CHAPITRE XII

TRAITEMENT DES RELUXATIONS

Sommaire. — Antérieure; postéi-ieure.

1" Antérieure : était la règle autrefois, par suite de la position donnée à la

cuisse, le genou en dessous du plan de la table. Eeluxaiion antérieure. — 3 degrés :

a) Tète en avant et en dedans du trochanter; b) Tête directement èn avant du trochanter; c) Tête en avant et en dehors du trochanter.

Ne pas traiter le degré ni toujouis le Car, avec le 1'='' degré et parfois avec le 2"*, les enfants marchent bien.

Pour les enfants qui marchent mal, faire une réduction nouvelle par flexion de 60 à 80°. Rotation interne de plus de 90° généralement et abduction de 30 à 30°.

Parfois on est obligé d'agir secondairement sur le genou pour elTacer un

genu valgum ou une rotation interne persistante. Reluxation postérieure : a) imminente; 6) déjà réalisée. Refaire ici une

réduction nouvelle et, dans les 2 cas, remettre la cuisse en abduction,

non plus à 70° mais à 90° cette fois. Maintenir dans un nouvel appareil plâtré pendant 4 à 5 mois et même

davantage jusqu'à ce que le cotyle soit profondément creusé et son

rebord postérieur redevenu saillant.

Conduite à tenir en cas de reluxations antérieure ou

postérieure.

Nous avons indiqué la technique qui conduit d'emblée aux réductions vraies et durables (voir chap. XI).

Nous avons dit également le moyen d'améliorer et de rectifier la réduction lorsqu'elle n'avait pas été parfaite du premier coup. Mais il serait téméraire d'espérer qu'il n'y aura plus jamais de reluxation.

Parce qu'il peut exister tel cas où la conformation des os sera tellement défectueuse et le creusement du cotyle sera si lent que la reluxation se produira très facilement; rassurez vous cependant;

sachez que ce sont là des cas tout à fait exceptionnels et même qu'il n'est pas une seule luxation, en réalité, où, si la réduction a été bien faite et maintenue avec un bon appareil, la récidive doive se produire fatalement et nécessairement.

Mais il y aura encore et toujours quelques reluxations certainement, pour cette raison toute simple, qui persistera toujours, c'est que errare humanum est et que, malgré tout, malgré que l'erreur soit évitable, l'on commettra de temps à autre une faute de

Fig. 136. — Amorce Fig. 131. — Relu.xation Fig. 138. — Reluxation anté-

de reluxation antérieure. antérieure. — Premier degré, ricure. — Deuxième degré : De

plus, le fémur est remonté.

technique que l'on n'aura pas remarquée ou réparée assez tôt.... Tête fémorale placée franchement en dehors du cotyle, par mégarde, ou bien encore trop près de ce bord et ayant glissé par la suite dans un appareil mal fait, etc.

1° Reluxation antérieure.

A. Diagnostic. — Ce diagnostic est facile. A l'état normal, sur un sujet sain, le sommet de la tête est accessible tout au plus par sa circonférence, là où elle se continue avec le col sur une hauteur d'un centimètre à peine (voir page 23); ici, au contraire, dans le cas de reluxation antérieure, le doigt la sent libre sous la peau du pli de l'aine ou sous l'épine iliaque antérieure et supérieure et accessible non seulement par la presque totalité de sa surface, mais encore par son sommet, lorsqu'on fait alternativement de la rotation externe et de la rotation interne.

TRAITEMENT DES UELUXATIONS

Dire que la tête est reluxce au devant du cotyle ne suffit pas; il faut établir à quelle distance elle se trouve de la ligne médiane du pubis et quelle est sa direction par rapport au trochanter.

Suivant ces rapports, on distingue 3 degrés de déplacement et le pronostic de la reluxation diffère singulièrement avec le degré du déplacement (fig. 136 à 144).

Fig. 139. — Pour montrer que la transmission du poids du corps no se fait plus par la tête mais seulement par l'angle postérieur du trochanter appuyé sur le cotyle (d'après un cas observé par nous).

Fig. MO. — Vue de profil d'une reluxation antérieure peu avancée.

1" Degré. — La tête est en avant et en dedans (du trochanter).

2" Degré. — La tête est directement en avant du cotyle et du trochanter; son sommet est sur la même verticale (sensiblement) que l'épine iliaque antérieure et supérieure.

3' Degré. — La tête est en avant et en dehors, en dehors de l'épine iliaque, et en dehors aussi du plan vertical antéro-postérieur passant par l'axe du grand trochanter.

En ce dernier cas, on la sent sur le bord externe de la région de la hanche, immédiatement sous la peau, qu'elle soulève parfois d'une manière visible, tandis qu'on peut sentir le grand trochanter

en arrière et en dedans, vérilablement collé conlre le cotvle sur lequel il empiète môme généralement.

B. Mécanisme de la reluxation antérieure, — Le 1" degré de la reluxation, nous l'avons dit et démontré (page 122, cliap. IX), est dû à une mauvaise position donnée à la cuisse dans l'appareil (abduction forcée de plus de 90" ou « hyperextension »), car le sommet de la tète fémorale, dans cette position, regarde, non pas le

Fig. 141.— Roluxation antorieure. — Troisième Fig. 1J2. — Autre type de reluxation antédogrô : L'appui est encore bien plus mauvais rieure grave. L'appui osseux est à peu près ici que dans la fig. 139, étant donné le degré ^ui^ c'est une hanche presque en fléau, exagéré de rotation e.vtorne qui s'accentue de plus en plus.

cotyle, mais la capsule antérieure. La tête va donc presser sur la capsule et s'y creuser une loge. La capsule tendue réagissant à son tour sur la tête fémorale va tordre celle-ci un peu en dehors, et ainsi se trouvera augmentée encore l'antéversion naturelle de la tête dans la luxation congénitale.

