CHAPITRE XVII

APPENDICE

LE TRAITEMENT DES LUXATIONS QUI SONT RESTÉES IRRÉDUCTIBLES PAR LA MÉTHODE NON SANGLANTE

Réduction par la simple dilatation sous-cutanée de la capsule fémorale.

Sommaire. — La réduction vraie peut se faire par une méthode sanglante; 3 procédés.

1» Opération cVEoffa. — Ouvrir largement la région de la hanche et la capsule fémorale, et creuser l'os iliaque sur l'ancien cotyle, h. la curette tranchante. — Intervention assez grave et laissant des résultats fonctionnels trop souvent médiocres.

2° Opération de Songer. — Ouvrir lai'gement les tissus mous et la capsule, mais ne pas toucher aux os : intervention moins grave que la précédente, mais réduction assez instable et résultats fonctionnels encore peu satisfaisants.

3° Notre opération. — Simple ponction des tissus mous préarticulaires et de la capsule. Réduction, après dilatation sous-cutanée du rétrécissement capsulaire. Par une boutonnière de 1 à 2 centimètres faite au niveau de la partie antérieure, sensible et palpable, de la tête, à l'extrémité externe de la capsule antérieure, introduire une pince dilatatrice spéciale jusqu'au fond du cotyle. Dilater le rétrécissement capsulaire, progressivement et méthodiquement pour permettre le passage de la tête, puis réduire et traiter comme dans la méthode non sanglante ordinaire.

Cette intervention est d'une bénignité assurée au même titre qu'une ténolomie sous-cutanée et même moins traumatisante que bon nombre de réductions non sanglantes.

De plus, elle laisse des résultats fonctionnels parfaits au même degré que le traitement non sanglant.

Les luxations irréductibles.

Lorsque, malgré deux essais faits dans les meilleures conditions (extension préalable continuée pendant plusieurs mois; extension

extemporance, manœuvres bien conduites et vigoureuses répétées pendant une demi-iieure à trois quarts d'heures), lorsque, malgré tout, vous constatez l'irréduclibililé de la luxation, qu'allez-vous faire?

Et d'abord, ferez-vous quelque chose?

A l'heure actuelle, lorsqu'une luxation congénitale ne peut être réduite par la méthode de Paci-Lorenz, on abondonne généralement la partie. Or, il faut bien avouer que le nombre est encore, et sera même toujours assez grand, des enfants venus trop tard pour bénéficier du traitement non sanglant. D'autant qu'il est des luxations, en particulier des luxations de forme postérieure, qui deviennent assez promptement irréductibles. Au-dessus de dix à douze ans, l'irréductibilité en pareil cas est presque la règle. L'on a cité des cas de sept ans, six ans et même cinq ans de ces luxations à forme postérieure, qui ont résisté à toutes les tentatives de réduction purement orthopédiques.

Que faire en présence de ces cas rebelles?

A l'heure actuelle, la tendance générale c'est de ne rien faire ou presque rien; je veux dire, de se borner à faire une simple amélioration de la position. Les uns s'adressent pour cela à une opération sanglante, comme M. Kirmisson qui fait une ostéotomie soustrochantérienne; comme M. Hoffa qui fait ce qu'il appelle l'opération de la pseudarthrose ' (avivement des deux extrémités articulaires); et les autres, à de simples manœuvres orthopédiques. J'appelle cela ne rien faire ou presque rien, car le résultat de ces divers traitements est, chacun le sait, bien peu encourageant et, en tout cas, ces traitements palliatifs ne peuvent être considérés que comme des pis-aller.

Pourquoi donc ne pas demander, en ces cas, la réduction aux opérations sanglantes?

Mais c'est ce qu'on a fait, et ces Opérations n'ont pas donné malheureusement ce qu'on en attendait. Si bien que les voilà bien discréditées, à l'heure actuelle.

L'on voit des chirurgiens, comme Lorenz, qui ont fait autrefois un très grand nombre de ces opérations et qui n'en font plus une

1. U ne s'agil pas là de la réduction sanglanle d'Hoiïa avec creusemcnl h In curette d'une cavité colyloïde nouvelle, dont nous parlerons plus loin, mais d'une opération simplement palliative qui consiste dans l'avivenient de la tête fémorale et de la partie correspondante de la fosse iliaque, avec excision de la capsule, sans aucune prétention à In réduction.

