CHAPITRE XIII

LUXATION UNILATÉRALE

l^'- Cas

Sommaire. — 1° Jusqu'à 7 ans on peut promettre le succès.

Les spécialistes font la réduction sans extension préalable, — mais dans les cas difficiles, c'est-à-dire ceux où la forme de la luxation est postérieure et où le raccourcissement dépasse 3 centimèti^es, il vaut mieux, lorsqu'on le peut, faire une extension continue de quelques semaines, d'une valeur de lOà -15 kilogrammes. Cela facilite beaucoup la besogne.

L'extension forcée extemporanée, sans être toujours indispensable, rend de même les plus grands sei'vices.

2" Cas

2" De 7 à 'I l ou 12 ans.

On est presque sûr de réussir.

Faire une petite réserve s'il s'agit de raccourcissement de plus de 4 centimètres, et surtout de luxation à forme postérieure.

Dans ces cas mauvais, il est sage de faire préalablement, surtout si l'on n'est pas très exercé, une extension continue de 15 à 20 kilogr. pendant 2 à 3 mois et même davantage; et en plus, séance tenante, une extension forcée extemporanée de 80 à 100 kilogr. pendant 10 minutes.

30 Cas

3'^ De i I à lo ans.

On a encore peut-être 3 chances sur 4 de réussir : pourvu qu'on ait fait

une extension préalable bien surveillée de 18 à 20 kilogr., pendant 3 ou

4 mois, et en outre, séance tenante, une extension exten.poranée de 80 à 100 kilogr.

S'il s'agit de luxation à forme antérieure et de raccourcissement de 4 à

5 centimètres seulement, on peut presque affirmer d'avance la réussite. L'on doit faire au contraire de grandes réserves lorsqu'il s'agit de conditions inverses : forme postérieure ou raccourcissement de plus de !> centimètres.

Mais, même dans ces derniers cas, l'on réussit quelquefois, et l'on peut et doit faire un essai prudent de réduction.

4« Cas

4° Au-dessus de iii ans.

Le succès est très rare, si ce n'est lorsqu'il s'agit d'une forme antérieure de raccourcissement relativement peu considérable, b à 6 centimètres, et de sujets préparés pendant 4, o et 8 mois — à la manière de Pravaz.

On peut toujours tenter la réduction après avoir mis dans son jeu tous les atouts.

Un essai est permis dans ces conditions — une séance d'une demi-heure ou trois quarts d'heure de manœuvres et l'on réussira quelquefois.

On n'est pas autorisé à dire jamais en fait de luxation.

Ne savons-nous pas qu'il est des autopsies de luxés adultes où l'on a pu ramener librement la tête jusque dans la cavité cotyloïde?

Les divers cas cliniques et la conduite à tenir dans chacun d'eux. ,

Nous avons vu qu'il y a un abîme entre tel cas de luxation et tel autre, au point de vue du pronostic; la différence n'est pas moins grande au point de vue du traitement à appliquer.

Ainsi, réduire une luxation de deux ans est un jeu véritable. On y arrive presque instantanément, sans même d'anesthésie.

Au contraire, réduire une luxation de douze à quatorze ans est une affaire considérable : non seulement elle nécessite l'emploi du chloroforme, mais elle doit être précédée, pendant plusieurs mois, d'une extension continue de 20 kilogrammes ; elle demande en outre, dès le début de la séance de réduction, une extension forcée de 80 à 100 kilogrammes, d'une durée de 10 à lo minutes; enfin les manœuvres de réduction proprement dites sont longues, pénibles et complexes.

Il est donc indispensable de diviser les luxations en plusieurs catégories ou cas cliniques et d'indiquer pour chaque cas le traitement qui lui convient.

Quelle sera la base de cette classification?

De même que lorsqu'il a été question du pronostic, c'est l'âge du sujet qui nous semblé devoir être choisi de préférence.

LUXATION UNILATÉRALE

11 n'est pas en effet de critérium plus facile pour vous permettre d'établir des distinctions entre les divers cas. Aussi bien est-il le plus sur : les autres éléments de différenciation, en particulier la hauteur et la forme de la luxation, sont généralement subordonnés à l'aj^c du sujet, c'est-à-dire que, d'une manière générale, le raccourcissement est d'autant plus petit et la luxation d'autant plus antérieure que le sujet est plus jeune. Je sais très bien que cette classification basée sur l'âge est forcément un peu artificielle; mais elle nous a paru, tout bien pesé, la plus vraie, la plus claire et la plus utile pour vous.

Toute autre classification, sans compter qu'elle aurait été bien moins nette pour vous, n'irait pas sans soulever encore bien davantage d'objections. Quelle similitude y aurait-il, par exemple, au point de vue pratique, entre la luxation postérieure de deux ans (car il y a des luxations postérieures de deux ans) et la luxation postérieure de quinze ans?

Tandis que cette dernière est presque toujours irréductible, la première est toujours (absolument toujours) facile à réduire. Et ce qui les différencie du tout au tout, c'est la question d'âge; le temps ayant rendu invincibles, dans la luxation de quinze ans, des obstacles qui n'étaient absolument rien dans la luxation postérieure de deux ans.