Dès la sortie du premier appareil, mis en cette position d'abduction forcée (hyperextension), l'on aura ainsi une reluxation antérieure, soit au 1" degré, soit même quelquefois déjà au 2" degré.

Si l'on n'a pas eu soin de corriger exactement cette reluxation antérieure commençante avant d'appliquer le deuxième appareil, le déplacement amorcé augmentera naturellement par la suite.

Or, en fait, l'on ne songe guère à corriger, avant l'application de ce deuxième plâtre, la reluxation déjà existante en ces cas : les uns, par un optimisme mal fondé, i)arce qu'ils ne s'inquiètent pas

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de celte saillie marquée de la tête au pli de Faine, saillie qu'ils acceptent trop souvent comme une chose normale et même de bon augure pour l'avenir (p. 130), le seul einiemi redouté étant la reluxation postérieure, et les autres par résignation, parce que, ignorant la cause réelle de cette reluxalion antérieure, ils ne sauraient pas la corriger.

Fig:. 143. — La déformation consécutive au premier traitement est ici très marquée ; le grand trochanter est situé manifestement plus liaut que la tête, donc degré accentué de coxa-vara qui rendra le traitement do cette reluxaiion difficile.

Tels sont les deux motifs pour lesquels la reluxation antérieure si habituelle autrefois à la sortie du premier appareil n'était presque jamais corrigée avant l'application du deuxième plâtre; elle était même quelquefois aggravée par ce changement.

Voici comment se produisait cette aggravation :

Dans le premier appareil la cuisse était en flexion et abduction de 90° ou plus, et en rotation externe notable.

La règle était de la mettre, pour le deuxième plâtre, dans une position de flexion et d'abduction moindres, et de rotation interne.

Mais notez que très facilement, presque fatalement, en passant ainsi du plan de la llexion et de l'abduction primitives (plan vertical transversal bicotyloïdien) au plan de l'extension (plan de la table) on laissait ou faisait tourner la tête fémorale encore davantage en avant et en dehors pour avoir néyligé de faire subir en même temps au fémur un mouvement de rotation interne d'an moins 90°, même 100 et 120° parfois nécessaires (fig. 144, 145 et 146).

Or il était facile de ramener la cuisse à 0° de flexion et d'abduction, sur le plan de la table, mais il était très difficile de lui faire

Fig. 144. — Schéma pour montrer la rétraction de la capsule postérieure formant un véritable ligament postérieur très solide à la suite du premier plâtre. — Vue directe de la face postérieure.

Fig. 145. — La même. — Ce qu'on fait généralement (et qui est mauvais) pour ramener le membre en rectitude : on porte le genou en adduction, sans faire éprouver, en même temps, au fémur, un mouvement de rotation interne ; dans cette manœuvre, la capsule postérieure, rétractée, applique le trochanter contre l'os iliaque, et la tète fémorale bascule en dehors.

subir cette rotation en dedans de 100° et plus, parce que cette rotation ne pouvait pas se faire sans une distension de la capsule postérieure qui se trouvait être très rétractée et extrêmement résistante.

Il aurait fallu distendre petit à petit cette capsule postérieure, on ne le faisait pas et alors l'extrémité supérieure du fémur en revenant à l'abduction à 0", au lieu de tourner sur le centre de la tête, tournait autour du grand trochanter devenu point fixe de par cette résistance extrême de la ca])sule postérieure qui le rivait solidement au cotyle.

TRAITEMENT DES RELUXATIONS

En un mot, la tète était dans le 2° plâtre encore plus éloignée du cotyle que dans le 1*'' plâtre parce qu'on n'avait pas fait à beaucoup près assez de rotation interne du fémur, avant d'appliquer ce 2" plâtre.

Étant donné qu'on transportait le fémur de l'abduction faite dans un plan vertical transversal bicotyloïdien à l'abduction sur le plan de la table (voir p. 174), on aurait dû faire tourner le fémur de 90° en dedans pour rester simplement au degré de reluxation antérieure où l'on était dans le 1°'' plâtre et de 90» + 20 ou 30 ou 40°, soit 120 h 130" pour etîacer l'amorce existante de reluxation antérieure. Or on ne faisait presque jamais en fait antant de rotation interne. Donc la situation était pire encore, généralement, dans le 2^ plâtre que dans le l"*".

C'est par cette évolution de la tète de dedans en dehors, autour du trochanter considéré comme centre, tandis que le genou était reporté vers l'abduction à 0 au moment oii l'on passait de la première position (du 1" Fig. m plâtre) dans la deuxième position (du second plâtre), que la reluxation du

1" degré se trouvait changée autrefois

On voit ce qu'il a fallu faire pour assurer le résultat : c'est-à-dire obtenir, par une rotation interne très accusée, la distension du ligament postérieur ; c'est grâce à cette distension que la tête fémorale a pu être reportée dans le cotyle.

en une reluxation plus grave du 2* ou même du 3" degré. Ainsi se trouvent expliquées les reluxations ântéro-externes d'autrefois : elles se produisaient soit immédiatement, soit progressivement, suivant que le genou était ramené immédiatement en dedans ou qu'on le laissait revenir progressivement.

Mais cette aggravation de la reluxation, observée au changement du plâtre, n'était pas chose constante cependant et la reluxation allait rester au degré primitif ou même s'effacer un peu si l'on faisait, avant le deuxième appareil, une rotation interne assez marquée avec conservation d'une certaine flexion. Un changement de position ainsi fait avait pour résultat de produire une correction partielle, parfois inconsciente, de la reluxation antérieure existante, ou tout au moins de la conserver à son premier degré.

Vous voyez ainsi comment l'ancienne teciinique habituelle laissait finalement tantôt une reluxation du deuxième ou du troisième degré et tantôt seulement une reluxalion du premier degré.

