I. Tr. de la coxalgie, p

ardu et bien peu pratique. Et j'avoue que s'il n'est pas réellement difficile, il est cependant minutieux et demande de votre part, et de la part de l'entourage de l'enfant, une surveillance et des soins quotidiens.

Ce n'est pas qu'on ne puisse citer tel enfant que l'on avait

que ces parents négligents ne lui aient jamais fait ni une manipulation ni un massage.

La jambe a pu en ces cas revenir d'elle-même à la position normale, après une attente de quelques semaines, et les enfants, bientôt remis sur pieds, sont arrivés à se débrouiller tout seuls.

Mais il ne faut jamais compter sur un aussi heureux hasard, et l'on serait coupable si l'on prenait prétexte de ces raretés pour s'autoriser à négliger le traitement dynamique et fonctionnel que nous avons dit.

Et cependant, si nous voulons voir les choses telles qu'elles sont, nous devons bien convenir qu'il est et sera toujours des cas nombreux où ces enfants ne pourront trouver dans leur entourag-e les soins et la surveillance intelligente que nous avons exigés, des cas oîi le traitement consécutif non seulement sera négligé, mais encore sera tout à fait nul.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

En réalité cela sera vrai pour la presque totalité des enfants de l'hôpital et môme pour plus de moitié peut-être des enfants de la ville, pour tous ceux qui sont très loin de vous, par exemple.

Dans tous ces cas, où vous ne pouvez pas vous-même vous occuper quotidiennement de votre malade et où vous ne pouvez pas non plus compter sur son entourage pour faire le traitement fonctionnel un peu délicat que nous venons de dire, que ferez-vous?

Ne pouvant conduire à bien jusqu'au bout le traitement de la luxation, allez-vous donc renoncer à entreprendre le traitement pour toute cette catégorie d'enfants, les plus nombreux en réalité?

appareil déjà enlevé du côté droit (le premier traité) maintenu pendant quelque temps dans la position de choix au moj'en d'un coussin de sable placé sous la cuisse. — On pourrait ramener la jambe droite à la normale en attacliant le genou droit à l'appareil de la jambe gauche par des bandes élastiques ou non élastiques qu'on rapprocherait tous les jours. — Mais veiller à ce que, alors, le genou droit tourne en dedans en même temps qu'il se rapproche.

Non, heureusement; car vous pouvez arriver à une très bonne guérison, même chez ceux-là, mais en prenant un autre chemin que voici :

Procédé pratique et simple qui dispense de tout traitement consécutif (lorsque celui-ci ne peut pas être fait avec tout le soin voulu).

Il faut bien vous garder, dans tous ces cas, d'abandonner entièrement la jambe dans la position où elle se trouve à la sortie du premier appareil (70, 70 et 0), ni même dans celle plus ou moins rectifiée où elle se trouve généralement après le 2" plâtre, parce que, si vous abandonnez la jambe dans une position qui est encore aussi éloignée de la position normale, vous vous exposez trop gravement à ce qu'elle ne revienne pas toute seule en dedans ou tout au moins à ce qu'elle n'y revienne pas correctement, — car elle y reviendra bien à la longue, généralement, mais en se mellanl en rolalion externe de plus en plies, au fur et à mesure qu'elle rentre.

no

ÉTUDE 'technique DES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

si bien que lorsque le genou revient toucher l'axe médian du corps (la cuisse posant en entier par sa face postérieure sur le plan de la table) la rotule va regarder nettement en dehors au lieu de regarder le plafond — et cette rotation externe pourra même être assez marquée en certains cas pour amener le glissement progressif de la tête fémoi-ale hors du cotyle, à sa partie supérieure et

externe, c'est-à-dire une véritable reluxation.

Il faut donc que la cuisse, en même temps qu'elle revient sur le plan de la table et dans le parallélisme avec l'axe du corps, tourne en dedans de près de 90°. Si elle ne tourne pas en même temps que s'effacent son abduction et sa flexion, vous risquez la reluxation. Et nous avons dit plus haut que le traitement consécutif a pour but de mener de front ce triple mouvement de la cuisse. Mais ici, où le traitement consécutif ne sera fait, ni surveillé par personne, ne comptez pas (car la chose est trop incertaine) que ce triple mouvement se fera de lui-même dans le sens et au degré voulus.

