II. — Comment les injections agissent et guérissent

Sommaire. — Elles guérissent, soit en sclérosant les fongosités, soit en les liquéfiant et en permettant leur évacuation par ponction. Ce deuxième mode de guérison est le plus sûr, la bactériologie nous l'enseigne, et la clinique et l'observation clinique le confirment. Cependant le premier qui est un peu plus anodin peut être employé pour les malades peu pressés, chez qui il suffira quelquefois.

Ce traitement, avons-nous dit, s'applique à toutes les tumeurs blanches avec ou sans épanchement.

Mais la nature des liquides et leur mode d'action difîèrent un peu suivant qu'il s'agit de l'un ou de l'autre cas.

1" Cas. — Tant qu'il s'agit d'une tumeur blanche avec épanchement (véritable abcès froid articulaire), on emploie les mêmes liquides, aux mêmes doses et de la même manière que dans l'abcès froid ordinaire.

Il se produit dans la cavité articulaire injectée les mêmes modifications successives.

1. Obs. 12. Insuccès des injections sclérogènes péri-articulaires. Guérison par le naphtol camphré. En voici un exemple, entre beaucoup d'autres.

Far..., entré à l'hôpital Cazin-Perrochaud pour une tumeur blanche du genou, le 18 mai 1894.

La tumeur blanche a été traitée à l'hôpital Trousseau par la méthode sclérogène, et remonte à plus d'un an. Insuccès complet. Le genou à l'arrivée est très gros, douloureux et fongueux; on ne constate pas de points de fluctuation; il existe des amas de fongosités dans la région poplitée, et de chaque côté de la rotule. On fait à Berck une série de 8 injections de naphtol dans la jointure. L'enl'ant marche avec des béquilles pendant la durée du traitement, sur la demande expresse des parents.

Compression ouatée pendant deux mois. Les fongosités ont complètement disparu : les mouvements sont même revenus spontanément dans une étendue de 40°. — L'enfant repart avec un plâtre amovible complètement guéri après un séjour de huit mois seulement à Berck.

Les ponctions enlèvent la partie du tuberculome déjà liquéfiée spontanément; et si cette fonte spontanée intéresse la totalité des produits tuberculeux, ce qui se voit dans certains cas d'abcès ou de tumeurs blanches très « mûrs », on conçoit que l'évacuation complète, par une ou plusieurs ponctions successives, de ce contenu, puisse suffire à amener la guérison, sans même qu'il soit fait une seule injection modificatrice.

En ce même cas, l'ouverture, spontanée ou par le bistouri, de cette collection, pourrait donner aussi la guérison. Mais dans la pratique cela se voit bien exceptionnellement; on ne peut pas, on ne doit pas y compter; au contraire, on doit tout faire pour éviter cette large ouverture de la collection articulaire pour deux raisons principales :

1° Parce qu'il est rare que la totalité des produits tuberculeux soit entièrement liquéfiée et que tous les ennemis, jusqu'au dernier, puissent s'écouler ainsi à l'extérieur; or, si cela n'est pas, les fongosités qui restent vont donner une suppuration qui peut s'éterniser, parce que ces fongosités n'ont presque pas de tendance à évoluer vers la guérison.

2" Parce que, en attendant, on risque trop de voir pénétrer jusque dans la cavité anfractueuse de l'articulation, par cette ouverture toujours béante, des microorganismes du dehors; et alors gare aux infections secondaires si graves, si difficiles à guérir.

Ce double risque : fistule persistante et fistule qui s'infectera, disparaît lorsque nous traitons ces mêmes collections articulaires par des ponctions et des injections.

1° En obtenant l'évacuation du liquide par le canal d'une aiguille très fine on évite la fistule et ses risques immédiats et éloignés, car l'orifice de la piqûre se referme de lui-même aussitôt que l'aiguille a été retirée.

2° En faisant des injections de liquides modificateurs à la suite de la ponction, on amène à maturité, c'est-à-dire à l'état liquide les fongosités encore existantes dans la paroi de la collection tuberculeuse, ce qui rend leur évacuation possible par des ponctions successives; ou bien on amène la transformation fibreuse de ces fongosités. Il y a, comme vous savez, deux modes de guérison des produits tuberculeux : ou fonte caséeuse et évacuation en dehors, ou transformation fibreuse in situ.

2*= Cas. — Tumeur blanche sans épanchement.