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seule, liième dans ces cas dont nous voulons parler ici, à savoir les cas de luxations irréductibles par la méthode non sanglante. A l'heure actuelle, les chirurgiens abandonnant la poursuite de la réduction, ne font guère plus qu'une simple amélioration de la position ou pas môme cela, rien! abandonnant ces malades à leur malheureux sort.

Nous devons indiquer rapidement les raisons de cette faillite relative des opérations sanglantes qui avaient été proposées jusqu'à ce jour.

Voici en deux mots le bilan de ces opérations.

1" Opération de Hoffa.

Lopt^ration de Hoffa : ou creusement à la curette (fig. 161) d'unecavité nouvelle à la place de l'ancien cotyle.

Fig. 161. — Curette que nous avons fait construire par Collin pour faire l'opération de Hoffa.

Cette opération est un peu discréditée pour les trois raisons suivantes :

a) Sa gravité. Elle a donné une mortalité d'au moins 3 à 5 p. 100, si l'on réunit les diverses statistiques publiées ^

b) En enlevant le cartilage diarthrodial de l'ancien cotyle, cette opération rend impossible la reconstitution d'une articulation normale.

Le résultat fonctionnel, c'est, d'une manière générale, l'ankylose de la nouvelle articulation, ou bien, ce qui est pis que l'ankylose, une déviation rebelle, en adduction et flexion, avec raccourcissement notable rappelant les déviations fâcheuses des vieilles coxalgieset avec, parfois, des douleurs à répétition par suite de l'érosion des nouvelles surfaces articulaires.

c) En détruisant ou tout au moins en lésant profondément le

1. J'ai fait personnellement trente-huit fois cette opération, je n'ai perdu qu'une de mes malades, vingt jours après rinlerventioii.

cartilage en Y (cartilage de conjugaison de l'os iliaque), l'opération conijjroniet le développement du bassin.

En deux mots : gravité trop réelle et résultats trop souvent médiocres, voilà le bilan assez décourageant de l'opération de Hofla. Celte opération brillante et hardie fait cependant le plus grand honneur au talent de son inventeur, on ne saurait le nier sans être injuste.

2° Opération de Senger.

Alors est venue Vopération de Senyer : réduction sans creusement du cotyle.

Senger a dit : tous les inconvénients de l'opération de Hoffa viennent de ce que l'on touche aux os. Ne creusons plus le cotyle, la gravité de l'opération sera de ce fait supprimée.

Le cartilage diarthrodial étant conservé, nous pourrons reconstituer une articulation normale (ou presque) au point de vue fonctionnel.

Le cartilage en Y n'étant pas touché, nous n'aurons plus à craindre de trouble de croissance du bassin.

Notre intervention se bornera à agir sur les tissus mous, à inciser largement la capsule et à exciser toutes les parties de cette capsule qui sont gênantes pour la réduction.

Cela est parfait théoriquement.

Mais voici ce qui arrive avec cette opération que nous avons faite maintes fois, voir observation A, page 270, de même que l'opération de Hoffa, et que nous pouvons par conséquent apprécier et juger l'une et l'autre en connaissance de cause.

Il arrive que l'on est entraîné à faire une opération encore assez considérable dans la réalité, et comme dans l'opération de Hoiîa, des incisions larges et profondes de la région et des excisions partielles de la capsule.

Voilà une large surface cruentée qui est susceptible de s'infecter pendant les tentatives de réduction de la tête fémoi'ale. Or, il faut savoir que la réduction, dans ces cas oii la tête est généralement très haut (puisqu'il s'agit de luxations rebelles et irréductibles par les moyens non sanglants ordinaires), la réduction, en ces cas, est extrêmement pénible et traumatisante.

On est obligé de faire celte réduction dans l'extension du fémur,

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par suite de l'éventration de la capsule anlécicure, et non plus dans la flexion delà cuisse, comme dans la méthode non sanglante, et l'on a un mal énorme à abaisser, dans cette position d'extension, la tôte fémorale jusqu'au-dessous du bord supérieur du tieurtoir de l'ancien cotyle, d'autant que celui-ci ne peut pas être agrandi par le haut, comme cela se fait dans l'opération de HotTa, lorsqu'il n'y a plus que quelques millimètres ou un centimètre à gagner pour pouvoir réduire.

Voilà pour la gravité de l'acte opératoire, qui n'est donc pas entièrement supprimée par ce fait qu'on ne creuse pas le cotyle à la curette.

Voici maintenant pour les résultats fonctionnels de l'opération de Senger.