Non, mais faites vous-même d'emblée cette correction complète et parfaite du fémur; d'emblée vous effacez vous-même l'abduction et la flexion : en même temps vous faites que la rotule qui regardait la tête de l'enfant (dans la position où elle était dans le premier plâtre) va être amenée à regarder finalement, c'est-à-dire à la fin de la séance, le plafond de la chambre ou mieux en dedans de 40 à 50° (hypercorrection).

Cette correction parfaite une fois obtenue, vous la fixez dans un dernier grand plâtre que vous laisserez un mois ou deux mois, avec lequel l'enfant pourra, il est vrai, être mis sur pieds et marcher; la marche sera d'autant plus facile avec cet appareil qu'il est placé

Fig. 124. — Luxation double. — Lo mcme : traitement consécutif. Los jambes après l'immobilisation qui a suivi la réduction. — En mettant un kilogr. à cliaque pied, la âo.\ion des cuisses et la rotation interne vont se défaire. On y aide pai- des exercices actifs et passifs.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

sur une jambe en position normale, à cela près que le genou est encore en rotation interne.

Vous enlevez ce plâtre six à huit semaines plus tard et tout est (lit, le genou reprendra de lui-même une bonne orientation.

La jambe est à ce moment droite, parallèle à l'autre, à très peu près, car il peut rester encore quelques degrés (5 à 10) d'abduction, ce qui laissera un tout petit allong-emcntde 1 à 2 centimètres de la jambe malade, qui peut môme persister pendant quelques semaines ou quelques mois encore, ce qui n'a aucune importance, car il finit par, s'etTacer sponta- I nément.

Et, à partir de ce moment où l'appareil est supprimé, l'enfant n'aura plus qu'à marcher pour s'assouplir et se donner des forces et parfaire luimême et tout seul sa g'uérison.

Donc un dernier plâtre sur la jambe I ramenée par vous et d'emblée en parfaite correction, cinq mois environ après le jour de la réduction, voilà bien le moyen le plus simple, le plus expéditif et le plus sûr d'arriver à de très beaux résultats chez les enfants que vous ne pouvez pas revoir et surveiller quotidiennement. ^ig- 1"25' — Les bâtons pour la mise

T-, , ' 1 i • ,1 sur pieds et pour la marche.

. JCiU résume, le traitement après 1 en- ■ lèvement de l'appareil ou des appareils plâtrés peut donc être i formulé ainsi :

4" En ville et pour les enfants bien surdeillés. — Encore un mois de repos, mais en laissant la jambe libre et en surveillant (aidant ou contrariant suivant le cas) son retour spontané à la position normale.

Puis liberté de marcher avec l'appui de deux mains pendant quinze jours et avec deux bâtons pendant un mois; enfin avec un seul bâton tenu de la main du côté opposé au côté malade.

Si 1 attitude du membre se rectifie trop vite, on remet pendant la nuit la cuisse en abduction très nette dans l'appareil conservé et transformé en gouttière, ou bien, à défaut d'appareil, on la main-

tient ainsi avec un coussin carré et dur en fixant la cuisse sur le bord supérieur et fixant la jambe à cheval sur le bord externe de ce coussin (Lorenz), ou, plus simplement encore, avec quelques bandes de crêpe Velpeau.

Si la rectification de la marche se fait trop lentement, on y aide par des massages quotidiens, des exercices de gymnastique, des mouvements actifs, des exercices méthodiques de marche jusqu'à ce qu'elle redevienne correcte.

L'on y peut joindre quelques mouvements passifs de la join-

Fig. 126. — Après quatre mois et demi passés dans le premier appareil (flg. 106), la jambe est ramenée en une séance à la position correcte. Après quatre semaines de ce deuxième appareil, celui-ci est coupé au genou et l'enfant est mise sur pieds et autorisée à marcher avec ce petit appareil et deux bâtons. — Quatre semaines après la mise sur pieds, ce petit appareil est enlevé, l'enfant reste entièrement libre.

ture pour aider au retour des mouvements; mais ces mouvements passifs sont peu utiles généralement. En tous cas on se bornera à des mouvements très doux et progressifs et l'on proscrira les séances de mobilisation forcée qui ont plus d'inconvénients que d'avantages.