Je ne parle pas des progrès qu'allait faire forcément par la suite, sous l'influence de la marche et de la pesée du corps, une reluxation antérieure déjà amorcée.

Je ne veux pas entrer ici dans de plus longs détails. Ces brèves considérations vous suffiront pour vous faire comprendre le mécanisme de la reluxation antérieure et je passe à son traitement. Mais je ne puis cependant pas me dispenser de vous dire encore un mot, au préalable, de l'antéversion plus grande et de la torsion fémorale plus accentuées causées par ce traitement fâcheux qui nous a conduit à la reluxation antérieure et d'indiquer le pronostic de ces modifications nouvelles du fémur.

Ces modifications anatomiques sont évidentes dans les reluxations de degré avancé, du deuxième et surtout du troisième degré.

Non seulement le fémur reluxé a tourné sur lui-même en masse, cela va de soi, puisque la tête qui était postérieure avant le traitement est maintenant antérieure; mais de plus la partie supérieure (tête et col) a tourné en avant et en dehors sur la partie inférieure (le genou) supposée invariable.

Vous voyez d'après cela qu'il ne suffira plus de remettre la tête fémorale déplacée dans le cotyle (quelque peu fermé, pour le dire en passant, par la rétraction de la capsule postérieure derrière la tête); non, il faudra nous préoccuper, en outre, de détordre le fémur, de faire que l'axe du col qui se trouvait, du fait de la reluxation, sur le même plan vertical que l'axe antéro-postérieur du genou et même un peu en dehors de cet axe, soit ramené en dedans de celui-ci : sans quoi nous aurions, après la réduction de la tête dans le cotyle, un genou tordu en dedans avec son condyle externe regardant en avant.

Le problème paraît insoluble.

Mais rassurez-vous; je ne puis pas entrer davantage ici dans de longs détails pour vous expliquer le mécanisme de ces torsions et de ces détorsions. Mais sachez que la seule chose qui importe, au point de vue pratique, c'est de remettre la tête fémorale en place et de la bien appuyer dans le cotyle, sans se laisser arrêter par aucune autre préoccupation immédiate; — le reste viendra par surcroît : c'est-à-dire que, de même qu'il s'était fait pendant le premier traitement défectueux une torsion de l'extrémité supérieure du fémur.

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de dedans en dehors, par suite des mauvaises conditions statiques créées, de même il va se produire désormais, par le seul fait que nous aurons bien appuyé la tête dans le cotyle, des conditions statiques nouvelles qui vont faire que la partie inférieure du fémur va se détordre en tournant de dedans en dehors sur la partie supérieure solidement fixée dans le cotyle. Et c'est ainsi que l'on voit, à la suite d'une bonne réduction nouvelle de la tôle, dans le cas de reluxation, le genou revenir petit à petit et presque de lui-même à une bonne orientation compatible avec une marche correcte. Sans doute ceci n'est pas absolu; dans quelques cas cette cor-

Fig. 117. — Correction d'uue reluxation antérieure. — Le bassin est immobilisé par un aide ; un second aide, prenant la cuisse un peu au-dessus du genou, imprime au fémur de petits mouvements de rotation interne, tout en le mettant en légère flexion et abduction. Le chirurgien opère les mêmes petits mouvements de rotation en agissant de ses pouces en arrière du trochantor et de ses index sur la tête i'émoralo.

rection spontanée du genou ne s'est pas faite complètement parce que, probablement, nous n'avons pas assez fortement appuyé la tête dans le cotyle et il a fallu aider le genou dans la suite à revenir à une bonne orientation.

Mais cela a été extrêmement rare; nous n'avons observé cette nécessité que dans trois cas seulement.

Donc encore une fois la conclusion pratique à tirer et à retenir de ces considérations un peu arides, c'est qu'il suffît pour guérir l'enfant de remettre très exactement la tête dans le cotyle de manière qu'elle puisse creuser celui-ci vigoureusement et prendre sur lui un appui solide.

Mais il n'en reste pas moins vrai que les conditions anatomiques sont moins bonnes ici qu'elles n'étaient primitivement, avant tout traitement, si bien qu'à ceux qui s'exposent d'un cœur léger à une

reluxation antérieure par crainte exagérée d'une reluxalion postérieure, l'on peut faire remarquer que les reluxations antérieures d'un degré accentué sont d'une manière générale au moins aussi graves qu'une franche reluxalion postérieure. Celle-ci est môme plus facile à corriger qu'une reluxation antérieure du troisième degré, contre laquelle nous avons certainement moins do prise.

Fig. Us. — Correction de la reluxation antérieure. — Comment on agit sur l'épiplij'se supérieure; on attire d'une part le trochanter en avant, d'autre part, on agit sur la tète pour l'enfoncer en arrière dans la cavité. En général la tète ne rentre pas ainsi dans l'extension do la cuisse, mais bien dans la flexion (voir fig. 150).

Fig. 149. — Hypercorrection obtenue d'une reluxation antérieure gauche. — Le troclianter, qui était postérieur, est reporté on avant (et est situé sur un plan antérieur à celui de la tête). Mais il est très rare que l'on puisse réduire ainsi en extension par la seule rotation interne. Une hypercorrection exagérée peut devenir dangereuse et expose à une reluxation, et celle-ci se fera en arrière tandis que l'on était parti de la reluxation antérieure.

C. Pronostic de la reluxation antérieure. — Avant d'indiquer la technique de ce traitement, je dois dire un mot des résultats fonctionnels que laisse la reluxation antérieure.

Il faut reconnaître que la réluxation antérieure n'est pas un échec complet s'il s'agit d'une subluxation, d'un simple chevauchement de la tête sur le bord supéro-interne du cotyle ou même d'une luxation complète, pourvu que la tête reste encore franchement en dedans du grand trochanter (reluxation du premier degré) et puisse prendre un point d'appui osseux sur le versant antérieur du bassin. Grâce en effet à cet appui osseux de la tête, la sub-

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luxation anléricure et la reluxation antérieure du pi'emier degré s'accompagnent très souvent et môme presque toujours de résultats fonctionnels bons, qui peuvent môme devenir parfaits après six mois ou un an.

