Congrès de Liège

4. Au train dont les choses vont, ce rhumatisme tuberculeux aura bientôt envahi toute la pathologie.

Qui veut trop prouver....

Il nous semble tout aussi naturel d'attribuer ces manifestations cliniques, au moins cVune manière générale, nous n'osons pas dire toujours, soit à un vulgaire rhumatisme franc qui est survenu chez un tuberculeux, soit à une véritable arthrite bacillaire au début, suivant que la terminaison a été la disparition complète et rapide des phénomènes articulaires ou bien, au contraire, leur transformation en une véritable tumeur blanche.

2° Ostéomyélite aiguë de l'articulation. — Signes communs : Boiterie; douleurs; limitation des mouvements.

Signes différentiels : Localisation plutôt dans la diaphyse, début à grand fracas, avec fièvre; phénomènes généraux presque typhiques, en certains cas; abcès chaud apparaissant au bout de quelques jours; tandis que, dans l'arthrite tuberculeuse, le pus met plusieurs mois à se former, et cela sans fièvre ou avec une fièvre infime de 38°.

L'ostéomyélite chronique d'emblée (Demoulin) se reconnaît surtout par l'hypertrophie des os, hypertrophie s'étendant vers la diaphyse, tandis que dans la tuberculose le squelette de la diaphyse est atrophié.

3° Paralysie infantile limitée à la région articulaire. — Signes communs : Impotence fonctionnelle; atrophie de la région.

Signes différentiels : Pas de limitation des mouvements, bien au contraire, laxité articulaire; pas de douleurs spontanées, ni à la pression des extrémités, pas d'épaississement de la synoviale.

Commémoratifs : La boiterie est venue après une fièvre nocturne qui a attiré plus ou moins l'attention.

4° Syphilis des articulations. — Ce diagnostic importe beaucoup; il est généralement méconnu.

Commémoratifs et antécédents à fixer par un interrogatoire serré des parents et par l'examen général attentif de l'enfant.

L'arthrite syphilitique est généralement double et symétrique ; les deux genoux sont pris. Liberté complète, ou à peu près, des mouvements. Pas, ou presque pas de douleurs à la pression des extrémités articulaires ; — pas ou presque pas de fongosités au palper de la synoviale; il existe par contre, assez souvent, une hydarthrose abondante, à de certains moments, ■ — car elle disparaît et revient avec une rapidité déconcertante.

Le plus souvent, il est nécessaire de réserver son diagnostic. On fait un traitement spécifique bien conduit : injections mercurielles ou frictions et iodure de potassium à doses considérables. On

iiiACNdSTic i)K LAUTiimTK ti;hi<:iu;i'li':l;s1': au diouijt 21

voit, lie quatre à huit senuiines après, <laiis le c.is (l'artlirili; sypliilitique, tous les symptômes disparaître, ou s'amender tout au moins d'une manière si extraordinaire (^ue le doute n'est plus permis.

Il faut savoir (pie les accidents articulaires |)euvent revenir, si l'on ne continue |)as longtemps le traitement spécifique.

Dans un cas, c'est grâce à l'arrivée subite d'une kératite interstitielle très grave que j'ai pu l'aire le diagnostic de syjiiiilis, (|ue la présence d'un liquide louche dans le genou avait fait jus([u'alors méconnaître.

Dans ce cas, tous les accidents articulaires, ainsi que la pyarthrose et la kératite, ont parfaitement guéri par le traitement spécifique'.

5° Chez l'adolescent et l'adulte, la blennorrhagie simule l'arthrite

I. Obs. 1. Alberline D., de Paris, neuf ans, souITre du genou gauche, surtout la nuit, depuis près de trois mois et boitille d'une façon intermittente; — le genou est globuleux; — le chirurgien qui la soigne à Paris fait le diagnostic d'arthrite bacillaire au début et prescrit l'immobilisation dans un appareil plâtré pour un ou deux ans.

Je la vois, peu de jours après, en consultation. Le genou est bosselé, sans qu'il s'agisse de fongosités nettes de la synoviale, ni d'épanchement liquide, c'est plutôt une tuméfaction œdémateuse mollasse intéressant tous les tissus mous extra-articulaires.

Il y a une petite (mais bien petite) sensibilité à la pression au-dessus de la partie postérieure du condyle interne.

Mais les mouvements sont entièrement libres et pas douloureux. Ce n'est pas l'aspect ordinaire de l'arthrite tuberculeuse; je ne trouve pas l'atrophie des muscles qu'on voit dans celle-ci, pas la douleur nette à la pression des épiphyses en avant, ni la limitation ordinaire des mouvements. Intrigué, j'examine l'enfant au point de vue général.

Cette enfant est très pâle, a les dents mal formées; j'apprends qu'à la naissance, elle a eu autour de l'anus une éruption suspecte et que le professeur Fournier, consulté par le médecin ordinaire de la famille, a prescrit de l'iodure de potassium pour plusieurs semaines.