1" La réduction s'est montrée souvent instable, et le creusement du cotyle se fait très difficilement, très mal, ce qui ne saurait surprendre ceux qui réfléchissent que, du fait de l'éventration de la capsule antérieure, l'on n'a plus de couvercle fibreux solide pour plaquer la tête fémorale contre le cotyle et que l'on a été obligé, non seulement de réduire dans une position d'extension et de rotation interne, mais encore de maintenir dans cette position très défavorable au taraudage de la cavité cotyloïde.

2° Au point de vue de la mobilité de la jointure on a eu également des mécomptes. Ce qui se comprend également par ce fait que la large éventration de la capsule antérieure et de tous les tissus mous de la région a donné et devait donner des plaques et des tractus de tissus scléreux cicatriciels d'oij, à la suite de ces interventions faites généralement sur des sujets un peu âgés, des raideurs très gênantes de la hanche ou des deux hanches, raideurs qui ont persisté dans une mesure fâcheuse.

Ainsi donc, opération pas absolument bénigne et résultats fonctionnels peu satisfaisants et risque notable de reluxation, voilà, à son tour, le bilan de l'opération de Senger.

Notre opération.

L'on s'explique que les chirurgiens qui, après avoir abandonné l'opération de Hofl'a, avaient prôné l'opération de Senger ne fassent plus guère ni l'une ni l'autre : c'est le cas, si je ne me trompe, de Lorenz.

Et c'est pour cela que je ne veux pas les décrire ici plus longuement.

Je n'oublie pas que les praticiens à qui je m'adresse réclament de moi des indications pratiques et utiles.

Je me garderai donc de consacrer « 20 pages » à des traitements que je juge médiocres, inutiles ou insuffisants, pour ne consacrer que « 10 lignes » au traitement que je vous conseille de faire.

Ce traitement, le voici :

Nous avons cherché personnellement depuis longtemps le moyen de combler les désidérata que présentent les méthodes précédentes. Nous apportons aujourd'hui une nouvelle intervention qui nous paraît échapper aux reproches et aux inconvénients des opérations de HofTa et de Senger.

Cette opération c'est, d'un mot, la dilatation de la capsule rétrécie à l'aide d'un dilatateur solide, construit à cet usage, sans autre incision des tissus mous et de la capsule que la ponction nécessaire, que la petite boutonnière suffisante, pour introduire l'instrument (comme dans la ténotomie ou l'ostéotomie sous-cutanées); or il suffit d'une incision de 1 cent, d /2 pour faire pénétrer le dilatateur dans le canal capsulaire. Il n'est pas besoin d'y mettre le doigt, donc pas le moindre risque d'infection. L'instrument dilate la capsule progressivement et méthodiquement jusqu'à ce que la cavité du canal capsulaire réponde au volume de la tète et que celle-ci puisse passer. Le dilatateur retiré, il n'est même pas nécessaire de faire un point à la peau, pas plus qu'après une ténotomie sous-cutanée. Il suffît de placer un tampon sur la petite boutonnière de la peau, pendant qu'on fait les manœuvres de réduction.

On réduit, comme dans l'opération non sanglante, en flexion et abduction de 70 à 80°; on immobilise de même et le traitement ultérieur est identique à celui de la méthode non sanglante.

Personne ne va contester, je pense, d'après ces indications, que la nouvelle opération ne soit absolument bénigne, d'une bénignité assurée, entre les mains de tous. Aussi bénigne que les réductions non sanglantes, elle cause même un traumatisme bien moindre que beaucoup de ces dernières, trop souvent longues et violentes chez les enfants un peu âgés, nous l'avons vu au cours de ce livre.

En second lieu,, notre opération laisse les tissus mous et la capsule dans les mêmes conditions anatomiques, sensiblement, que la réduction non sanglante : la partie externe du canal capsulaire,

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qui répond à la pelilc boutonnière, étant destinée à se plisser et devenant inutile après la réduction de la tôtc qui n'occupera plus que la partie interne de ce canal.

Nous aurons ainsi des résultats fonctionnels égaux à ceux que donne la méthode non sanglante, puisque nous n'avons pas touché aux os, comme le fait IIotTa, ni éventré largement les parties molles et la capsule, comme le fait Senger, et que tout se réduit ici à une ponction de ces parties molles, presque aussi insignifiante que celle de la ténotomie ordinaire.

Par conséquent il n'y aura plus de tissu scléreux ou tout au moins de cicatrice suffisante sur les tissus mous ou la capsule pour compromettre la souplesse de l'articulation nouvelle.