Si bien qu'il ne faudra pas se presser d'intervenir, pourvu qu'on voie que les malades marchent de mieux en mieux. Si vous constatez que la tète a pris un point d'appui assez loin, en avant de la ligne de Nélaton, si cet appui paraît solide, ne faites rien, attendez, et généralement vous verrez qu'avec le temps la boiterie disparaîtra complètement. Les parents seront ravis, soyez-le aussi, ne

Fig. 150. — Correction de la reluxation antérieure. — Position ordinaire donnée au membre pour l'immobilisation dans le plâtre. — Flexion, abduction, rotation interne.

soyez pas plus royaliste que le roi, et tenez-vous tranquille, ne cherchez pas autre chose.

Dans le cas d'une reluxation du deuxième degré où la tête fémorale est directement en avant, la marche peut être encore satisfaisante. C'est même la règle. L'appui se fait alors soit sur l'épine iliaque antéro-inférieure, soit sur l'épine iliaque antéro-supérieure.

Mais dans une reluxation du troisième degré l'enfant conserve une boiterie très disgracieuse dans la généralité des cas. Et cela se comprend, puisque la tête n'a pas trouvé de point d'appui fixe sur l'os, en avant de la ligne de Nélaton, et qu'à chaque pas elle ballotte librement au milieu des parties molles. Ce n'est guère que par le grand trochanter, collé en arrière au cotyle, que le fémur s'appuie alors sur l'os iliaque (exemple : fig. 139,'! 41, 142); — mais vous voyez combien les conditions statiques de la marche sont misérables dès que l'on ne peut plus compter, pour transmettre le poids du tronc, que sur l'appui du grand trochanter — d'autant que celui-ci ne se présente généralement que par un de ses angles contre le cotyle et en est séparé par des masses tendineuses.

De plus, pendant la marche, ou bien la tète fémorale se porte

davantage en dehors et la déviation de la hanche augmente, ou bien la tête se porte un peu plus en dedans et l'appui osseux trochantérien postérieur diminue encore.

Après cela, vous comprendrez aisément comment, avec certaines reluxations du 3" degré, les enfants arrivent à boiter « plus bas » en réalité qu'avant tout traitement....

En résumé, je dirai qu'une reluxation antérieure est permise jus-

Fig. 151. — Reluxation antérieure : pour Fig. 152. — On ramène en position sensiblement corla correction, on est souvent obligé de recte en une séance, et l'on maintient dans un faire une rotation interne du genou de plâtre pondant encore un ou deux mois, plus de 90°.

qu'à concurrence du moment où la tête ne trouve plus un point d'appui en avant. En deçà de cette limite, elle est bien et quelquefois même très bien appuyée ; en delà, la transmission du poids du corps se fait très mal, l'appui est plus médiocre que dans la reluxation postérieure, il ne se fait guère que par un angle du trochanter et de plus en plus mal par la suite. Donc il y a un abîme entre le premier et le troisième degré de cette reluxation antérieure bien plus encore qu'entre les divers deg-rés de la reluxation postérieure.

TRAITEMENT DES RELUXÂTIONS

On ne peut pas, en pareil cas, laisser les enfants « en l'état », Vous devez les soumettre à un traitement nouveau.

D. Technique du traitement de la reluxation antérieure (fig. 147 à 152). — Vous devinez que cette réduction ne se fera plus comme la réduction de la luxation primitive par les manœuvres que nous avons décrites page 98, car ce qui domine ici, ce n'est pas l'élévation de la tête fémorale, malgré qu'elle ne soit pas négligeable, c'est surtout sa rotation en avant et en dehors; le trochanter, avons-nous dit, est directement en arrière, quelquefois même en arrière et en dedans accolé à la cavité cotyloïde, et ce qui augmente encore la difficulté de la réduction c'est l'aggravation notable de l'antéversion primitive de la tête et du col sous l'influence du premier traitement.

La réduction nouvelle. — Que nous faudra-t-il donc faire pour obtenir le retour de la tête à sa place?

Ce qu'il faut, c'est, avant tout, imprimer au fémur un mouvement de rotation interne; ce qui n'est possible que si l'on a préalablement relâché et allongé cette capsule postérieure si fort rétractée et raccourcie dont nous avons déjà parlé. Grâce à cet allongement, le trochanter pourra s'éloigner du cotyle; de postérieur qu'il était, il va pouvoir être ramené doucement et progressivement en dehors, et même un peu en avant (hypercorrection), tandis que la tête, qui dans les cas extrêmes était nettement en dehors, reviendra petit à petit en avant, puis d'antérieure redeviendra interne, c'est-à-dire qu'elle se reportera contre et même dans le cotvle.

Ce résultat s'obtient par une longue séance de mobilisation douce et progressive de la cuisse, faite dans le sens de cette rotation interne, et au cours de laquelle on n'aura garde d'oublier une seule minute que la position vicieuse du fémur est maintenue par un ligament postérieur très puissant, créé et représenté par la rétraction scléreuse de la capsule postérieure.

On ne tentera donc pas de ramener d'un coup le fémur en dedans, l'on ne réussirait qu'à briser l'os.

Voici la manière de procéder, et la technique de la réduction (fig. 147).

Pendant qu'un aide immobilise solidement le bassin, vous faites saisir par un deuxième aide la jambe malade. D'une main celui-ci soutient le pied et, de l'autre, il embrasse le genou ou mieux le milieu de la cuisse. Car, en saisissant le fémur par son extrémité

inférieure, il risquerait de le fracturer, au-dessus des condyles, au cours des manœuvres de correction.

