CHAPITRE II

PRONOSTIC DE LA TUMEUR BLANCHE SUIVANT LES CAS ET SUIVANT LE TRAITEMENT

Sommaire. — 1° La tumeur giiérira-tclle?

Oui : si le sujet vit à la mer ou à la campagne, et si vous n'ouvrez pas et ne laissez pas s'ouvrir le foyer tuberculeux de la jointure.

2° Comment çjuérira-t-clle?

II est toujours possible de conserver ou de rendre au malade un membre en bonne position — solide et utile.

Pour les mouvements, c'est une autre affaire : cela dépend de la jointure, de la gravité du mal, de l'âge clu sujet, en même temps que du traitement fait.

3° Quand guérira-t-elle? — Cela dépend surtout du traitement adopté. En 1 an, avec les injections intra-articulaires ; en 3, 4, 5, 6 ans avec le traitement conservateur sans injections; en 3 à 4 mois avec une résection, qui serait très bien réussie. Voilà pour la tumeur blanche fermée (avec ou sans épanchement). Mais s'il s'agit d'une tumeur blanche fîstuleuse, il est impossible de préciser la durée de la maladie : 1 à 2 ans en moyenne...

Après avoir reconnu l'existence d'une arthrite tuberculeuse, il faut savoir dire ce qu'il y a craindre et à espérer. On vous le demandera avant même de vous demander ce qu'il y a à faire.

Il est trois questions que les parents ne manquent jamais de poser au médecin.

A. — Le malade guérira-t-il?

B. — Quand sera-t-il guéri?

C. — Comment guérira-t-il? Sans que la maladie laisse de traces? Ou bien avec une infirmité : boiterie (membres inférieurs), impotence fonctionnelle (membres supérieurs)?

Nous allons examiner successivement les réponses qu'on peut faire à ces questions.

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A. — Le malade guérira-t-il?

Cela ilopend : 1" do l'état dans lequel on nous l'amène; 2" du traitement que nous appliquerons.

Il iî'uérira, nous pouvons Taffirmer, si on nous l'apporte au premier signal, dès les premiers symptômes de la maladie;

Nous pouvons l'affirmer aussi pour la tumeur blanche foniiucuse et suiquiréc non ouverte, et même encore pour la tumeur blanche fistuleuse lorsqu'elle n'est pas infectée.

Par contre, on ne peut plus être aussi affirmatif lorsque le malade atteint de tumeur blanche, arrive avec une ou plusieurs fistules déjà infectées, ayant amené secondairement de la fièvre et des complications viscérales.

Mais il faut bien noter tout d'abord que cette infection est évitable, qu'elle n'existe guère que. par votre faute dans les cas où vous avez pu voir le malade dès le début. Nous avons dit depuis longtemps que le grand et presque le seul danger véritable qui menace les malades atteints de tumeur blanche, c'est une dégénérescence viscérale, mais cette dégénérescence ne peut se produire que si l'on ouvre — ou qu'on laisse s'ouvrir — le foyer tuberculeux de l'articulation.

C'est par cette porte ouverte, en effet, que peuvent survenir les infections secondaires qui amènent des résorptions sej)tiques et conduisent aux dégénérescences viscérales.

J'ai déjà formulé cette vérité ailleurs : Aux tuberculoses fermées (c est-à-dire sans fistules) la guérison certaine; ouvrir les tuberculoses (ou les laisser s'ouvrir), c'est ouvrir une porte par laquelle la mort peut entrer.

La mort peut entrer; je ne dis pas qu'elle entrera sûrement, car la guérison est encore certaine si la fistule n'est pas infectée (ni fièvre, ni albumine), parce que nous saurons empêcher qu'elle ne s'infecte. Et même au cas oii cette infection viscérale existe avec fièvre et albumine, si elle est légère et de date toute récente, le régime lacté et le drainage de la jointure peuvent encore avoir raison des accidents.

Enfin si cela ne suffisait pas, nous avons ici, pour les tumeurs blanches dont nous parlons, une dernière ressource — ullima ratio — qui nous manque dans la coxalgie et le mal de Pott : l'extirpation complète du foyer ostéo-articulaire, non par une résec-

tion, qui serait généralement insuffisante là où le drainage a échoué, mais par l'amputation.