Le traitement des injections et leur mode d'action ne sont plus

LE THMTKMKNT DU FOYKR TUBERCULEUX 71

aussi connus dans ce 2" cas, où il s'aizil irutic tunioiir lihindio fongueuse et sèche.

Ici la nature des li(iui(los à injecler, ou tout au moins leur mode d'action, a (juelque chose d'un [teu S[)écial, hien qu'en y rei,Nii'dant de près, on reconnaisse que les dilïerences entre les deux cas sont plus apparentes que réelles.

Dans la tumeur hlanche avec cpanchement, le Ii(|uide modificateur injecté à la suite de la ponction va guérir le foyer malade, soit en fondant et liquéfiant les fongositésde la paroi tuberculeuse» les préparant ainsi pour la ponction suivante, soit en les sclérosant sur place.

Eh bien, l'injeclion faite dans une tumeur blanche fongueuse sans épanchement ne peut agir que de l'une ou l'autre de ces deux manières.

En quoi cette tumeur blanche fongueuse diflere-t-elle, en effet, de la tumeur blanche suppurée? — En cela seulement qu'il n'y a pas encore de liquide dans la jointure; mais, pour tout le reste, les os et la synoviale présentent les mêmes lésions; de même il y a, dans ce cas de tumeur blanche comme dans l'autre, une cavité, — cavité virtuelle il est vrai, et vide, tandis qu'elle est remplie dans le i" cas.

Le liquide modificateur injecté dans cette cavité virtuelle \n. évidemment, comme s'il y était injecté après ponction, agir sur les fongosités qui tapissent les surfaces articulaires et la paroi interne de la synoviale et de ses prolongements.

Il va provoquer tantôt la transformation fibreuse des fongosités, tantôt leur fonte et leur liquéfaction. D'où la production d'un épanchement artificiel, et le second cas est ramené dès lors au premier.

La seule différence véritable à noter c'est que, si nous recherchons le ramollissement des fongosités plus fermes d'une tumeur blanche primitivement sèche, cette fonte est parfois assez difficile à obtenir; tandis que le ramollissement est déjà produit dans le 1" cas, ou tout au moins amorcé, ce qui, on le devine, facilite beaucoup le traitement.

Dès maintenant la question qui se pose tout naturellement c'est de savoir lequel est, de ces deux modes de guéri son, sclérose ou fonte, le meilleur et le plus sûr.

Nous touchons ici à un grave problème de pathologie générale qu'on peut énoncer en ces termes :

Vaut-il mieux garder dans l'organisme les produits tuberculeux

modifiés, mis vraisemblablement hors d'état de nuire, ou vaut-il mieux que tous ces produits soient expulsés au dehors?

Interrogeons la microbiologie et la clinique.

Les microbiologistes les plus éminents, à qui nous avons bien souvent posé la question, sont unanimes à répondre :

Il ne suffit pas d'avoir tué les bacilles dans l'organisme si tant est qu'on puisse arrivera les tuer sûrement; il faut encore jeter dehors ces « cadavres de bacilles » , pour se servir d'une expression célèbre ; car la présence de ces microbes, même morts^ iiest pas absolument indifférente. Même l'enveloppe du bacille, même « la graisse de cette enveloppe », nous disait l'un d'eux ^ est un danger pour l'avenir.

Les conclusions du laboratoire sont donc très nettement en faveur de l'expulsion complète, hors de l'organisme, de tous les produits tuberculeux, plutôt qu'en faveur de leur simple modification dans les tissus.

C'est ce qui fait que l'intervention chirurgicale doit paraître, au premier abord, logique et rationnelle. Mais faut-il répéter encore ce que nous avons déjà dit plusieurs fois? Faut-il rappeler les mécomptes, les déceptions que l'intervention chrurgicale a donnés dans le traitement de la tuberculose externe, les complications septiques, les propagations locales ou les généralisations viscérales de la maladie, les mutilations lamentables, surtout chez les enfants? Combien de malades pour qui le remède a été pire que le mal!... On veut écraser la mouche, on tue l'homme!

Nos injections à type liquide, au contraire, qui ont tous les avantages théoriques des opérations sanglantes se trouvent n'avoir aucun de leurs inconvénients. Ces injections répondent à tous les desiderata.

C'est donc vraiment le traitement idéal!...

2° Les observations de la clinique sont venues confirmer les conclusions du laboratoire.

Tout ce que nous avons observé depuis plus de dix ans nous permet de dire que les injections à type liquide assurent mieux la guérison que les injections à type sec.

