CHAPITRE XI

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Sommaire. — Dès que l'appareil est enlevé, on laisse encore l'enfant au repos pendant 4à6 semaines. Pendant ce temps il suffit de laisser pendre le pied en dehors du cadre pour que le poids du pied augmenté si l'on veut d'un poids supplémentaire ramène petit à petit la cuisse dans la position normale. On y aide aussi par des exercices variés, — actifs et passifs.

Si la jambe paraît revenir trop vite, on ralentit au contraire son évolution. /

Le traitement consécutif peut se formuler en 4 articles.

1" Veiller à la conservation de la réduction anatomique.

2° S'occuper de la correction de l'attitude de la hanche et des articulations adjacentes (déviation du genou et ensellure lombaire, par exemple).

3° De la souplesse de l'articulation qui revient spontanément peu à peu, donc pas de mobilisation foixée, en règle générale.

4° De la vigueur des muscles, massages, etc.

Commencer les exercices de marche sans appareil, avec 2 mains, puis

2 bâtons, puis un seul.

Éducation de la marche.

Traitement consécutif à l'enlèvement de l'appareil (voir %., MO à 126).

En règle générale, l'enfant est donc débarrassé du plâtre cinq mois après la réduction ' .

Cela ne signifie pas qu'il va être tout de suite autorisé à marcher, — non, on le laissera au repos (sans appareil) pendant encore ([uatre ou six semaines. Il se passe donc environ six mois à partir du jour de la réduction, avant que l'enfant ne fasse ses premiers pas.

1. Si vous faites marcher rcnfniil avec le 2""' plàlre, dt-s la fin du 3'°" mois, rien ne presse pour enlever celui-ci, allendez grandement les 6 mois révolus pour supprimer l'appareil.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

La jambe profitei'a de ces quatre à six semaines de repos, avonsnous dit, pour se rapprocher de la position normale et la hanche libre profitera de cette liberté pour se dérouiller. Car elle est généralement bien rouillée lorsqu'elle sort du plâtre. Elle paraît fixée, en certains cas, d'une manière définitive dans la position d'abduction, de flexion et de rotation externe. On ne peut se défendre bien souvent de penser à l'existence d'une ankylose complète.

Mais il ne faut guère, bien souvent, qu'une semaine de liberté entière pour que la hanche devienne capable de quelques mouvements, encore très obscurs sans doute, mais cependant non douteux. Et cette mobilité se développe chaque jour davantage et d'une manière spontanée. Sous l'influence de cette liberté même et de la traction des muscles përiarticulaires, particulièrement des adducteurs que nous avons pétris (mais non rupturés, on s'en souvient), voilà que spontanément l'abduction diminue et la flexion aussi. Par le fait même que la flexion se défait, la cuisse paraît se porter d'elle-même en rotation interne (en réalité elle va vers la rotation à 0 mais dans un autre plan d'abduction, — l'abduction horizontale, c'est-à-dire dans le plan du lit (voir page 94). Petit à petit, un peu plus tôt, un peu plus tard, elle reviendra jusqu'à la position normale.

Eh bien, il faut surveiller attentivement soit pour le favoriser, soit pour le contrarier, suivant les cas, ce retour spontané de la cuisse à la position droite normale.

Ce retour doit se faire doucement, lentement, dans l'espace de quatre à huit semaines environ.

Si donc, après deux semaines de liberté par exemple, et à plus forte raison si, avant ces deux semaines, la jambe a fait spontanément les trois quarts ou plus du chemin qui la séparait du parallélisme avec l'axe du corps, c'est qu'elle revient trop vite, c'est que

Fig. 110. — Après quatre mois et demi de la première position, on ramène la jambe dans la position droite. Pour cela, on commence par faire tourner le genou de 90° en dedans de manière que la rotule, qui regardait la tôte de l'enfant, regarde maintenant le plafond. On peut fi.xer cette nouvelle position pour un mois dans un plâtre comme cela est représenté ici, ou bien transporter immédiatement ce genou en dedans jusqu'à ce que la jambe soit parallèle à l'autre et la fixer ainsi pour quatre à six semaines.

la tête n'est pas assez enclavée. 11 faut aviser à ralentir son évolution. Le mieux est alors de la reporter dans sa situation |)reniière d'abduction marquée, en la replaçant pour quelques jours dans le

Fig. 1 11 . — Deuxième position qu'on pouiTait donner après trois mois et demi environ passés dans la position do clioix du premier appareil. — Cotte position serait gardée six semaines, puis faire tourner le genou "en dedans et donner dans uu dernier plâtre la position de la fig. 132 pour un mois.

dernier appareil plâtré qui a été conservé et transformé en gouttière.