Vous embrasserez vous-môme, avec vos deux mains, le tiers supérieur de la cuisse et tous les deux vous agissez synergiquenient, vous faites de petits mouvements de rotation interne, d'à peine quelques degrés, allant et venant d'une manière presque rythmée. Au début et pendant une durée de 5, iO, IS minutes et môme plus dans les cas un peu anciens, vous sentez une résistance invincible et vous paraissez ne rien gagner du tout. Ne vous impatientez pas, ne vous découragez pas, n'allez pas trop vite, ni trop brusquement, vous casseriez le fémur. Au bout de ces 10, 15, 20 minutes, vous finirez toujours par sentir et même voir que « cela vient » un peu, que cela est déjà venu de quelques degrés. Oui, de quelques degrés; mais comme l'on est encore loin du but, puisqu'il ne s'agit de rien moins que de 90" à parcourir, avant d'arriver au cotyle, lorsque la tête est antérieure, et de bien près du double, près de 180°! dans les cas extrêmes, oij la tête regardait directement en dehors.

Pourtant le plus difficile est fait. A partir du moment où vous avez amorcé la mobilisation, vous allez pouvoir gagner rapidement du terrain.

Cela veut dire que, dans une demi-heure à trois quarts d'heure (j'ai parfois dù aller jusqu'à 1 heui"e 1/4) vous serez arrivé à la rotation interne nécessaire pour porter la tête bien au regard du cotyle, mais cependant encore un peu au-dessus de lui. A ce moment-là, vous voyez clairement que si vous voulez réduire dans la cavité cette tête qui se trouve au-dessus d'elle, vous devez de toute nécessité la porter en bas, ce que vous ne pourriez faire qua très difficilement en laissant la cuisse en extension, mais ce que vous obtiendrez aisément par la flexion. Ainsi donc, après avoir porté la cuisse dans la très forte rotation interne nécessaire, vous lui imprimerez un mouvement de flexion plus ou moins grande, Ûexion de près et même de plus de 90° quelquefois — jusqu'à ce que, par la combinaison de cette rotation interne et de cette flexion, vous arriviez à faire pénétrer la tête dans le cotyle — pénétration qui se fait non plus par le bord postérieur de celui-ci, comme à la première réduction, mais par le bord supérieur ou supéro-interne.

Ce dernier rebord est peu marqué; par suite il est rare que le ressaut de la tête réintégrant la cavité cotyloïde soit bien appréciable. Il se produit pourtant presque toujours un tout petit cla-

TRAITEMENT DES RELUXATIONS

quement; à défaut de claquement, vos pouces percevront toujours avec un peu d'application et d'attention une sensation de touche de piano qui va et vient, s'enfonce et se relève sous la pesée du doigt.

En résumé, la réduction se fait dans la rotation interne forcée associée à une flexion très notable de la cuisse, en y aidant par la pression énergique de deux pouces pressant d'avant en arrière sur la tête fémorale. On presse, on fléchit et on tourne en dedans jusqu'à ce que la tète ait disparu en grande partie dans la profondeur des tissus, ou que l'on arrive même à la sentir, un peu en arrière, contre le bord postérieur du cotyle.

Il ne faut pas cependant que la tête fasse un relief trop net en ce dernier point, car on pourrait dépasser le but et amener à la longue une reluxation postérieure pour avoir voulu trop bien détruire la luxation antérieure existante.

Disons, pour fixer les idées, qu'il ne faut pas que la tête déborde de plus de quelques millimètres en arrière.

Après avoir donné à la tête la position que nous venons de dire, on fait de l'abduction : une abduction aussi grande qu'on le peut, sans que la tête cesse d'être en contact avec le cotyle. On, pour que ce contact persiste, on ne peut ordinairement pas pousser l'abduction à plus de 30, 40 ou 50°.

En somme le fémur sera fixé, dans la généralité des cas, dansune^ position de flexion de 60 à 80° environ; dans une rotation interne: extraordinaire de plus de 90° pour la tête fémorale, si elle était primitivement « externe », rotation interne de près de 180° quelquefois pour le talon, qui regarde véritablement en avant, tandis que les orteils regardent directement en arrière; et enfin dans une abduction de 45° environ.

Cette fixation dans le plâtre dure environ deux mois, après quoi l'on vérifie la position. On augmente ou on diminue la rotafion interne et la flexion, après les constatations faites, suivant que la tête paraît encore trop en avant ou au contraire un peu trop corrigée, c'est-cvdire reportée en arrière, et l'on remet un deuxième plâtre pour maintenir la position qui a dû être ainsi rectifiée ou non- Le nouveau plâtre restera en place comme le premier, environ deux ou trois mois.

Au bout de ce temps (cinq à six mois en tout), on peut laisser l'enfant sans appareil, mais on le tient encore au repos, couché., pendant un à deux mois. !

La cuisse profite de cette liberté pour revenir petit à petit à unéi

Calot. — IjU.xation congonitalo do la hanche. ^"^

position d'extension normale; elle y revient sans que cependant la fête abandonne le cotyle, ce qui est un fait observé maintes et maintes fois par nous, mais qui ne se comprend qu'en admettant que l'angle du col et l'antéversion se sont modifiés sous l'influence de la nouvelle position de la cuisse et des nouvelles influences mécaniques et statiques subies par le fémur depuis sa deuxième uéduction.

. C'est d'ailleurs un fait curieux et important, déjà mis en relief au «iébut de ce chapitre, que ces torsions et détorsions du fémur, ces changements de direction, se faisant dans le sens voulu, dans le sens le plus favorable pour la statique et la marche, dès qu'on a assuré une bonne réduction de la tête dans la cavité cotyloïde. : On ralentit, ou bien, au contraire, on favorise le mouvement de retour spontané de la cuisse jusqu'à la position normale, suivant que la: tête paraît avoir déjà fait suffisamment sa place dans le eotyle ou non; et généralement la jambe finit, après une dizaine de mois environ, par retrouver sa position normale, sans que la tête ait abandonné le cotyle. Cependant ceci n'est pas constant; dans les leluxations du 3" degré, on voit et on sent parfois, mais rarement même en ces mauvais cas, que si l'on veut que le genou, qui était en très forte rotation interne dans le plâtre, revienne à la position droite; cela ne se pourra qu'à la condition que la tête fémorale sorte un peu en avant du cotyle et se remette par conséquent en légère reluxation.