Mais ce n'est pas tout encore : car du fait que l'on peut réduire en flexion et abduction de 70 à 80° et non plus seulement en extension et rotation interne, comme dans les opérations de Hoffa et de Senger, la stabilité de la réduction et le creusement du cotyle seront tout à fait assurés ici, comme dans la méthode non sanglante, ce qui est un avantage très considérable.

Reste à légitimer notre opération en démontrant :

1° Que l'obstacle à la réduction est toujours et uniquement le rétrécissement de la capsule ou l'étroitesse d'entrée du cotyle.

2° Que le dilatateur va avoir raison de ce collet fibreux.

De ces deux questions, la première est d'ordre anatomo-pathologique ; la deuxième est de technique pure et, si je puis dire, d'instrumentation.

Parlons d'abord de la première. Eh bien, les chirurgiens familiers avec l'anatomie pathologique de la luxation congénitale ne me démentiront pas, si je dis que de tous les facteurs de l'irréductibilité, le rétrécissement de la capsule est le seul qui résistait jusqu'à ce jour aux moyens orthopédiques ordinaires (voir fig. 31 et 32).

En d'autres termes, l'abaissement de la tête fémorale est toujours possible après un peu plus ou un peu moins longtemps, par une extension continue puissante et continuée pendant plusieurs mois, à la manière de Pravaz, surtout si l'on y ajoute, de temps à autre, quelques séances d'extension forcée extemporanée, sans parler de la ressource que nous aurions de faire des lénotomies, toujours possibles, mais inutiles en fait.

Et, d'autre part, le cotyle a toujours une capacité et un développement suffisants pour donner un certain appui à la tôte fémorale

dans rabduclion de la cuisse, lorsque la tête a pu être abaissée au niveau de ce cotyle rudimentaire.

Il ne restait donc, en réalité, hors de notre atteinte, du moins hors d'atteinte dans une mesure notable, que les obstacles créés

Fig. 16-3. — Le dilatateur dont nous nous sommes servi pour notre opération.

par les modifications de la capsule, soit à la partie moyenne du canal, soit à l'entrée du cotyle.

Si donc le dilatateur peut modifier ces deux points (le détroit et la lèvre antérieure fibreuse de l'entrée du cotyle), la route deviendra libre.

2' question : Le dilatateur va-t-il pratiquement, en fait, nous

Fig. 163. — .A.utro modèle de dilatateur fermé.

donner cette distension du canal, distension suffisante pour laisser passer la tête. Car la capsule est bien épaisse et bien résistante dans ces cas.

Mais songez donc que, puisque nous arrivons à forcer le rétrécissement de la capsule dans certains cas à peine moins graves que ceux-ci, où réussit la méthode orthopédique non sanglante, puisque nous y arrivons avec l'action d'un corps aussi plat, aussi mal formé, aussi défavorable pour ce rôle que l'est la tète fémo-

APPENDIGl'] 255

raie luxée, il nous est bien permis de compter y arriver en a<>-issant directenient sur le rétrécissement — de dedans en dehors — avec un dilatateur construit expressément dans ce but, aussi solide qu'on peut le souhaiter. Je ne me suis encore servi que d'un dilatateur un peu primitif (fig. 162), et cependant il m'a suffi pour ouvrir suffisamment le canal. L'on peut ajouter que je n'ai pas eu affaire, chez le malade dont je rapporte l'observation page 271, à un sujet adulte, ou à un cas d'une difficulté extrême; mais le premier pas est fait et nous faisons construire d'autres dilatateurs qui pourront nous donner, nous en sommes convaincu, toute satisfac-

Autro modèle.

tion sur ce point et permettront d'avoir raison des plus fortes résistances. Le dilatateur des tig. 163 et 164 triomphe d'une résistance de 20 kilogr. Ceci est affaire de perfectionnement de notre outillage actuel (fîg. 165).

Cette question est encore à l'étude et il ne nous est pas possible de donner des conclusions définitives. Mais nous croyons pouvoir dire, dès aujourd'hui, qu'il est possible, par une intervention d'une bénignité absolue, de réduire des cas de luxations demeurées irréductibles jusqu'à ce jour, et de conserver à ces malades, pour arriver à la restitution fonctionnelle de la jointure, les mêmes bonnes conditions que si l'on avait fait un traitement non sanfflant.

Technique de l'opération nouvelle.

Nous allons dire brièvement la technique qui nous paraît la meilleure, en nous réservant de revenir prochainement sur ce sujet (fig. 166, 167, 168, 169).