On y fixe le membre par quelques tours de bande Velpeau ou de

mousseline molle, parfois il suffira de placer l'enfant dans la gouttière pour la nuit; et le jour on rendra la liberté à la jambe.

Si, au contraire, après un mois de liberté laissée à la jambe, celle-ci n'a

Tig. 112. — Après avoir conservé pendant quatre et cinq , r •■ 1' 1] » mois la position de choix primitive, on peut d'emblée P^-S tait, Cl elle-même, aU transporter la jambe dans cette dernière position que j^qq^qs moitié du cllC-

l'on conservera six à sept semaines. Abduction légère

avec 40 à 50» de rotation interne. miu qui la séparc clu pa-

rallélisme avec l'axe du €orps, il n'y a pas lieu de contrarier son évolution naturelle vers la ligne médiane, il faut même aider à cette évolution. Les moyens que l'on emploie pour cela sont d'ailleurs et doivent rester très doux. C'est des exercices actifs et passifs de la jambe malade, c'est des massages de toute la jambe et en particulier des muscles adducteurs, etc.

Souvenez-vous que vous avez à corriger : 1° l'abduction; 2° la flexion. Puisque notre position de contention était faite de ces deux éléments, vous faites marcher de pair la correction des deux.

Pour corriger l'abduction, il suffît de reporter petit à petit la jambe en dedans vers le plan de la flexion pure (voir page 94) ; pour corriger la flexion il suffit de rapprocher le genou du plan de la

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

table, de plus en plus. Donc, vous portez le genou à la fois en dedans et en bas et vous le tournez en dedans. Si l'on ne s'occupait que de l'abduction seule, on verrait le genou se soulever audessus du plan de la table au fur et à mesure que s'effacerait cette abduction.

En poussant le genou en bas, en môme temps qu'on le porle en dedans, on efface la flexion en môme temps que l'abduction.

Voici un procédé bien pratique d'obtenir le retour de la cuisse sans presque vous en occuper :

Faites fixer le malade tout contre le bord du cadre, de manière à pouvoir mettre le pied en debors du cadre, c'est-à-dire à le laisser pendre librement le jour et la nuit.

Petit à petit, le poids du pied et de la jambe agissant sur le genou, va défaire de plus en plus l'abduction et la flexion, surtout si vous avez

déjà amorcé un peu la correction par une séance de mobilisation douce d'une durée de plusieurs minutes. La pesée du pied va ramener le genou en position normale défaisant en même temps la rotation externe ajoparente de la cuisse et la rejwrtant en rotation interne apparente, cette apparence provenant, nous l'avons dit, de ce que l'abduction primitive s'est faite dans un pian vertical transversal, tandis que l'abduction à laquelle nous revenons va se trouver dans un plan horizontal, le plan de la table, comme dans nos livres d'anatomie et arthrologie normales, c'est-àdire dans un plan perpendiculaire au précédent.

Si cela ne va pas assez vite, ajoutez un poids d'une livre ou d'un kilogr. au pied. Si cela va trop vite, remettez le pied sur le plan du cadre dans la position primitive. Après quelques jours ou quelques semaines, vous le faites pendre de nouveau.

Retenez donc pour votre pratique qu'il vous suffira de laisser pendre le pied en dehors du cadre pour corriger l'attitude quelque peu extraordinaire de la jambe à sa sortie du plâtre, surtout

Fig. 113. — Si la tôto vacille un peu et que le creusement du cotyle paraisse insuffisant, on remet l'enfant pendant quelques jours ou môme seulement la nuit dans cette gouttière. On maintient avec une bande do mousseline.

i60 ÉTUDE TECHNIQUE DES MOYENS TlIÉllAPEUTIQUES

lorsqu'on n"a fait qu'un seul appareil et qu'on l'a laissé en place cinq à six mois dans la position primitive 70, 70, 0.

Vous joindrez à ce moyen, qui est bien le plus simple et le plus efficace, quelques exercices actifs et passifs. Les exercices seront répétés, aussi fréquemment que possible dans la journée, non par vous mais par les personnes qui entourent l'enfant et dont vous avez fait l'éducation.

Vous devinez en quoi vont consister ces mouvements actifs. On demande et on commande à l'enfant de faire tout l'effort dont il est capable pour reporter lui-même son genou à la fois en dedans et en bas, et en rotation interne apparente puisqu'il est- encore dans la position inverse. Ces mouvements actifs sont les meilleurs. Vous pouvez y ajouter quelques mouvements passifs. Vous saisirez alors le genou du malade et le porterez de quelques degrés, .o à 10 à peine, dans le sens de la correction, jusqu'à ce que l'enfant proteste par ses cris, mais il est mieux de ne pas le faire crier. Allez jusqu'à la douleur exclusivement car vous ne gagnerez rien à faire des mobilisations douloureuses. Après chaque séance de correction, vous pourrez faire maintenir le genou dans cet état de correction, soit avec des sangles et des coussins, soit simplement par la main de la mère ou de la garde pendant une heure, et la mère ou la garde, qui vous ont vu faire ces mouvements de correction douce, pourront ensuite les répéter toutes seules, 10 fois par jour.