De tous les facteurs et éléments de pronostic, l'âge est donc en réalité le plus important.

Est-ce à dire que nous allons négliger dans notre classification ces deux autres facteurs qui sont : le degré du raccourcissement et la forme du raccourcissement?

En aucune façon. Bien au contraire, nous aurons soin, après avoir établi ces grandes catégories, d'après l'âge de l'enfant, de modifier un peu le pronostic et la conduite à suivre dans chacun des cas particuliers de ces diverses catégories, d'après la hauteur de la luxation, c'est-à-dire le degré de raccourcissement et d'après la forme de la luxation : antérieure ou postérieure.

En somme, il y aura des cas faciles et des cas difficiles, à égalité d'âge, dans chaque catégorie; et les différences de chaque catégorie seront établies d'après le degré du raccourcissement et la forme de la luxation.

Il est certain, et chacun de vous le devine, que si les résultats de notre observation personnelle nous ont permis d'établir ces catégories d'après les différences d'âge, il n'y a pas cependant, cl

il ne peut pas y avoir, entre ces catégories, de cloison absolument •étanche, pas plus ici que partout ailleurs en clinique... qu'entre .la limite extrême de l'une de ces catégories et la limite la plus -rapprochée delà suivante, il n'y a pas de différences essentiellesque la clinique nous offre, en un mot, tous les types intermédiaires et une échelle continue entre l'enfant de deux ans jusqu'à celui de seize.

L'on pourra même citer tel cas d'un enfant de six ans, appartenant à la première catégorie, qui aura une luxation plus rebelle que tel autre, pris en particulier, dans la deuxième catégorie.

La question de forme et de degré de raccourcissement aura donc pu balancer parfois amplement la question d'âge pour deux enfants •de catégories voisines.

Gela va de soi, et vous saurez facilement, dans la conduite à suivre, faire la part des divers facteurs d'appréciation pour chaque enfant que vous aurez à traiter et en tenir compte, soit au point de vue ■des espérances à donner, soit au point de vue de la préparation à faire avant de songer à la réduction.

Après ces éclaircissements et ces réserves faites, et il était à peine besoin de les faire, chacun de vous les ayant déjà faites spontanément, nous allons établir nos types cliniques.

Nous distinguerons :

1° les luxations de moins de sept ans ;

2° les luxations de sept à dix ou douze ans;

3° les luxations de douze à quinze ans ;

4° les luxations de plus de quinze ans.

LUXATION UNILATÉRALE

Premier cas. — Luxation de moins de sept ans.

Nous avons dit, dans le chapitre du pronostic, qu'on peut en toute conscience promettre de guérir les luxations de moins de sept ans. Il n'arrivera pas une fois sur cent, à cet âge, que la luxation sera irréductible.

Voici, sur le traitement à faire, les indications essentielles.

Avec le chloroforme, sans extension préalable, sans môme •d'extension forcée extemporanée et après un simple pétrissage {sans rupture) des adducteurs, on peut arriver à la réduction

LUXATION UNILATÉRALE

en moins de dix îi quinze minutes, et parfois môme instantanément.

Si, pour une raison ou pour une autre, on préfère ne pas recourir à l'anesthésie, on le peut, sans difficulté ni inconvénient, surtout s'il s'agit d'enfant de moins de trois ans. Mais alors, pour avoir une réduction facile et douce, il est bon d'avoir préparé le petit malade en le soumettant pendant une quinzaine de jours à une extension continue de la valeur de 2 à 3 kilogrammes (voir p. 71).

Pour mon compte, j'emploie le chloroforme même chez les tout petits (voir le cas cité au chapitre du diagnostic d'un enfant de treize mois, page 32).

L'anesthésie dispense de l'extension préalable, pas toujours facile à surveiller exactement à cet âge; elle facilite beaucoup le travail de la réduction et elle évite à l'enfant des douleurs inutiles.

On administre le chloroforme en ce cas, sans nécessité absolue si vous voulez, mais pour les mêmes raisons et avec les mêmes avantages que dans le cas d'une luxation traumatique de l'épaule.

J'ai dit qu'une extension préalable de quinze jours dispense de l'anesthésie chez les tout petits. Cependant, même chez eux dans certains cas infiniment rares, lorsqu'il s'agit à la fois d'une luxation avec un raccourcissement assez grand, trois centimètres par exemple, et d'une tête fémorale qui n'est déjà plus directement en avant, mais supra-cotyloïdienne, et à plus forte raison si la tête est postérieure, c'est-à-dire lorsqu'on à atTaire à un cas un peu rebelle, je conseille les deux moyens : extension préalable de quinze jours et anesthésie au moment même de la réduction.

Après ce que nous avons dit dès les premières pages de ce chapitre, vous devinez que, même dans cette première catégorie, il peut se trouver des cas assez difficiles; le cas d'un enfant de cinq à sept ans qui aurait en même temps un raccourcissement marqué de plus de trois centimères et une luxation de forme postérieure; or les deux choses se trouvent généralement réunies.