• En ipareil cas (heureusement très rare), voici comment vous ^ous conduiriez :

■ a) Ou bien il ne manque presque rien pour que le genou soit droit; alors laissez tranquillement la tête sortir très légèrement àAin quart ou même d'un tiers de son volume en avant, parce que TOUS savez que malgré cette saillie antérieure de la tête, la marche ©t la fonction resteront bonnes.

La fonction ne peut-elle pas être excellente, même avec une reluxation complète du 1" degré (voir page 190)? Or, nous n'avons ici qu'une subluxation antérieure.

Le résultat fonctionnel sera très bon, je le répète; or, c'est la seule chose vraiment importante à considérer après tout. Ce résultai s'obtient sans qu'il soit besoin d'intervention supplémentaire sur le genou. A quoi bon, par conséquent, repartir encore en campagne pour un traitement nouveau, et prolonger, sans utilité démontrée, l'ennui des parents, et des enfants... et le vôtre.

TIIAITKMENT DES RELUXATIONS

h) Ou bien l'on se rend compte, après avoir attendu quelques semaines ou quelques mois, que la tête devrait sortir entièrement du cotyle pour que le genou redevînt droit (fig. 1S3). Alors vous pouvez proposer discrètement aux parents de faire la correction de ♦cette rotation interne du genou par une intervention directe sur celui-ci. S'ils refusent, n'insistez pas et ne vous alarmez pas; il se produira une reluxation antérieure, c'est vrai, mais au lieu d'avoir une reluxation du 3" degré, comme cela était lorsque vous avez pris l'enfant, celle-ci ne sera plus que du 1" degré. Or, on marche généralement très bien avec une reluxation du 1" degré. Vous avez donc les plus grandes chances de voir s'affirmer à la longue une guérison fonctionnelle satisfaisante, la seule chose qui intéresse les parents.

Si, au contraire, vous avez une liberté d'action bien entière, faites (pour conserver la tête dans le cotyle) une petite ostéoclasie manuelle ou une ostéotomie linéaire du fémur au-dessus des condyles, pour porter le genou en dehors. Cette intervention est si simple et si bénigne ! deux fois, chez des enfants de moins de six ans, j'ai fait cette ostéoclasie, cette détorsion des condyles très facilement avec mes mains. — Une fois, chez un enfant de sept ans, j'ai fait l'ostéotomie. Trois fois en tout, dans ma longue pratique, j'ai donc eu à intervenir, c'est vous dire que vous n'aurez probablement jamais à le faire.

Un mot sur la technique de cette détorsion manuelle (fig. 154). — Les mains solides d'un ou même de deux aides maintiennent les trois quarts supérieurs du fémur en rotation interne; vous-même vousembrassez vigoureusement avec vos deux mains les condyles fémoraux et le genou tout entier (tandis qu'un autre aide vous maintient la jambe en extension forcée) et vous faites un effort vigoureux, mais soutenu et régulier, pour « décoller » l'os au-dessus des condyles.

Vous portez vigoureusement le fragment inférieur et la jambe

Fig. 153. — Rotation interne du membre et genu valgum apparent qu'on voit quelquefois après correction de reluxation antérieure.

de dedans en dehors sur le fragment supérieur qui reste immuable. L'aide qui tient le fragment supérieur doit fixer très solidement celui-ci; sans cela, l.orsque vous portez la jambe en dehors avec le fragment inférieur, vous pourriez faire basculer également en dehors l'extrémité supérieure du fémur, c'est-à-dire faire déraper du cotyle la tête fémorale réduite, et qui i)eut n'être pas encore très solidement fixée dans celui-ci.

Le fragment inférieur cède après une minute ou deux sous votre pesée et devient mobile.

Fig. 154. — Torsion de l'extrémité inférieure du fémur pour remettre la jambe en position normale après correction de reluxation antérieure. — Un aide vigoureux immobilise le fémur ; le chirurgien, embrassant les condyles fémoraux, porte l'épiphyse inférieure et la jambe en rotation externe, tandis qu'un deuxième aide, qui n'est pas figuré ici, maintient la jambe solidement en extension.

J'ai été surpris, dans mes deux cas, de la facilité grande avec laquelle j'ai pu obtenir cette détorsion.

Dès que le décollement des deux fragments s'est produit sous votre pesée, vous profitez de cette mobilité pour effacer la rotation interne du genou que vous mettez droit et même en légère rotation externe. Vous conservez la correction ainsi obtenue, caractérisée par la rotation interne du fragment supérieur et la rotation externe du fragment inférieur; vous la conservez par un appareil plâtré qui restera en place trente-cinq à quarante jours. Après quoi vous laissez l'enfant au repos, sans appareil, pendant encore un mois,

puis il peut marcher Sa hanche est demeurée réduite et soû

genou est redevenu droit.

Dans mon troisième cas, je n'avais pas essayé de ce procédé, •qui m'aurait peut-être réussi.

TRAITEMENT DES HELUXATIONS

Une petite ostéotomie linéaire nous a donné ici le résultat cherché.

Le traitement consécutif (appareil, repos, etc.) est le môme après l'ostéotomie qu'après l'ostéoclasie.