De même elles pourront faire recommencer presque toute la journée les mouvements actifs à l'enfant — et pourront se charger bientôt des massages que vous leur aurez appris à faire.

Voilà pour les exercices actifs et passifs à recommander tant que l'enfant restera couché.

Dès qu'il aura été remis sur pieds, les exercices changeront évidemment.

Parmi les exercices actifs a recommander je vous signale le suivant: l'enfant debout, s'appuyant sur le dossier d'une chaise par les mains, porte la jambe malade dans la ou les directions qu'on juge les plus favorables, pour chaque cas particulier.

Mais nous deA^ons tout d'abord parler de la mise sur pieds ellemême et de la manière de faire les premiers essais de marche.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

La marche.

Ce n'est qu'après ces 4 à 8 semaines passées hors du plâtre, dans la position couchée, que l'enfanl: sera mis sur pieds, sans aucun appareil, bien entendu. Il sera soutenu au début par deux mains le saisissant aux bras ou aux avant-bras. Il pourra marcher ainsi

Fig. 111.— Luxation droite. — Correction progressive après la sortie du premier appareil au cinquième mois. Correction active (luxation droite). — L'enfant, les mains appuyées sur une table, fait des mouvements actifs de la jambe malade pour effacer la flexion et l'abduction persistantes et ramener le membre inférieur à la position normale.

cinq minutes toutes les demi-heures pendant les premiers jours; et il aura dès ce moment, l'autorisation de s'asseoir.

On devine qu'au début il marche très mal, à cause de la déviation encore notable de la jambe et de la faiblesse des muscles.

Mais petit à petit la marche s'améliore. Sous l'influence des exercices disparaissent progressivement et presque spontanément ces deux causes de boiteric.

Les enfants boitillent encore pendant plusieurs mois, mais ce n'est plus la boiteric d'autrefois; ils ne plongent plus, ils boitent

Calot. — Luxation congcnitalo de la hanche.

bien plus maintenant à la manière d'un coxalgique que d'un boiteux de naissance.

Au bout de quinze à vingt jours environ, l'appui des mains n'est plus nécessaire; les enfants sont capables de marcher seuls avec

Fig. 115. — La même après un mois de ces exercices actifs; — la correction est presque complôte.

l'appui de deux bâtons et, bientôt après, d'un seul bâton tenu avec la main du côté opposé au côté malade.

Après quelques semaines d'exercices, on leur permet de marcher ou de se tenir sur pieds presque toute la journée.

Bientôt la boiLcric disparaît, l'enfant n'a plus besoin d'aucun

TRAITEMENT CONSÉCUTIF 103

appui; et un an après la réduction, il marche d'une manière [)arfaite.

J'ai'eu de mes malades qui, dès le premierou deuxième mois qui a suivi l'enlèvement du plâtre, avaient déjà une marche impeccable.

Fig. 116. — La môrac. — Encore un mois plus tard.

Le traitement consécutif à l'ablation de l'appareil pourrait donc se formuler en quatre articles.

Le [)remier ayant trait à la réduction elle-même, le deuxième à l'attitude du membre, le troisième au jeu de l'articulation et le quatrième à la vigueur des muscles.

1" Réduction anatoraique. — Nous n'y reviendrons pas sinon pour dire qu'il faut veiller attentivement au début à ce qu'elle ne

perde rien de sa perfection au fur et à mesure que s'effacent progressivement l'abduction et la Ûexion. Non seulement on ne laissera pas se perdre la réduction, mais l'on saurait au besoin la par-

Fig. 117. — La môme. — Photograpliio prise lo môme jour que celle de la ûg. 115. On peut voir que la jambe droite luxée, autrefois beaucoup plus courte (voir fig. 157 sapliotograpliie d'avant), est maintenant sensiblement plus longue que la jambe saine.

Fig. 118. — La même un mois plus tard (six mois et demi après la réduction). — Cette' longueur plus grande de la jambe luxéo disparaît petit à petit, les dou.\ jambes sont déjà sensiblement égales.

faire encore — avec des coussins et des sangles appliqués exclusivement la nuit — et faisant ici un peu d'abduction ou d'adduction, là un peu de flexion ou d'extension, dans tel autre cas de la rotation de l'un ou l'autre sens....