Puisque cette fâcheuse extrémité est la conséquence d'une fistule infectée, — d'ailleurs évitable, — il n'y aurait plus jamais ou presque jamais d'amputation si tous les médecins désormais connaissaient et faisaient leur devoir ^

N'y a-t-il donc pas d'autres causes de mort possibles, en dehors de l'infection viscérale, suite de la fistule?

Une généralisation de la tuberculose? — Cette généralisation ne survient à peu près jamais chez l'enfant, et rarement chez l'adulte, lorsqu'ils sont placés dans de bonnes conditions (séjour à la mer ou à la campagne; suralimentation), et que le foyer articulaire n'a pas été ouvert.

Une méningite? — Oui, sans doute; c'est dans l'ordre des choses possibles, mais au même titre que les autres généralisations tuberculeuses. On l'évite chez un enfant dont on augmente la résistance générale par la suralimentation et le séjour à la mer, si l'on a «oin, par ailleurs, de ne rien faire qui puisse amoindrir la résistance locale du cerveau. Donc, pas de travail cérébral pendant la durée de la maladie; quelques lectures, simplement, pour chasser l'ennui; — - suppression de toute douleur provenant de la maladie ou du traitement (dans la mesure du possible, bien entendu) ; — et surtout abstention, à la période tïoride du mal, de toute manœuvre mécanique intempestive • qui pourrait amener un broiement des fongosités de la jointure et un saignement dans les parties infectées, favorisant une inoculation et une colonisation bacillaire au loin...

Donc, pas de traitement sanglant; pas de redressement brusque et traumatisant d'une attitude vicieuse. En tenant compte de ces observations on peut considérer comme à peu près négligeable le danger de méningite.

Sur plus de 300 tumeurs blanches traitées à l'hôpital Cazin depuis 10 ans, nous n'avons pas perdu un seul malade, ni même fait une seule amputation. Il n'est donc pas téméraire de promettre aux parents que leur enfant guérira, et guérira sans opération sanglante-.

1. Le traitement local de toutes les tuberculoses externes peut se résumer dans les 3 préceptes suivants que j'appelle familièrement les 3 commandements : 1° si le malade vient au début, éviter la fistule; 2° s'il vient avec une fistule, éviter son infection; 3° si la fistule est déjà infectée, éviter d'aggraver l'infection par des opérations soi-disant radicales; se borner à un drainage.

2. Obs. 3. Voici une observation montrant ce que l'on peut, même dans des cas

PRONOSTIC SI'IVANT LICS HAS KT SUIVANT I.M TIt A ITKMKNT :t 1

B. — Quand la tumeur blanche sera-t-elle guérie?

Encoro ici, la ré|)Oiiso dc|)cii(l de la variT'U; de la luiiuîiii- hianclic el du traitement fait.

^" Tumeur blanche fongueuse. — Si l'on s'en tient au traitement conservateur pur sans injections modificatrices, la g-uérison demandera en moyenne 3, 4, 5 ans et môme plus,

qui paraissent désespérés. Élienne K..., Paris, trente-deux ans; depuis Page de onze ans (donc depuis vingt et' un ans) portail au cou de pied gauche un immense foyer tuberculeux ayant envahi progressivement la jambe et le pied.

Les os étaient malades depuis la partie moyenne de la jambe jusqu'aux orteils. Sur cette large surface s'ouvraient W fistules, au moment où je l'ai vu pour la première fois.

L'écoulement qui se faisait par toutes ces fistules était devenu plus abondant depuis quelque temps; le repos forcé dans une habitation de Paris, l'inappétence, l'abondance de la suppuration avaient alTailjli ce malade d'une manière inquiétante, si bien que les chirurgiens qu'il avait consultés avaient été unanimes à déclarer que le seul moyen de sauver la vie était d'amputer la jambe, laquelle d'ailleurs ne pourrait jamais guérir.

Le danger était immédiat et pressant. Encore six jours d'attente, lui avait-on déclaré, et il serait trop tard; l'on prit date avec la famille pour la sanglante opération : ce serait le mardi.