La technique de cette ostéotomie est bien simple (fig. 1S5) : incision cutanée de 1 cent. 1/2 à un doigt au-dessus du tubercule du grand adducteur, sur la face interne du fémur. On introduit, par cette incision, un ostéotome qu'on poussera simplement à la main (le marteau n'est presque jamais nécessaire chez les enfants). On a fait mordre l'ostéotome sur l'os en dedans et en arrière, on va le pousser, de là, en dehors et en avant, c'est-à-dire vers le bord externe du fémur; on appuie vigoureusement et méthodiquement jusqu'à ce que l'os soit traversé aux trois quarts.

Vous retirez alors l'instrument et vous faites céder les fibres restantes de l'os par une petite pesée exercée de dehors en de^ dans sur le fragment inférieur

par l'intermédiaire de la ïambe ^'fï^^^- - D'a"iôre en avant et de dedans en. ' J dehors. Jrousser avec les mains 1 ostéotome

mise dans l'hvperextension ; tan- jusqu'à ce que l'os soit sectionné aux trois

T y , . quarts.

(US qu un aide vous résiste, en

maintenant solidement des deux mains le fragment supérieur. L'on agit ensuite comme ci-dessus avec l'ostéoclasie après avoir porté le genou en rotation externe légère.

Dans les pages qui précèdent, nous venons d'indiquer le vrai traitement curatif de la reluxation antérieure.

Mais si la tâche vous paraît un peu lourde, ou bien si les parents ne veulent plus entendre parler d'intervention, n'acceptant que les petits moyens susceptibles d'améliorer la fonction, généralement compromise par la reluxation, alors bornez-vous à faire une amélioration de la position de la tète fémorale, c'est-à-dire à la reporter en dedans et un peu en bas pour lui trouver un appui sous l'épine dia([ue antéro-supérieure. Cela s'obtient en jiorlant la cuisse eni abduction, en flexion et rotation interne.

Après une mobilisation très douce faite en ce sens, on fixe le résultat par quelques bandes plâtrées.

L'on peut arriver ainsi très doucement, en plusieurs étapes, et l'on avancera un peu, tous les huit ou quinze jours, la correction, en appliquant chaque fois, pour maintenir le résultat, un nouvel appareil plâtré.

L'on arrive en deux à trois mois au résultat désiré, c'est-à-dire à donner à la tête fémorale ballante un appui parfois assez solide en avant, au-dessous de l'épine iliaque antérieure.

Cet appareil va de l'ombilic au-dessous du genou, simplement, car vous voulez que l'enfant continue à marcher et à vivre de la vie ordinaire, pendant toute la durée de ce traitement.

Vous allez ainsi jusqu'à 45° d'abduction, 20 à 40° de flexion, et jusqu'au maximum de la rotation interne que vous pouvez obtenir.

Si vous étiez pressé, si l'enfant était loin de vous, si vous vouliez arriver d'un coup à la correction maxima, vous le pourriez, en faisant sous chloroforme la rupture sous-cutanée ou le simple pétrissage des tendons et muscles rétractés, et en mettant immédiatement un appareil dans une position de rotation interne de près de 90°, d'abduction de 45°, et de flexion de 30 à 40°. Mais si les parents acceptent l'anesthésie, il est bien meilleur de faire la réduction du déboîtement plutôt qu'une simple amélioration de la fonction.

Vous conserverez l'appareil deux à trois mois pendant lesquels l'enfant peut marcher à la rigueur, avec une semelle haute; puis, laissez revenir la jambe en grande partie, conservant simplement 15 à 20° d'abduction.

Quelle que soit la manière dont on aura obtenu le résultat, on le maintiendra par des massages et des exercices actifs et passifs fréquemment répétés et longtemps continués. Le port d'un appareil amovible en celluloïd ou en cuir, prenant la totalité du membre inférieur, mais articulé au genou et au cou-de-pied, qui resterait en place pendant six ou huit mois, facilitera beaucoup le maintien de cette correction. Il peut être même appliqué dès le début, à la place de l'appareil plâtré.

Ce traitement n'aura pas suffi à remettre la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, mais ;il l'aura reportée un peu en dedans et en bas, et en donnant à la tête un assez bon point d'appui en

TRAITEMENT DES RELUXATIONS

avant, il aura corrige très notablement la défectuosité de k marche.

2° Reluxation postérieure.

Nous serons très brefs sur la reluxation postérieure dont le mécanisme et le traitement se devinent aisément. A. Mécanisme.

1" Cause. — Mauvaise position donnée au fémur dans le premier appareil et la récidive s est produite dans l'appareil même.

Ou bien l'on a fait une abduction et une flexion insuffisantes dans le premier plâtre. L'abduction de moins de 70°, qui suffit théoriquement, est souvent insuffisante en fait, et expose beaucoup à la reluxation postérieure.

Ou bien encore, l'on a fait, en même temps que la flexion et l'abduction voulues, une rotation interne marquée, de 45° ou davantage. Dans ce dernier cas, la tête a glissé en bas et est sortie du cotyle par son bord postéroinférieur, tandis qu'elle est sortie

par le bord postéro-supérieur Fig. m. - Reiuxation postérieure. - lo dans le premier cas.

La reluxation a pu se faire en ces cas même avec le grand appareil et le repos; mais combien plus souA'^ent et plus facilement la reluxation s'est faite lorsque l'enfant a un petit appareil lâche, avec lequel il a marché!...

2' Cause. — Insuffisance du creusement du cotyle. ■ La réduction existait sans l'appareil, mais le jour où celui-ci a été enlevé, le creusement du cotyle n'était pas assez profond et, par suite, l'encastrement de la tête n'était pas assez solide. La jambe lâchée est revenue très rapidement à sa position droite et, dès lors, cette tète fémorale, peu ou pas enfoncée, a usé de plus en plus le bord supérieur pas assez saillant; elle a glissé et a fini, après

creusement du cotyle étant insuffisant, on conçoit que dès qu'il se produira un pea d'adduction, la tête va glisser insensiblement en haut et en arrière.

quelques semaines ou quelques mois, par sortir du colyle. Cela s'est fait subitement, à l'occasion d'un saut ou d'une chute comme dans le cas cité de Pravaz; ou bien cela s'est fait insensiblement et sournoisement, sans cause occasionnelle ni traumatisme appréciable (fig. 1S6).

