pourrait pratiquer de petites fenêtres au niveau de la rotule et du talon.

f) Suites opératoires immédiates.

Il faut être prévenu qu'à la suite de cette intervention, l'enfant accusera assez souvent pendant quelques jours et quelques nuits tous les symptômes d'une arthrite aiguë, d'une coxalgie traumatique. A savoir : de l'agitation et un malaise général, une soif intense, une certaine élévation de température, de la constipation, de la rétention d'urine ou, au contraire, de l'incontinence, des douleurs plus ou moins aiguës du côté de la hanche malade.

Dans la nuit qui suit l'intervention et même dans les quelques nuits qui suivent, l'enfant est incapable de dormir; il se réveille en sursaut à chaque instant, en proie à des cauchemars pénibles.

Ces phénomènes d'arthrite sont d'autant plus accentués que le traumatisme a été plus grand.

Il ne faut pas les redouter, car comme l'avait déjà noté Pravaz, ils sont le résultat et la preuve d'une bonne réduction. Ils sont presque la condition nécessaire du travail de la tête sur le cotyle pour le creuser, car si la tête est bien dans le cotyle, et presse sur le fond, cette pression sera douloureuse.

D'autre part, la rétraction de la capsule fémorale autour de la tête réduite sera d'autant plus rapide et plus maniuée que cette

l'appareil PLATllH

réaction inflammatoire aura été plus intense. Pravaz croyait si bien à son elTet utile que, lorsqu'elle n'était pas assez notable, il cberchait les moyens de l'augmenter en tirant par exemple le genou de bas en haut et de dehors en dedans; par un dispositif ingénieux il cherchait à augmenter ainsi la pression de la tôte sur le cotyle. Mais il ne faut rien exagérer. On fera bien de doser cette réaction et si elle est un jieu trop vive de l'atténuer et de la combattre par les moyens ordinaires : antispasmodiques, laxatifs, repos absolu à la chambre. On ne négligera pas de donner les premières nuits une potion calmante.

Sachez que dans tel cas exceptionnel l'agitation des enfants est si vive au début et leurs douleurs si aiguës que les parents s'en inquiètent gravement, si l'on n'a pas pris la précaution de les avertir à l'avance; ils iront même jusqu'à réclamer après un ou deux jours ou

plutôt une ou deux nuits, Fig. lOe. — immobilisation dans la position de choix car c'est la nuit nui est sur- 70-, 70°, O». - L'appareil plàtré, vu par sa face in- ^ féneurc.

tout pénible, l'enlèvement

du plâtre (voir observation III), ce que vous n'accorderez évidemment pas.

Vous aurez donc à calmer les parents plus encox^e que les enfants.

Rassurez-les en leur faisant comprendre que ce travail est nécessaire pour que les deux extrémités articulaires se pénètrent réciproquement et s'adaptent avec solidité, que plus ce travail est intense, plus la guérison sera bonne et rapide. Et promettez-leur qu'avant la fin de la semaine, cette agitation et ce malaise auront disparu et fait place à un bien-être parfait.

Au bout de huit jours en effet, de quinze jours au plus, l'enfant ira tout à fait bien, et la solidité de l'appareil ayant été vérifiée, vous n'aurez plus besoin de le revoir jusqu'à la fin du deuxième mois, à moins que vous n'ayez des craintes sérieuses sur la précision de votre réduction. Auquel cas vous pouvez, comme nous

l'avons dit, y regarder au Ijout de quelques semaines, ce qui n'a pas d'autre inconvénient que de vous donner un peu plus de travail.

Jusqu'à ce moment-là, vous n'avez plus qu'à recommander simplement qu'on surveille l'alimentation et l'hygiène de l'enfant, qu'on le fasse vivre le plus possible au grand air. On le portera

dans un jardin sur un cadre (fig. 107 et 108), ou bien on le promènera sur une voiturette.

g) Durée de la contention par le plâtre.

Combien de temps demande le creusement du cotyle? L'observation nous a démontré que le travail de creusement du •cotyle et d'adaptation des deux extrémités articulaires ainsi main-

Fig. lOS. — Lo mCme.

tenues en contact avec une certaine pression se fait habituellement pendant les quatre à six premiers mois.

Pendant quatre à six mois la tête va pénétrer de plus en plus dans un cotyle creusé progressivement tandis que la surface et le contour de la tête s'harmonisent avec le contour et la surface de la cavité cotyloïde. !