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

2" Attitude du membre. — Après la rctluclion analomique, ce qu'il nous faut surveiller et corriger au besoin, c'est l'attitude du sujet.

a) Atlilude de la cuisse. — Celle-ci se corrige ordinairement d'elle-même, avons-nous dit. Sinon, on l'y aide par des moyens que nous avons déjà indiqués, capables de ralentir ou de hâter ce travail de correction spontanée. Nous veillerons à ce que la flexion et l'abduction s'effacent progressivement pour arriver* après quel-

Fig. 119. — La mi^mc. — Au repos, la jambo pendante hors du cadre, quatre mois et demi après la réduction.

ques mois à avoir une cuisse dans l'extension, sensiblement parallèle à l'axe du corps et en rotation » indifl"érente », la rotule regardant directement le plafond, chez le sujet couché.

h)Allitude du genou. — Si nous avons une déviation quelconque du genou, nous l'effacerons par de petites manœuvres de correction et nous fixerons cette correction soit avec des bandes molles, soit au besoin avec quelques tours de bandes plâtrées laissées en place pendant quelques semaines.

c) Altitude des lombes et particulièrement ensellure lombaire . — Cette ensellure disparaîtra au fur et à mesure que la cuisse va s'étendre.

On y aide par des exercices analogues à ceux que j'ai signalés '

l^TUDIî TECHNIQUE DES MOYENS TlUDllAPEUTIQUES

dans mon livre de la coxalgie. Le sujet est couché sur le ventre avec un coussin dur de 15 à 20 centimètres de hauteur sous les genoux il a sur les fesses, les moulant bien, un sac aux trois quarts plein de sable ou de grenaille de plomb représentant un poids de 10 à 15 kilogrammes. On fait ainsi chaque jour deux ou trois séances de correction d'une demi-heure à trois quarts d'heure de durée.

3" Mobilité articulaire. — Notre troisième devoir, c'est de nous occuper de recouvrer les fonctions de l'articulation de la hanche.

Fig. 120. — La mOme. — Six mois après la réduction.

Il faut laisser les mouvements revenir spontanément. Quelquefois ils reviennent presque tout de suite. Ils sont plus longtemps à revenir après les longues immobilisations dans le plâtre, surtout chez les enfants de plus de dix ans. Cependant ils finissent par revenir d'eux-mêmes, après un, deux ou trois ans d'exercices de marche.

Dans nos traitements actuels oii les immobilisations ne durent presque jamais plus de cinq à six mois, les raideurs disparaissent plus hâtivement, après une attente de quelques mois.

Si vous voulez aider à l'assouplissement de la hanche, faites-le par des mouvements très doux et indolores et souvent répétés. Mais je vous déconseille formellement de jamais faire des mouvements forcés avec ou sans chloroforme pour hâter cet assouplissement.

Ce serait vous exposer à provoquer une réaction innammaton'e

T 11 A I T E M E N T G 0 N s iî C U T I P

et trop souvent vous retarderiez ainsi, au lieu de le hâter, le retour des fonctions articulaires.

Nons ne parlons pas de l'assouplissement du genou enraidi parfois par les longues immobilisations, il ne présente jamais de réelles difficultés.

4° Vigueur des muscles. — On massera le membre inférieur et la fesse deux fois par jour. Mais les exercices de marche sont le meilleur des massages, avons-nous dit. On recommandera donc aux parents de faire marcher l'enfant le plus possible. Mais il ne

Fig. 121. — Correction passive, luxation gauctie. — Comment ou ramène le membre en rotation normale après immobilisation. — L'enfant est couchée sur sa gouttière, la jambe du côté malade pendant en dehors. Le poids de cette dernière suffit à corriger peu à peu la rotation : sinon, l'on suspend au pied un poids de 1 kilogr. ou 1 kilogr. 1/2, comme dans la fig. 122.

suffit pas que l'enfant marche beaucoup, il faut qu'il marche bien, et, pour que cela soit, il faut, bien entendu, lui apprendre à se servir de sa jambe et de ses muscles, il faut faire l'éducation de la marche. Il arrivera à bien marcher si on l'oblige, par des rappels incessants, à faire, à chaque pas, un effort volontaire pour contracter ses muscles au maximum (voir les détails dans mon livre sur la coxalgie').

C'est à ce moment qu'on se trouve bien de n'avoir pas fait de ténotomie ni de rupture d'aucun groupe musculaire lors de la réduction.

Cette conservation intégrale de tous les muscles rend le résultat fonctionnel plus parfait.

Le traitement mécanique et fonctionnel que nous venons d'indiquer dans les pag-es qui précèdent va peut-être vous sembler bien