La tête sort, dans ce deuxième cas, par la partie postéro-supérieure du cotyle. Et c'est généralement de un à trois mois après Fenlèvement de l'appareil que la reluxation se produit. Passé ces trois mois, on peut considérer comme nul ou à peu près nul le danger de reluxation.

B. Diagnostic de la reluxation postérieure (reluxation imminente et

RELUXATION DÉJÀ PRODUITE).

\° Diagnostic de la luxation simjjlement imminente. — On sent îa tête pointer un peu trop en arrière, mais dans le mouvement d'hyperextension et d'abduction du membre on la sent encore en avant.

Dans l'hyperextension de la cuisse, on la trouve bien dans la direction voulue, mais cependant manifestement en dehors de l'artère, à 1 centimètre, par exemple, en dehors d'elle. De plus, la tête paraît trop mobile et trop mobilisable, comme un peu «■ folle », au lieu d'être enclavée, enserrée solidement à sa nouvelle place.

Si l'enfant marche, sa démarche est peu ferme et même vacillante.

2° Reluxation complète. — Si la reluxation est déjà réalisée, on sent la tête dans la fesse et la démarche est franchement celle de la luxation congénitale de la hanche.

C. Le pronostic et les lésions anatomiques sont les mêmes sensiblement que les lésions et le pronostic de la luxation postérieure non traitée. — A signaler cependant, comme particularité anatomique, l'effacement du rebord cotyloïdien postérieur qui sera à refaire par le nouveau traitement.

D. Traitement de la reluxation complète. — S'il y a déjà une reluxation, on refera la réduction à peu près comme la première fois; mais comme la récidive s'est produite justement par l'usure et l'effacement du rebord postérieur, on comprend qu'en rentrant l'os dans le cotyle, on n'obtienne plus, à son passage par-dessus ce rebord postérieur très émoussé, qu'un petit bruit insignifiant; parfois à peine perceptible, sans ressaut ni bond appréciables de la tête. Il vous faudra la plus grande attention pour saisir un

TRAITEMENT DES RELUXATIONS

petit froissement au moment oii la tête va rentrer ou sortir de nouveau.

Mais l'on peut toujours cependant, malgré cette absence de claquement, acquérir la certitude que la tête est rentrée dans le cotyle, parce qu'on la sent en avant, à travers les tissus mous, contre l'artère, lorsque la cuisse a été replacée en position d'abduction extrême, tandis que si on la ramène à l'adduction, il se fait un vide en ce point, et on peut la sentir alors de nouveau dans la fesse.

Comment refaire le rebord postérieur ici très émoussé?

Pour cela, on met la cuisse dans une abduction de 90° (voir fig-. 78) au lieu des 70" que j'ai conseillés pour le traitement des luxations ordinaires, et l'on fait cette abduction en partant d'une flexion de 90" et en se tenant dans ce plan.

De cette manière, la tête creuse un peu plus vers la partie interne du cotyle, et le rebord postérieur et supérieur va se refaire plus sûrement et s'escarper plus profondément*. De plus la capsule postérieure pourra, dans cette position, se rétracter davantage, ce qui assurera l'avenir. On laisse l'appareil, qui maintient cette position, pendant trois à quatre mois.

b) Traitement préventif de la reluxation imminente. — On mettra la jambe dans cette même position d'abduction extrême après flexion à 90°, et l'on maintient le membre avec le même grand appareil.

Revenons sur la durée de l'appareil. — Deux mois et demi à trois mois d'immobilisation supplémentaire, dans cette position d'abduction extrême de la cuisse, suffisent, dans le cas de reluxation simplement imminente, à creuser plus profondément le cotyle et à refaire un rebord postérieur capable de conserver la réduction.

Dans le cas de reluxation déjà entièrement produite, il faudra un peu plus de temps. On laisse la jambe dans cette position de correction, non plus deux mois, mais quatre et cinq mois; cinq mois et demi même, afin d'être mieux assuré que le cotyle sera cette fois assez profond et la capsule assez rétractée en arrière

1. Il est à remarquer que, toujours ou presque toujours, après une reluxation postérieure, le sommet de la tête, mîilf;ré cette abduction de 90", reste, celte fois, en regard du cotyle, parce qu'à la suite du 1" traitement, l'anteversion primitive a été atténuée, tandis que cette antévcrsion est au contraire augmentée dans la reluxation antérieure.

pour ne plus laisser sortir la tôte. Mais vous pouvez y regarder au deuxième ou troisième mois, vérifier la position, et faire le traitement avec deux appareils et non pas un seul.

Le plâtre enlevé, le traitement consécutif est le même qu'à l'ordinaire (voir page 173). La jambe revient petit à petit. On ralentit ou bien on favorise son retour à la normale suivant qu'elle fait son évolution plus ou moins rapidement d'une manière spontanée. Si la jambe revient trop vite, si la tête redevient vacillante et folle, si elle ne reste pas à la profondeur et au contact de l'artère, c'est que le creusement du cotyle est encore insuffisant et aussi la rétraction de la capsule.

Pour achever ce creusement et cette rétraction, on remet encore une fois, pendant quelques semaines (six à huit), la cuisse en flexion et en abduction à 90", à l'aide de l'appareil transformé en gouttière ou de quelques bandes plâtrées.

Malgré ces détails et ces nuances, vous pouvez voir que le traitement de la reluxation postérieure est, somme toute, beaucoup plus facile et plus sûr que celui de la reluxation antérieure, et qu'il ne din"ère pas sensiblement, en réalité, de celui de la luxation primitive.