Parfois ce travail d'adaptation et de creusement a pu se faire suffisant dans l'espace de trois mois et même de deux mois'.

Nous avons eu personnellement une dizaine de cas d'enfants déli-

l'appareil plâtré

vrés de leur appareil après huit à dix semaines et qui ont commencé à marcher sans aucun soutien, après encore un mois de repos (donc trois mois après le jour de la réduction) et sont restés l)ien définitivement guéris.

Nous avions le droit d'agir ainsi parce que, dans ces cas particuliers, la stabilité de la réduction nous avait paru très assurée et parce que ces enfants restaient quotidiennement sous notre surveillance; nous ne risquions pas grand'chose; s'il s'était produit un incident, nous aurions pu y remédier sur l'heure.

C'est du reste ce qui est arrivé deux fois chez des enfants « lâchés » sans appareil, l'un à deux mois et demi, l'autre à trois mois après le jour de la réduction; la luxation s'est reproduite après quatre semaines chez ce dernier (enfant de cinq ans, luxation unilatérale), donc quatre mois après le jour de la réduction; elle s'est reproduite pendant la marche, insensiblement et sournoisement, car la fillette marchait déjà depuis quinze jours, lorsque, peu satisfait de sa marche, je l'ai soumise à un examen clinique et radiographique qui m'a montré que la tête avait glissé de quelques millimètres en dehors du cotyle.

Dans le premier cas où le plâtre avait été enlevé du côté droit (garçon de neuf ans, luxation double), au deuxième mois et demi, la luxation s'est reproduite de ce côté droit trois semaines après, malgré que l'enfant fût encore au repos, la jambe gauche encore maintenue dans le plâtre.

Chez la fillette, la jambe était presque droite lorsqu'on l'a délivrée du plâtre (qui était le deuxième). Chez le garçon, la jambe était encore dans la position ordinaire, 60 470° de flexion et d'abduction avec un peu de rotation externe lorsqu'on a enlevé le plâtre.

La jambe est revenue assez vite en adduction, tirée par les adducteurs, mais en même temps s'est mise en rotation externede plus en plus marquée et a fini par glisser hors du cotyle; peut-être un peu parce que l'autre jambe étant prise dans le plâtre, l'enfant, pour se mouvoir sur son cadre, s'appuyait constamment sur la jambe droite libre.

Dans les deux cas, la réduction a été d'ailleurs refaite; les enfants ont été cette fois maintenus pendant quatre mois dans le plâtre avec 80° de flexion et d'abduction et la réduction s'est bien maintenue dans la suite.

Pravaz cite le cas d'une fillette de huit ans que son père, médecm lui-même, voulut à tout prix reprendre après moins de trois-

IbO ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

mois de conlenlion; il lui permit de marcher sans appui et n'hésita même pas à la mettre immédiatement en pension. Elle y était depuis deux mois lorsque, ses compagnes sautant un fossé, elle voulut faire comme elles, sauta, mais resta dans le fossé, s'étant déboîté la hanche : donc cinq mois environ après le jour de la réduction. Mais rappelons que l'enfant n'avait été maintenue que deux mois et demi.

Ces faits sont très instructifs; ils vous apprennent que pour no pas vous exposer à des surprises désagréaliles, vous aurez pour règle absolue de conserver le plâtre pendant quatre mois au minimum; disons même cinq à six mois en moyenne, sachant bien qu'il n'est pas toujours indispensable d'atteindre cette limite, mais que c'est le plus sage et le plus sûr.

Si deux mois ont pu suffire quelquefois, ce serait folie pour vous de tabler sur ces cas exceptionnels pour établir votre ligne de conduite habituelle.

Par contre, cinq à six mois de présence réelle de la tête dans le cotyle sont très suffisants pour amener le creusement de celui-ci. Ils sont suffisants tout au moins pour que la tête, lâchée, ne sorte plus, pourvu que pendant encore quelques mois elle ne soit pas soumise à un traumatisme ou à des exercices violents. Or, nous verrons que pendant les quatre à huit semaines qui suivent l'enlèvement de l'appareil, l'enfant reste au repos et que, ensuite, lorsqu'il fait ses premiers pas, il les fera doucement, prudemment avec l'appui de deux mains.

Je n'ai jamais observé et je ne sache pas que d'autres aient observé un seul cas de reluxation après une bonne contention dans le plâtre d'une durée de cinq à six mois.