C'en était assez pour me faire penser à une manifestation articulaire spécifique.

Je conseille de laisser l'enfant an repos mais sans appareil, avec une bande Velpeau, et d'instituer le traitement spécifique : Hg et iodure de potassium; elle part pour Berck, huit jours plus tard. A son arrivée à Berck. je trouve une hydarthrose très nette et, chose bizarre, malgré le repos gardé depuis huit jours, l'autre genou est devenu le siège de quelques douleurs spontanées, surtout nocturnes, et d'un gonflement assez marqué. Je fais de ce côté droit une compression avec une bande Velpeau, et, du côté gauche, (hydarthrose) une ponction évacuatrice sans injection consécutive; je retire la grammes d'un liquide séreux très clair. Puis le liquide s'étant reproduit, je fais encore une 2" ponction dix-huit jours plus lard.

Le traitement général a été continué pendant deux mois et demi; — bien toléré.

Les douleurs nocturnes du début que l'enfant localisait aux 2 tibias et qui revenaient régulièrement et plusieurs fois chaque nuit, ont disparu.

Le gonflement des 2 genoux a disparu également.

Les mouvements sont toujours entièrement libres.

L'enfant prend un bain de mer chaud tous les jours; après une interruption d'un mois, nous revenons au traitement spécifique pour six semaines.

Six mois plus tard, l'enfant ne souiïre plus jamais ni la nuit ni le jour; — pas davantage de douleur à la pression en aucun point. L'aspect des genoux est normal.

Elle est mise sur pieds et fait ses premiers pas avec des genouillères en celluloïd — cinq minutes toutes les heures; — elle (juitte Berck après 7 mois de séjour.

Dix mois plus tard la fillette a repris la vie de tous les enfants de son âge.

Uevue un an après, — guérison demeurée parfaite.

bacillaire. — Commémoratifs : examen du sujet ; il suffît d'y penser pour pouvoir s'en assurer; mais se rappeler que la blennorrhagie peut exceptionnellement, comme l'entorse, « faire le lit » à la tuberculose.

6° Hydarthrose simple. — S'agit-il d'une hydarthrose simple ou d'une hydarthrose tuberculeuse? L'hydarthrose au-dessous de douze ans serait presque toujours tuberculeuse d'après Broca; mais c'est là, suivant nous, une exagération manifeste.

L'examen du liquide ne donne généralement pas la solution de la difficulté, car les recherches de bacilles, dans le liquide de l'hydarthrose tuberculeuse, sont à peu près toujours négatives.

Le cytodiagnostic, en montrant plus de lymphocytes que de polynucléaires, ne donne que quelques présomptions de tuberlose, car les épanchements articulaires des processus chroniques, rhumatismes, arthrites nerveuses, arthrites phlébitiques ou variqueuses, etc., renferment aussi plus de lymphocytes que de polynucléaires.

Le diagnostic de l'hydarthrose simple essentielle d'avec l'hydar throse tuberculeuse se fera par les commémoratifs : état général; antécédents.

Bien souvent l'on doit attendre et réserver son diagnostic pendant quelques semaines en faisant une ponction évacuatrice, puis de la compression ouatée. — Si, malgré ce traitement, l'épanchement se reproduit pendant plusieurs mois, conclure à l'arthrite bacillaire ^

7" Lipomes articulaires. — Pas de douleur à la pression des extrémités articulaires; mais souvenez-vous que ces prétendus lipomes cachent assez souvent une tuberculose torpide au début. Ces épaississements mollasses, qu'on appelle graisseux, ne sont très souvent — je ne dis pas toujours — que des fongosités vraies à consistance et allures bâtardes.

Donc vous réserverez votre diagnostic; car cela peut être le premier stade d'une tuberculose à longue évolution.

8° Tumeurs osseuses. — Ostéosarcomes. — J'ai vu deux jeunes

1. Obs. 2. Jacques B..., trois ans (de Beaune). Hydarthrose, qui disparait etrevient depuis deux à trois mois. Enfant par ailleurs bien portant.

On a parlé d'hydarthrose simple, mais cette longue durée n'est pas chose naturelle et il existe une légère atrophie des muscles péri-articulaires.

Je fais le diagnostic d'hydarthrose tuberculeuse.

Je fais une ponction et retire du Liquide à r/rains riziformes; il s'agissait donc bien d'une hydarthrose tuberculeuse (a été guérie en deux mois par o injections d'huile créosotée iodoformée, et six mois plus tard l'enfant a pu reprendre sa vie ordinaire).

DIAGNOSTIC IIK 1. AUTII lilTK TIM^KItCI LKCSR AU DKIMJT 2:{

gens (lo Douai, le IVèrc et la sœur, de sciz(,' et de dix-liuil, ans, jiiis en même temps d'une tumeur osseuse du genou dans laquelle on vit d'abord une tumeur blanche.

Mais la rapidité eiîrayante des lésions, répancliement très abondant de sang pur qui se fit dans les genoux, nous permirent bientôt de faire sûrement le diagnostic.