Le lundi je suis appelé en consultation. Conséquent avec moi-même, fidèle aux méthodes que je suis dans le traitement de la tuberculeuse externe, je fus d'avis, contre tous mes collègues, de ne pas consentir au sacrifice de la jambe avant d'avoir tenté sérieusement, patiemment, longuement, la conservation de ce membre condamné par tous les chirurgiens et dont un médecin radiographe, consulté à son tour, avait dit quelques jours auparavant : « Ce n'est plus de la substance osseuse que vous avez dans la jambe et le ,pied, c'est de la gélatine, c'est de la bouillie ».

Je consentais à me charger de cette tentative de conservation qui devait être, pour avoir une chance de réussir, très laborieuse, très longue, très attentive : il s'agissait probablement de faire chaque jour, ou à peu près, des injections modificatrices dans tous ces trajets fistuleux, et cela devait durer six mois au minimum, peut-être un an et plus et je concluais en disant : <■ Si dans un délai moral que nous nous serions fixé à nous-mêmes, après dix ou douze mois par exemple d'un traitement pareil, l'on n'arrivait pas à un résultat satisfaisant, je souscrirais à l'amputation, mais pas avant ». Je pi'omeltais au surplus, qu'en attendant nous ne perdrions rien; que l'état général ne pouvait être amoindri par ces injections modificatrices, et que si le sacrifice du membre devait se faire après ces efforts si persévérants, le malade aurait une force de résistance physique plus grande qu'à l'heure actuelle, en plus de la certitude par lui acquise qu'il s'agissait d'un sacrifice absolument nécessaire, que rien décidément ne pouvait éviter! Les parents les plus proches, très sceptiques on le conçoit, ne furent que médiocrement satisfaits d'une pareille déclaration, qui allait retarder ou même compromettre une guérison que seule l'amputation pouvait amener à leurs yeux comme aux yeux de tous les autres médecins; ils me prièrent d'écrire cet avis, ce que je fis dans les mêmes termes.

.Moi parti, voilà le malade qui se raccroche désespérément à cette planche de salut lui permettant sinon d'éviter, tout au moins de reculer l'amputation tant redoutée, et il eut raison de la résistance de ses parents.

11 se fit transporter à Berck le surlendemain, condamné je l'ai dit, dans sa détermination par tous mes collègues et même par sa famille. Je commençai le jour même le traitement dont j'avais parlé.

Après avoir antiseptisé de mon mieux tous ces trajets, j'ai essayé de les modifier par des injections presque quotidiennes, j'ai épuisé la gamme de tous les liquides

Si l'on a recours aux injections, la guérison se fait dans l'espace de 6 à 10 mois, soit 2 mois de traitement actif, puis 2 à 3 mois de compression, enfin quelques mois de surveillance, au repos, sans appareil \

Disons, pour être large, que le temps nécessaire est de 10 mois à 1 an.

modificateurs connus : la teinture d'iode, le naphtol camphré, la glycérine iodoformée, l'eau de mer bouillie, le chlorure de zinc au oO*", la teinture d'aloès, la liqueur de Villate; mais j'avais beau faire, les fistules étaient trop larges, je ne parvenais pas à maintenir dans les trajets trop largement béants le liquide injecté; et après cinq mois je dus reconnaître que je n'étais guère plus avancé que le premier jour.

Je continuai cependant le traitement local, encore et toujours poussé par le malade lui-même, et je repris patiemment les injections quotidiennes ou bi-quotidiennes.

Nous étions au septième mois de ces pansements quotidiens lorsque je crus voir une certaine amélioration locale se dessiner. Au huitième mois, en eiïet, deux fistules sur onze s'étaient fermées.

Au neuvième mois, une autre se cicatrisait, le mois suivant ([uatre, puis encore trois. Au dixième mois et demi il n'en restait qu'une. Dès ce moment j'étais assuré de conduire le malade à la guérison. Celle-ci fut obtenue onze mois après le début du traitement.

La guérison est complète, définitive, elle dure depuis plus de six ans. Depuis plus de six ans ce malade vaque à un travail fatigant; va et vient avec son pied qui, massé depuis, a recouvré non seulement de la force, mais encore de la souplesse; avec ce pied et celte jambe dont le médecin radiographe avait dit, la veille du jour fixé pour l'amputation, on ne l'a pas oublié : « Ce n'est plus des os que vous avez là, c'est de la bouillie!...