J'ai dit une bonne contention, et cette réserve est très importante à faire pour la bonne interprétation des faits qu'on pourrait citer à rencontre de ce que je dis. Cela veut dire qu'il n'aura pas suffi de mettre la jambe dans le plâtre, après réduction, dans n'importe quelle position, pour que cela « tienne » après cinq mois.

Il va de soi que si, pendant ces cinq mois, le sommet de la tête a regardé la capsule antérieure, au lieu de regarder un point du cotyle, la tête n'aura pas pu creuser celui-ci, et voilà cinq mois qui ne doivent pas « compter » en toute justice. — Il est évident que cinq mois et même un an, et même cinq ans d'une pareille contention, ne peuvent pas vous donner la sécurité absolue que vous cherchez

L'APPAREIL PLÂTRÉ

Mais, par contre, si pendant ces cinq mois le sommet de la tête est resté collé à un point du cotyle, il aura creusé et façonné suffisamment celui-ci (sous la contention précise du grand plâtre) pour que l'avenir soit assuré.

La conclusion est qu'il faut bien vous assurer toujours que le sommet de la tête est bien orienté vers le pôle du cotyle ou vers un point situé un peu en avant de lui. Nous avons dit dans le précédent chapitre la manière de se donner cette assurance.

J'estime qu'en conservant le plâtre six mois, ou davantage, vous ferez plus qu'il n'est nécessaire.

Chez les tout petits cela ne saurait avoir d'inconvénient de faire plutôt trop, parce qu'ils recouvrent, quand même, la totalité des mouvements de la hanche.

Mais voilà que c'est justement chez eux, également, que le creusement du cotyle se fait le plus vite. C'est donc chez les tout petits que les longues contentions sont inoCfensives, et cependant pas indispensables.

Chez les enfants âgés de plus de dix ans, et surtout dans le cas de luxation double, il reste une raideur plus ou moins accusée à la suite des trop longues immobilisations, et même parfois à la suite des immobilisations de cinq à six mois seulement. Mais comme ici le cotyle est plus long à creuser, quoi qu'on en ait dit, que chez les tout petits, nous ne pouvons pas enlever le plâtre avant le cinquième mois chez les enfants de plus de huit ans. Ce qui nous conduit toujours à la même conclusion : il faut en arriver à traiter les luxations à un âge beaucoup plus tendre qu'on ne le fait d'ordinaire, parce que dans les trois ou quatre premières années le creusement du cotyle se fait plus rapidement et qu'il n'y aurait d'ailleurs pas d'inconvénient à cet âge à laisser les appareils plus longtemps qu'il n'est généralement nécessaire.

h) Opportunité de plusieurs appareils '. Faut-il un ou plusieurs appareils?

Ce qui importe surtout, c'est de conserver pendant cinq à six mois une position qui assure d'une manière continue la pression réciproque des deux extrémités articulaires. Mais que cette fixa-

1. Si vous êtes pressé, ne vous attardoz pas à lire les 22 pages qui suivent, et portez-vous irnm(;diat(!iti('nt à la page 173 où vous trouverez formulée en quelques mots « la règle de conduite ii suivre ii partir du jour de la réduction ».

tion lie cinq à six mois se fasse avec un seul ou avec deux appareils ou même trois, cela ne peut avoir qu'une importance très secondaire.

Je m'explique :

Première manière : un seul appareil.

Un spécialiste qui est bien sûr de sa réduction et de son appareil et qui veut économiser du temps peut laisser le premier plâtre en place pendant les cinq mois nécessaires au creusement du cotyle. Au cinquième mois, on enlève l'appareil plâtré*. On laisse encore l'enfant au repos sans plâtre pendant quelques semaines, cinq à six, le temps pour la hanche de se dérouiller et pour la jambe de revenir de la position d'abduction marquée à la position normale. Dès que la position de la jambe est devenue sensiblement correcte, l'enfant est mis sur pieds, et autorisé à marcher, sans appareil. Si après ces quelques semaines la jambe n'est pas revenue à une position normale, on l'y ramène en une séance et on l'assujettit avec an petit appareil plâtré s'arrêtant au-dessous du genou avec lequel l'enfant sera mis sur pieds et fera ses premiers pas; six semaines plus tard, on supprimera ce petit plâtre, l'enfant sera et restera entièrement libre.