L'un et l'autre ont succombé, quatre mois environ après le début appréciable des accidents, à un mois d'intervalle l'un de l'autre; tous deux à la suite d'une pleurésie hémorragique.

11 y a un an j'ai vu un enfant de Nancy chez qui avait été porté le diagnostic de tumeur blanche de l'épaule gauche, avant son arrivée à Berck.

Mais l'omoplate n'avait rien; mais les mouvements étaient à peu près libres et surtout l'humérus était épaissi en masse à son extrémité supérieure, beaucoup plus que dans la tumeur blanche au début.

J'ai porté le diagnostic d'ostéosarcome, confirmé par les rayons X. (Voir l'image figure 13, page 15.)

Le père, doutant un peu de mon diagnostic peu rassurant, a retiré l'enfant et l'a conduit à un professeur de Paris, qui a fait peu de temps après la désarticulation du bras, m'a-t-on dit, ou plutôt, je pense, l'amputation interscapulo-thoracique.

Conclusions du diagnostic après examen du malade.

Trois cas : 1" Cas. — Diagnostic certain. Les signes positifs de l'arthrite bacillaire sont tous réunis; vous êtes moralement certain du diagnostic.

Imposez votre manière de voir et commencez immédiatement le traitement.

Si les parents s'y opposent, vous leur représenterez les risques qu'ils courent de laisser progresser le mal et de rendre impossible une guérison complète le jour où ils auront des yeux pour voir, tandis que, s'ils acceptent immédiatement le traitement, ils ont de grandes chances de faire avorter le mal et d'arriver à la guérison intégrale.

Soyez fermes, sévères même, si c'est nécessaire; et rappelezvous que les parents qui vous résistent le plus sont ceux qui, dans la suite, vous reprocheront le plus amèrement d'avoir manqué de décision et d'énergie.

2' Cas. — Diagnostic en suspens. Vous avez les éléments d'une arthrite, mais sa nature est encore douteuse. Laissez l'enfant en observation, mais au repos cependant.

En attendant, faites faire, suivant les cas, le traitement de l'entorse (massages), du rhumatisme (salicylate de soude), de l'hydarthrose (ponction et compression).

Si, malgré cela, l'arthrite dure encore après quelques semaines, affirmez alors la tuberculose et commencez le traitement.

3" Cas. — Vous navez rien trouvé chez cet enfant que l'on

Fig. 14. — Genou sain. — Vu par sa face externe.

Fig. 15. -^ Genou malade. — Gonflement de l'articulation .

— La rotule paraît projetée en avant.

Fig. 16. — Vu de face. — Genou globuleux. — On note en même temps un léger degré de genu valgum.

vous a montré parce qu'il avait accusé de la boiterie ou de la douleur.

Laissez-lui sa liberté.

Mais recommandez aux parents de le surveiller et de vous le présenter encore dans quelques jours ou quelques semaines pour faire un nouvel examen, qui, cette fois peut-être, sera positif.

En agissant avec cette prudence, vous dépisterez l'arthrite tuberculeuse à sa manifestation initiale et vous éviterez bien des infirmités qu'elle entraîne puisqu'il vous sera souvent possible^ je le répète, de la faire avorter à son début.

niAUNiisrii i»i: l'\1!TI1I{it1'; TiMiKiiciiLKisK AU DÉuuT 2:;

Fig-. 17. — Genou normal. — Cette ligure montre la forme normale de l'articulation du genou : les saillies osseuses, et les reliefs des muscles.

Fig. 18. — Genou malade. — Les saillies osseuses et musculaires ont disparu par suite du gonflement de l'articulation malade.

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19. — Tumeur blanche avec épanchcment. — Genou très volumineux; pas do reliefs osseux apparents : fluctuation très accusée dans toutes les parties de la synoviale.

Ce qui précède, on l'a bien compris, a trait aux cas sim-

Fig. 20. — Tumeur blanche du genou droit avec déviation marquée.

Fig. 21. — Autre type de tumeur blanche. Fig. 22. — Tumeur blanche du genou gauche

avec genu valgum.

plement ébauchés, et dont le diagnostic est très difficile. En réalité, dans la pratique, lorsqu'il s'agit d'une vraie arthrite

DIAGNOSTIC l)l<: L'AIITIIIIITK TlîKEriGULEUSK AH DKBUT 27

tuberculeuse, on voit lo plus souvent, dès le picinicr cxanicM :

1° Une impotence fonctionnelle marquée;

2° Une attitude vicieuse ap[)récialde (fii"'. 15 à 22);

3° Une douleur vive à la pression des extrémités articulaires;

4° Une limitation très-notable des mouvements;

5° Une adénite dans le g^roupe ganglionnaire correspondant.

6° Une contracture douloureuse des muscles périarticulaires.

Pour découvrir une tumeur blanche, dans la grande majorité des cas, il vous suffira donc de regarder...