Et d'abord, nous aimons mieux pénétrer dans le canal capsulaire par sa face antérieure que par sa face postérieure, malgré que ceci soit possible; par son extrémité externe que par son 43xtrémité interne, pour éviter les vaisseaux et ne pas avoir une cicatrice, même toute petite, juste en avant de la tête, lorsque celle-ci sera réduite.

Dès que l'abaissement de la tête fémorale a été obtenu (lentement

Tig. 166. — Premier temps. — L'incision est faite : les mors du dilatateur sont introduits dans la capsule : on les fait glisser sur le plat de la lame du bistouri qui est resté en place pour servir de guide.

OU rapidement), un aide fait saillir cette tète, en avant, le plus possible, en portant très fortement la cuisse en hyperextension et rotation externe.

L'on arrive ainsi, même chez les sujets bien musclés, à sentir la tête fémorale très nettement à travers la peau, dont elle n'est séparée que par la capsule, l'aponévrose fémorale et, entre les deux, une mince lame musculaire, le tout ayant une épaisseur de 6 à 12 millimètres, d'une manière générale, et de quelques millimètres à peine dans les cas favorables.

L'on peut donc toujours sentir aisément et même, le plus souvent, voir la saillie de la tête en avant, dans cette position d'hyperextension et de rotation externe forcée de la cuisse. La iête se présente alors par sa face antérieure.

En se guidant sur cette face antérieure, que le doigt et l'œil ne

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quittent plus, on fait avec le bistouri une incision ou, plus exactement, une ponction de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres sur la peau et les tissus mous intermédiaires, en se portant directement, du môme coup, jusque sur la tète fémorale contre laquelle on sent buter la pointe de l'instrument. Dès qu'on a cette sensation, on promène le bistouri de haut en bas sur une étendue de 1 centimètre à 1 cent. 1/2 : c'est-à-dire qu'on fend la capsule en môme temps que la peau, parallèlement à la peau; on pourrait évidem-

Fig. 1C7. — Les doigts de l'aide fixent les mors du dilatateur (à travers les tissus mous) pendant la dilatation du canal capsulaire.

ment arriver aussi sur la capsule en 2 temps (parties molles d'abord, puis capsule) ou bien encore en suivant un trajet oblique, mais ceci pourrait gêner ensuite pour l'introduction du dilatateur.

On retire alors le bistouri ou bien on le laisse en place pour introduire, en se guidant sur lui comme sur un conducteur, notre dilatateur jusque sur l'orifice de la capsule. Si le bistouri est retiré, ayez soin de ne pas détruire le parallélisme de l'incision de la peau et des parties molles sous-cutanées. On sent nettement si le dilatateur arrive bien sur la fente capsulaire, car on a alors la sensation du contact immédiat de l'instrument avec la tête lisse du fémur. Pour faire pénétrer le dilatateur, on commande à l'aide de fléchir doucement la cuisse et de la porter en rotation interne

Calot. — Luxation congénitale do la hanche. ^ '

(elle était jusqu'alors maintenue en hyperextension et rotation externe). Cela fait, le dilatateur pénètre de lui-môme dans la cavité laissée libre par le retrait de la tête.

Si vous ne pénétrez pas facilement, poussez un peu pour effondrer les quelques fibres qui restent encore sur les bords de la boutonnière et, si cela ne suffit pas, faites la boutonnière un peu plus nette par quelques coups de pointe supplémentaires de votre bistouri.

Nous avons pénétré; nous sommes sûrs que le dilatateur est bien

dans le canal capsulaire, car il touche la tête lisse et se meut librement dans ce canal. Alors nous changeons sa direction ; il avait pénétré d'avant en arrière, nous le dirigeons maintenant de dehors en dedans, à travers le canal capsulaire, jusque sur la partie interne du cotyle, ce qui se fait sans difficulté, car le diamètre du dilatateur sera facilement plus petit que le canal capsulaire demeuré perméable.

L'extrémité interne du cotyle se trouve à 1 centimètre en dedans de l'artère fémorale et à 1 centimètre 1/2 au-dessous de la branche horizontale du pubis.

On sent là facilement avec le doigt, à travers la peau et la mince lame de tissus mous, l'extrémité mousse du dilatateur. On retire un peu l'instrument et on le fait caler par un aide qui place ses doigts à 1 centimètre en dehors de l'artère, tandis que, avec vos deux mains, vous allez maintenant le faire travailler à dilater le rétrécissement capsulaire et l'entrée du cotyle.