2° A Hiopital, et même en ville poicr les enfants peu surveillés.

Vous ne laisserez jamais, comme vous l'avez fait précédemment, le membre inférieur libre de tout appareil lorsqu'il est encore très éloigné de la position normale.

Vous effacez immédiatement et entièrement, en une séance, cette déviation persistante; pour cela vous aurez soin, en même temps que vous supprimez l'abduction et la flexion, de faire tourner le genou en dedans, de manière à faire que la rotule vienne finale-

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

ment regarder en avant, comme du côté sain, ou mieux un peu en dedans (rotation de 40 à 50").

Vous fixez la jamho dans la position presque normale ainsi obtenue, cinq à six mois après le jour de la réduction, avec un plâtre allant encore de l'ombilic aux orteils. L'enfant est mis sur pieds et marche avec cet appareil.

Vous supprimez celui-ci deux mois plus tard et tout est dit : la jambe conserve une position correcte et va s'assouplir et se fortifier spontanément. Le traitement est terminé.

Conclusion pratique à retenir.

La règle de conduite a suivre a partir du jour de la RÉDUCTIOIN.

Arrivé à la fin de ce chapitre du traitement consécutif, je crains de n'avoir pas été assez catégorique et assez net, et pour

Fig. 127. — Comment, après quatre mois et demi, ou cinq mois du premier appareil, on ramène en une séance la jambe dans la position correcte. — Enfant tel qu'il est à la sortie du premier pliitre.

avoir voulu vous montrer les divers chemins qui pouvaient, vous conduire au but, de vous avoir laisser peut-être dans l'esprit quelque hésitation sur celui que vous devrez prendre dans la pratique.

Eh bien, voici une formule nette et simple à laquelle vous

n'aurez qu'à vous tenir d'une manière absolue, pour ne pas vou égarer.

Fig. l-.y. — Le même. — Ou s'occupe d'abord de défaire l'abducliou.

Fig. 129. — Pendant que l'aide ramène le genou en adduction do v'"^ plus, vous-niÉme. accroupi, les deux mains embrassant la hanclio, vous soutenez la tête et vdrlfiez qu'elle reste bien dans le cotylo ; si, par extraordinaire, la tôto sortait, lorsque le genou est revenu à 0" d'abduction, ce serait une preuve (|ue le creusement du cotyle est encore insul'lisant et vous remettriez la jambe pour trois mois dans la position primitive : 10° et mémo SO" d'abduction.

Après 2 mois 1/2 d'immobilisation, à partir du jour de la réduction, vous enlevez l'appareil et vous vérifiez les rapports de la tête et du cotyle.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF 175 a) Si vous trouvez que la tête pointe en avant, vous effacez,

li'. 130. — Api-Os avoir défait l'abductiou, on défait la flexion ; on transporte le membre inférieur sur le plan de la table on mcttaLt le genou en légère rotation interne.

ig. 131. — On vérifie l'effaceraent do la flexion et de l'abduction. — Une main maintient en rotation interne le genou ([ui a tendance à se mettre en rotation externe.

1 abduction du degré voulu pour que la tôte disparaisse dans la profondeur.

''-') Si la tôte pointe trop en arrière, vous augmentez l'abduction

jusqu'à ce que la tête ne se sente plus en arrière mais se sente un pou en avant.

c) Si la tête ne se sent ni en avant ni en arrière, vous conservez la position primitive.

Et dans les 3 cas, vous remettez un 2" appareil; mais cet appareil restera en place 2 mois seulement si la position était parfaite (c) et près du double, 3 mois 1/2, si la position était défectueuse et a dû être rectifiée (a et b).