Deuxième manière : traitement avec plusiew^s appareils successifs. Mais je conseille aux médecins, dans leur pratique courante, de faire plutôt le creusement du cotyle avec deux appareils ou même trois. Ce procédé leur demandera un peu plus de travail, c'est vrai, mais il leur donnera en retour plus de sécurité. Au lieu de laisser le premier appareil pendant quatre à cinq mois, ils l'enlèveront au deuxième mois et demi, pour vérifier, dès ce moment, la position de la tête fémorale (fîg. 109).

1° Supposons qu'on trouve une réduction jiarfaite. La réduction est parfaite lorsqu'on ne sent pas la tête proéminer soit en avant, soit en arrière du cotyle, ou bien lorsqu'on la sent proéminer en avant de quelques millimètres à peine davantage que du côté sain, car même avec une réduction parfaite, la tète doit proéminer un

i. Pour enlever l'appareil facilement il suffit de mettre Tenfant dans un bain ordinaire d'un quart d'heure à vingt minutes. Le plâtre est alors assez ramolli pour qu'avec un bon couteau on puisse le fendre du haut en bas en une minute ou deux.

Avec ce procédé l'appareil est, bien entendu, sacrifié.

Si l'on voulait essayer de le conserver, on le couperait à sec ou presque à sec en ne mouillant, avec une éponge imprégnée d'eau chaude, que la ligne sur laquelle doit porter le travail du couteau. Si l'appareil doit servir encore, on l'ouvrira sans le briser et dés que l'enfant y aura été replacé on le refermera avec une bande plâtrée ou même simplement avec une bande molle.

L'APPAIIEIL PLÂTRÉ

très superficielle, si la

peu davantage du cùté malade pendant les premiers mois, tant que le creusement du cotyle ne sera pas complet.

Si la saillie de la tête fémorale n'est pas plus accusée que du côté sain ou si la dilTérence est à peine de quelques millimètres, c'est parfait; vous pouvez être tranquille : la réduction s'est maintenue bonne et le cotyle s'est creusé. Mais le creusement n'a pas eu, en deux mois, le temps de se compléter, tout au moins dans la grande majorité des cas. La réduction ayant été reconnue bonne, il faudra donc replacer la cuisse dans un appareil pour encore deux à trois mois.

Si la tête paraît peu enfoncée, encore mobilité de la hanche est très o-rande, on remettra le deuxième appareil dans la même position que le premier; dans le cas contraire l'on pourra diminuer d'un tiers environ la flexion et l'abduction faites primitivement, c'est-à-dire les ramener à 45 ou 30" environ avec toujours une rotation de 0, ou bien en faisant cette fois une rotation interne de 15 à 25°. Vous vous serez assuré évidemment que ce changement apporté à la position de la cuisse ne fait pas saillir la tête soit en avant, soit en arrière et par conséquent n'enlève rien à la perfection de la réduction.

Ce léger chang-ement ne peut pas s'opérer sans quelques précautions puisque le fémur est déjà quelque peu fixé dans la posifion première.

On procédera donc par" des "mouvements doux, progressifs, prolongés pendant au moins une dizaine dé minutes. Dans ces conditions on n'a pas à craindre de briser l'os et cet effacement d'un tiers de l'abduction et de la flexion imposées primitivement à la cuisse va faciliter évidemment pour plus tai'd le retour de la jambe à la position normale. Ainsi se trouve parcourue déjà une partie

Fig. 109. — On voit le premier appareil (pointillé) à 70° d'abduction. On enlève le premier appareil trois mois après et alors, pour le deuxième appareil, tantôt, si la tête est trop saillante en avant, on diminue l'abduction jusqu'à 40" ; tantôt, si la tète a été trouvée un pou saillante en arrière, on augmente cette abduction jusqu'à 90», et tantôt, si la tête est parfaitement en place, on garde la première position.

io4 ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

du chemin. Il n'y a plus qu'à fixer la cuisse dans la position primitive ou dans cette position intermédiaire par un nouvel appareil plâtré, construit comme le premier jusqu'aux orteils, avec lequel l'enfant restera encore au repos; ou bien par un appareil s'arrôtant au genou et avec lequel l'enfant pourra marcher après avoir attendu quelques jours que la cuisse se soit habituée à la nouvelle attitude. Si les parents vous laissent carte blanche, choisissez sans hésitation le premier parti, c'est-à-dire encore le grand appareil et le repos; s'ils demandent que l'enfant marche, vous pouvez cependant l'accorder, après avoir imposé environ huit à quinze jours de repos, ce qui fait trois bons mois, en somme, depuis la réduction.