Je dois dire que je n'ai jamais échoué, même dans ces conditions défavorables, chez un enfant de la première catégorie. J'ai toujours réduit, même sans extension continue préalable; mais quelquefois la séance a été longue et pénible.

Je vous conseille, en pareil cas, de faire une préparation soigneuse de la réduction par une extension de huità dix kilogr., pendant un mois, et de la faire même toujours dans ce mauvais cas à moins que vous ne soyez très familier avec le traitement.

Deuxième cas. — Luxation de sept à onze ou douze ans.

Nous avons besoin de l'anesthésie mais non pas toujours de l'extension continue préalable. Un spécialiste ayant l'habitude de ces interventions réduira, séance tenante, sans cette préparation. Mais, dans la pratique courante, il sera prudent de ne pas vous dispenser de soumettre le malade à une extension continue de 12 à 15 kilogrammes pendant trois à quatre semaines. Si même la luxation est de forme postérieure, cette extension préalable sera pour vous une règle absolue et vous la prolongerez pendant deux mois.. De plus on fera toujours, au début de la séance de réduction, une extension continue extemporanée (voir page 80) d'une durée de dix minutes et d'une valeur de 80 kilogrammes environ.

Troisième cas. — Luxation de douze à quinze ans.

Vous pouvez encore entreprendre la réduction de ces luxations, surtout si vous avez déjà fait une ou plusieurs réductions, fût-ce d'enfants plus jeunes, et vous réussirez, pourvu que la hauteur dela luxation ne dépasse pas quatre centimètres, pourvu qu'elle ne soit pas postérieure, pourvu que vous ayez préparé le sujet par une extension continue de 2o à 30 kilogrammes, surveillée chaque jour pendant deux à quatre mois, et qui aura amené l'abaissement complet (à un centimètre près) du grand trochanter.

Mais vous n'êtes pas sûr de réussir si vous vous trouvez en pré-' sence d'une luxation ayant plus de quatre centimètres de hauteur, dont l'abaissement par l'extension n'a pas été fait, et surtout si cette luxation est déjà nettement postérieure ; à plus forte raison si toutes ces mauvaises conditions sont réunies.

Néanmoins, en prolongeant l'extension préalable pendant plusieurs mois, quatre, cinq, six, vous augmenterez beaucoup vos chances, sans que vous puissiez d'ailleurs affirmer d'avance le succès pour les mauvais cas.

Mais sachez au moins qu'en vous astreignant à prendre exactement les précautions que nous avons dites p. 112 et 113, vous ne risquerez rien à faire un essai; il n'en saurait résulter aucun inconvénient sérieux, et, même dans ces « cas mauvais », on a encore la chance assez grande (SO p. 100) de réussir, et, si vous échouez, vous pourrez vous dire que personne n'aurait probablement mieux fait que vous.

LUXATION UNILATÉRALE

Quatrième cas. — Luxation de quinze ans et au-dessus.

Il est permis de faire un essai de réduction d'une demi-heure à trois quarts d'heure de durée si la luxation ne dépasse pas cinq centimètres de haut ou si elle est antérieure, et l'on réussira encore quelquefois, pourvu qu'on ait eu soin de préparer le malade par une extension continue de 15 à 20 kilogrammes, surveillée quotidiennement et d'une durée de quatre à six mois et qu'on ait

un peu de chance.

Mais, dans les conditions inverses (luxation postérieure ou plus haute que cinq centimètres), on n'arrivera presque jamais (on ne jieut pas dire jamais en matière de réduction de luxation) à la réussite, même après cette longue extension préalable. Je ne vous conseille pas d'essayer, à moins cependant que les parents, avertis, n'aient réclamé cet essai en acceptant comme condition l'extension préalable de quatre à six mois, précaution nécessaire pour rendre cette tentative raisonnable.

Je ne vous conseille même pas d'essayer, en règle générale, chez les enfants de quinze ans et au-dessus, quelle que soit la forme, quel que soit le degré de raccourcissement, — à moins que vous ne soyez très familier avec ce traitement.

Si ceci est, oui, il vous est permis d'essayer. Souvenez-vous de Pravaz, qui a réduit une luxation de quinze ans, et c'était une luxation double, et l'a réduite sans aneslhésie.

Chacun de nous, parmi les spécialistes, a réduit de ces cas avancés et parfois sans extension préalable; à plus forte raison y pourrions-nous réussir si nous avions la patience de suivre la conduite tracée par Pravaz; à savoir : de faire de l'extension continue de 18 à 20 kilogrammes pendant six à huit mois et de la surveiller quotidiennement pour être bien sûr de son action réelle.

Si les parents, avertis de la petite chance que vous avez de réussir et des moyens longs et un peu ennuyeux pour tous, qu'il faut employer pour faire surgir cette petite chance et l'augmenter un peu, si les parents, dis-je, dans ces conditions, vous le demandent, essayez, faites une séance d'une demi-heure, puis une deuxième si vous voulez, un mois et demi après. Vous réussirez quelquefois.

Je ne parle pas du maintien de la réduction, qui n'est rien à côté de la difficulté de la réduction, au moins dans des cas pareils à ceux-ci.

Calot. — I^uxation congénitale de la hanche. l 'i