On dilate, on dilate progressivement, doucement et puissaïnment, dans tous les sens, et on pourrait mesurer, sur le manche gradué dans ce but, le degré de dilatation obtenu dans la profondeur.

On mesure de manière que nous arrivions à une capacité proportionnée à la circonférence de la tête dont nous avons eu soin de déterminer le diamètre avec un compas d'épaisseur avant l'opération.

Lorsqu'on juge ce résultat obtenu, on retire doucement le dila-

Fig.- 168. — On exprime les quelques gouttelettes de sang des tissus périarticulaires. — L'aide, accroupi, tient sous la main gauclie un tampon avec lequel il comprime et qui assure l'hémostase pendant les manœuvres et l'application du plâtre.

Al'PENDlCl'] 2S9

tateur et on place un lampon sur la |)elite boutonnière «le la peau (]ue vous faites maintenir par un aide, comme on fait pour la plaie minuscule d'une ténotomie, tandis que vous-même passez aux ; manœuvres classiques de réduction, c'est-à-dire llexion à 90, puis i abduction de plus en plus considérable de la cuisse, avec ou sans rotation.

Si la dilatation a été suffisante, la réduction pourra être obtenue presque immédiatement (c'est ce qui nous est arrivé).

Fig. 16'J. — Pondant les manœuvres de réduction, le chirurgien, ou un aide, maintient un tampon au niveau de la plaie.

Si la réduction ne s'obtient pas après quelques minutes d'efforts, par insuffisance manifeste ou supposée de la dilatation, on remettra le dilatateur en place et l'on recommencera la manœuvre.

11 est évident que dans certains cas très particuliers l'on sera obligé de modifier un peu cette technique générale.

L'on pourrait, par exemple, en cas de néocotyle — avec repli falciforme séparant celui-ci du cotyle ancien, — aborder la tête par sa f)artie postérieure et la soulever avec une fine branche métallique courbe et plate, comme on ferait avec un forceps, pour la reporter dans le canal, à la façon d'une roue de voiture engagée dans une ornière et que l'on dégagerait pour la reporter ensuite sur la route ferme; et l'on combinerait en pareil cas la dilatation du canal cap-

sulaire avec le soulèvement par bascule de la face postérieure de la tête enfoncée dans le néocolyle.

Il va de soi, et je reviens à dessein sur ce point, qu'avant de songer à dilater la capsule fémorale, il faut avoir suffisamment abaissé la tête ; ce qui est une affaire à bien régler au préalable par les moyens déjà indiqués, — car, si cela n'était pas, nous aurions beau avoir un canal capsulaire libre, il nous serait impossible, à cause du raccourcissement non corrigé des tendons et des muscles, d'arriver à reporter la tête dans le cotyle.

Et cependant, même à ce point de vue, nous avons un gain notable, avec la nouvelle manière de faire, sur l'opération deHoffa ou l'opération de Senger, car nous pourrons réduire ici comme dans la méthode non sanglante en flexion (et non pas en extension Hoffa-Senger) et nous savons que par cette flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, se trouvent notablement relâchés les muscles longs antérieurs et postérieurs de la cuisse.

De ce fait très important, que nous pouvons réduire en flexion, découlent encore d'autres conséquences : non seulement la réduction a été ainsi beaucoup plus facile, mais encore grâce à l'attitude que nous avons pu ensuite donner à la cuisse (flexion, abduction et légère rotation externe), le maintien de la réduction sera beaucoup plus stable et le creusement du cotyle beaucoup mieux assuré.

Rien à dire du pansement et de l'appareil de contention.

Un carré de gaze ou une compresse stérilisée sous l'appareil plâtré, et c'est tout comme pansement.

La durée de la contention et, d'ailleurs, le traitement consécutif tout entier, sont absolument les mêmes que dans la méthode non sanglante

i. Il est facile, dès maintenant avec une sonde ou une pince longue et fine, de faire une e.\ploration précise du canal capsulaire; ce qui permettra d'établir dans tous les cas difficiles, avant de procéder à la réduction, la nature des obstacles anatomiques

à vaincre. , Il est de môme possible de faire l'e-xamen après éclairage (capsuloscopie) du canal capsulaire, soit avec le tube urèthroscnpique du Professeur A\ilentine. de New-York, ou l'uréthroscope ou cystoscope de Luys (car nous aurons facilement un lubo creux correspondant au 26 de la filière Cliarrière), ou le cystoscope direct de Calbelin.