Après ces 2 mois ou ces 3 mois i/2, l'appareil étant enlevé et la réduction reconnue parfaite, vous allez ramener

Fig. 132. — Au liou d'immobiliser le Fig. 133. — Après avoir conservé pendant quatre et cinq

membre inférieur en position nor- mois la position de choix primitive, on peut d"emblée

maie, on le reporte en légère ab- transporter la jambe dans cette dernière position que

duction (sans flexion) et en rotation l'on conservera six à sept semaines : Abduction légère

interne de 40" environ. avec 40 à 50° de rotation interne.

le membre inférieur à la position normale en une séance unique. Pour cela, il y a 2 moyens.

L'un, le 1", le plus simple, celui que je vous conseille d'employer, c'est de « défaire en décomposant » cette position du fémur, c'est-à-dire de faire suivre exactement au fémur une marche inverse de celle qu'il avait suivie le jour de la réduction pour arriver à cette position de 70 et 0 (voir fîg. 127 à 135).

Nous avions fait, vous vous en souvenez :

1" De la flexion de 70 à 80°;

2" Ensuite, de l'abduction de 70% sans nous préoccuper de la rotation.

Nous allons suivre une marche inverse et défaire d'abord exclusivement cette abduction de 70°, en la ramenant degré par degré à 0".

TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Ne craignez rien, si la réduction est bonne, elle ne se défera pas ainsi; si elle se défait, c'est une preuve qu'elle n'est pas bonne et vous remettrez, en ce cas, pour 2 à 3 mois encore la jambe dans la position primitive d'abduction à 70 ou 80°.

Lorsque la réduction tient malgré que nous ayons affacé complètement l'abduction jusqu'au plan de la flexion pure ou

. , directe, il ne nous reste

sant le genou libre mais main-

big. 13-1. — Le plâtre moyen qui embrasse .bien exactement tenant les condyles fémoraux le genou et qui s'arrôte au mollet. par deux ailerons.

dire à ramener la cuisse petit à petit sur le plan de la table dans l'extension.

Et à ce moment, sans nous être occupés ni préoccupés de la rotation, nous voyons que la rotule, qui, avant cette correction, regardait la tête de l'enfant couché, se trouve, maintenant que la position primitive est défaite, regarder le plafond tout naturellement.

Le 2' moyen a été déjà indiqué, ce serait de ramener la jambe en position correcte, directement, sans décomposer en imprimant en même temps au genou une rotation interne suffisante pour assurer sa forme orientation.

Calot. — Luxation congénitale de la hanche. 12

Mais ce 2° moyen est moins simple (jue le 1"; avec celui-ci, vous ne pouvez pas vous tromper; c'est donc ce l'^'" moyen que je vous conseille d'employer dans votre pratique.

Lorsque, par l'un ou l'autre de ces procédés, le membre inférieur a été ramené ainsi au parallélisme avec l'autre jambe, nous mettrons un dernier appareil pour S à 6 semaines dans cette position correcte, non pas absolument correcte, cependant. Vous devez, en effet, pour assurer encore davantage le creusement du cotyle et la bonne orientation du genou, immobiliser le membre avec un peu d'abduction, 10° par exemple, mais surtout, avec 40 à oO" de rotation interne.

Ce dernier plâtre et cette rotation interne de la fin, sur laquelle nous insistons à ce point, ont pour but d'effacer toute amorce de rotation externe de la cuisse.

Il reste, en effet, trop souvent, à la suite des longues immobilisations, de 3 mois 1/2, ou plus, dans la position primitive, 70, 70 et 0, une tendance marquée à la rotation externe, ce qui se comprend facilement si l'on songe à la rétraction des fléchisseurs, abducteurs et rotateurs externes que cette position primitive avait produite.

Après 6 à 8 semaines, le dernier appareil est enlevé, et l'enfant entièrement libre. Il marche simplement avec l'appui de deux bâtons : il se dérouillera tout seul; le genou, que nous avons laissé en rotation interne, va se remettre de lui-même et, un an après, vous aurez la satisfaction de voir votre ancien petit malade marcher d'une manière parfaite.

En deux mots :

1° Après réduction : fixer à 70, 70 et 0, pour 3 mois 1/2;

2" Ramener la cuisse à la rectitude, en ayant soin d'imprimer au genou 40 à SO". de rotation interne, et fixer ainsi pour 6 à 8 semaines.

Après quoi, on enlève tout appareil.