2" Supposons au contraire que la réduction nest pas parfaite. La tête proémine très nettement, trop nettement, en avant ou en arrière. Il n'y a rien là qui doive vous décourager. Songez que c'est précisément parce que cela pouvait arriver que je vous ai conseillé d'enlever l'appareil au deuxième mois et demi au lieu d'attendre tranquillement que la période entière des quatre ou cinq mois fût révolue. Car, après deux mois ou deux mois et demi, il est encore temps d'aviser et il est encore facilé de remettre la tête dans une position parfaite, son sommet près du centre du cotyle.

On devine de quelle manière se fera cette correction. Si la tête fait saillie en avant, on diminue l'abduction par des mouvements doux et progressifs jusqu'à ce que la saillie antérieure de la tête ait disparu dans la profondeur des tissus. Si la simple diminution de l'abduction ne suffît pas à effacer la saillie de la tête, vous modifîerez un peu la flexion du fémur ou ferez un peu de rotation interne dans la mesure oii cela vous paraîtra nécessaire pour arriver à cet effacement de la tête. Mais généralement il suffît de diminuer l'abduction sans toucher à la flexion ni à la rotation.

Dans les cas où vous avez senti la tète pointer non pas en avant mais en arrière, l'on devra augmenter au contraire l'abduction de la cuisse et aller même jusqu'à 90", si la saillie postérieure de la tête ne s'en"ace pas à moins. Il ne suffît pas, en pareil cas, de ne plus sentir la tête en arrière, il nous faut la faire saillir légèrement en avant, c'est dire qu'il faut faire une véritable hypercorrection pour supprimer sûrement toute amorce de reluxation postérieure. Cette hypercorrection comporte quelquefois mais pas généralement, en même temps qu'une augmentation de l'abduction, une augmentation de la flexion du fémur et un peu de rotation externe. On fîxe cette hypercorrection par un grand plâtre.

L'APPAREIL PLÂTRÉ lo5

Durée do ce deuxième appareil : dans le cas où l'on a trouvé une réduction parfaite après les deux mois et demi, on laisse le deuxième appareil pendant encore deux à trois mois environ. Mais lorsque la réduction n'était pas parfaite après le premier appareil et qu'il a fallu la rectifier avant d'appliquer le deuxième appareil, alors celui-ci restera en place quatre à cinq mois ou bien deux mois seulement, sauf à en remettre un troisième pour encore deux ou trois mois. Le creusement utile de la cavité ne compte vraiment qu'à partir de l'application de ce deuxième appareil.

Ainsi donc, dans le premier cas, la jambe reste cinq mois dans le plâtre, et, dans le deuxième cas, sept à huit mois au total; les deux premiers mois ayant été à peu près inutiles et improductifs pour le but que nous poursuivons : le creusement du cotyle.

Nous venons d'indiquer la règle à suivre d'une manière générale pour la question du nombre et de la durée des appareils. Mais il va de soi que si, après la période ordinaire de cinq à six mois d'immobilisation, vous trouvez que la tête pointe encore un peu trop en avant ou en arrière, ou bien si le creusement du cotyle ne vous paraît pas assez profond, c'est-à-dire si la tête, tout en étant dans le cotyle, vacille trop librement dans celui-ci, si elle est trop superficielle, trop à fleur de la peau, si elle n'est pas enfoncée jusqu'à quelques millimètres en dedans de l'artère et reste au contraire nettement en dehors de l'artère; en ces cas, dis-je, il va de soi que vous pouvez et devez insister et travailler encore à un creusement plus complet du cotyle en mettant de nouveau la jambe en position d'abduction de 70° à 80 ou même 90" suivant les cas et en maintenant cette abduction dans un nouveau plâtre pendant deux à trois mois encore.

Et c'est ainsi que dans tel cas, exceptionnel à la vérité, que vous ne verrez certainement pas une fois sur vingt, vous pourriez être conduit à prolonger l'immobilisation dans le plâtre jusqu'au huitième, dixième et même douzième mois; mais la durée ordinaire de l'immobilisation que vous devez faire dans le plâtre si les conditions sont normales n'en reste pas moins de quatre à six mois.