1. Obs. 4. Céline S..., de Lille, vingt-six ans, est conduite à Berck le 14 mars 1S98 avec un genou droit fongueux et subluxé dont elle souffre depuis dix ans et qui en est venu depuisquatre mois à lui refuser tout service. On lui a proposé une intervention sanglante qu'elle a toujours repoussée énergiquemeht jusqu'alors et vient me demander si elle ne pourra pas l'éviter. Je le lui promets si elle veut accepter un traitement de quelques mois avec des injections de naphtol camphré. J'ai dû en faire 9 avant d'avoir du liquide dans la jointure. A partir de ce moment-là, j'ai fait 16 ponctions ou injections. Cela dure deux mois et demi, puis repos et compression dans un petit plâtre que j'enlève cinq mois après le début du traitement. Le genou est sec et indolore. La malade peut faire ses premiers pas avec une genouillère amovible; après quelques mois, elle est capable de marcher deux à trois heures par jour sans souffrir. Depuis sept ans que ce traitement est fini, elle n'a plus jamais souffert de son genou qui est toujours sec et elle a même recouvré i'O à 25° de mouvements de flexion. La guérison est demeurée parfaite.

Réflexions. — Ce traitement par les injections avait duré cinq à six mois en tout! et ce n'est pas là un fait extraordinaire; non, c'est un fait habituel. Les cas extraordinaires, sont ceux où cela ne se guérit pas dans les six à huit mois ou bien où cela se guérit au contraire en deux ou trois mois seulement, comme par exemple le cas suivant.

Obs. 5. Adèle Z..., dix-sept ans, souffre d'un genou depuis cinq ans lorsqu'elle vient à Berck le 13 mars '190o.

Injections de naphtol pendant six semaines; on fait 10 injections de naphtol camphré et 11 ponctions, puis six semaines de repos et compression; — trois mois' après elle marche un peu sans douleurs avec une petite genouillère.

Donc guérie en trois mois, mais la guérison, je l'ai dit, demande généralement le double du temps. .

Huit mois plus tard j'ai reçu des nouvelles; le genou reste indolore et sec, encore raide évidemment mais la jeune fille peut marcher plusieurs heures par jour.

1»1U)N0STIC SUIVANT f.KS CAS KT SUIVANT IJ<] TU A ITKMKNT :]:{

('o|)en(Ianl ((itle durrc [U'iit nVHi'o |);is .siiflisiuilc |)()ur de vieilles luincurs blanches de Tadulte où la cavité synoviale est délruilci ou très cloisonnée. Il faut logiquement en ce cas, pour amener la guérison complète, faire autant de séries d'injections qu'il y a de foyers indépendants les uns des autres; ce qui prolonge le traitement et retarde la guérison.

Pour ces vieilles tumeurs blanches, on ne peut donc i-ien préciser d'une manière absolue, car chaque cas présente des différences individuelles. Nous estimons cependant à une moyenne de 1 an 1/2 à 2 ans la durée du traitement.

2" Tumeurs blanches suppurées (fermées). — Avec les injections la durée du traiteiuent est de G à 12 mois en moyenne, si ce n'est encore ici dans tel cas infiniment rare où tous les points malades ne communiqueraient pas avec la cavité renfermant la collection purulente.

3" Tumeurs blanches fistuleuses. — S'il s'agit d'une fistule non infectée, la durée du traitement par les injections sera la même que dans le cas précédent.

Si les fistules sont infectées, l'on ne peut rien préciser, car les injections ne sont plus indiquées. Il faut s'armer de patience et attendre parfois des années la guérison, lorsqu'on est décidé à ne pas la demander à une opération sanglante, qui ne serait qu'une amputation, la résection ayant, en pareil cas, plus de chance d'aggraver que d'améliorer le sort du malade et aussi plus de chances de retarder que d'avancer la guérison.

Au total, je vous demande de retenir de tout ce qui précède que la durée du traitement de la tumeur blanche ordinaire (non ouverte) est de :

1 an environ avec les injections ;

3, 4, 5 ans, 8 ans, et quelquefois plus, avec le traitement conservateur (sans injections).

Et peut n'être que de 4 ou 5 mois, grâce à la résection : si celle-ci est bien réussie (complète et ne laissant pas de fistule). Mais vous savez déjà que la résection, parfois indiquée chez l'adulte, n'est pas soutenable chez l'enfant.

Calot. — Traitement des tumeurs blanches.