Aussi bien cette observation s'applique-t-elle à toutes les tuberculoses externes.

Il y a bien longtemps que nos pères avaient remarqué, à propos des adénites tuberculeuses, que les cous les plus couturés étaient

1. L'éminent directeur de l'Institut Pasteur de Lille, le D' Calinctte.

LE TllAlTEMENT DU FdVKH TlMtEIlGULEUX 73

les mieux guéris. C(î (jui revient à dire que |)lus les cous él;iient complètement débarrassés, par évacuaiion, de tous les [)roduits tuberculeux, plus la g-uérison était complète.

Mais à quel prix n'aclietait-on |)as cette guérisoii!... tandis qu'aujourd'hui, avec nos injections à type liquide, nous |)Ouvons g-uérir ces cous aussi complètement, pur une évacuation aussi parfaite, mais sans les coulvrer, sans mutiler le sujet, sans qu'il garde les tares indélébiles, si désolantes, des écrouelles et du bistouri.

Pour ce qui est des tumeurs blanches, nous avons constaté, et tout le monde autour de nous l'a constaté également, que celles qui ont été traitées par les injections à type liquide, qui comportent l'évacuation des produits tuberculeux, guérissent mieux que les autres, plus sûrement et plus définitivement.

Nous pourrions citer, à l'appui, des faits nombreux, et d'abord la statistique tout entière de l'hôpital Cazin.

Si, dans cet hôpital, les injections ont donné une si merveilleuse proportion de guérisons, et si nulle part ailleurs on n'a obtenu de pareils résultats, c'est parce qu'on y emploie toujours les injections à type liquide, tandis que dans la clientèle de ville cela ne se fait pas toujours.

Et pourquoi pas toujours chez les enfants de la ville?

Parce que la plus belle médaille a son revers, parce que les injections à type liquide, à côté de leurs immenses avantages, de leur indéniable supériorité, ont le petit inconvénient, déjà mentionné, d'amener une réaction plus vive qui se traduit par une certaine élévation de température (38 à 39) pendant quelques jours et une certaine fatigue chez les enfants. Notez qu'on peut doser et régler à volonté cette réaction. Mais cela inquiète un peu quelques parents timorés, même avertis.

Ils n'acceptent pas toujours non plus, A^olontiers, qu'on provoque un épanchement artificiel, qu'on amène du pus dans les jointures.

Du pus! Ce mot est malheureux, il effraie; il faudrait dire, ce qui est d'ailleurs la réalité, quil ne s'agit pas de vrai pus, qu'on va fondre les fongosités et évacuer ensuite par ponction le liquide résultant de cette fonte.

Enfin, au point de vue de la fonction, par cela même que les injections à type liquide sont plus énergiques, qu'elles agissent plus profondément sur les parties malades, il semble a priori qu'elles peuvent excorier un peu la surface cartilagineuse de la cavité

articulaire et faciliter ainsi la production de quelques adhérences entre les points avivés de cette paroi.

Cependant, ce n'est là, d'après mon expérience, qu'une objection purement théorique et l'on ne perd rien d'une manière générale même à ce point de vue de la fonction, à préférer les injections à type liquide.

Ces dernières, guérissant plus vite, en un espace de quelques mois, ne laissent pas à la mobilité le temps de se perdre, si elle existait à la date de la mise en traitement, c'est-à-dire au moment de la première injection. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, qu'à la suite même des arthrites suppurées ordinaires, qui guérissent rapidement, les mouvements reviennent, en règle générale. Les injections à type sec, au contraire, mettent deux et trois fois plus de temps à guérir lorsqu'elles guérissent, — et par cela même nécessitent une immobilisation sévère plus prolongée.

Ainsi donc, à ne considérer que la fonction, les injections à type liquide valent au moins autant que les injections à type sec; mais surtout celles-ci guérissent moins bien, moins sûrement, moins solidement, moins vite, et c'est ce qui prime tout.

En somme et tout bien pesé, nous ferons de préférence des injections à type liquide.

Cependant, pour des parents très timorés, s'il s'agit d'enfants aisés, nullement pressés par la question de temps, il est permis de commencer parles injections à type sec, surtout pour les formes peu ou pas fongueuses et les hydarthroses tuberculeuses, oii elles peuvent suffire. Si ce traitement est reconnu insuffisant, il sera toujours temps de recourir aux injections à type liquide que les parents accepteront cette fois, après l'échec constaté des précédentes.

m. — Quelques objections à la méthode des injections modificatrices, et réponse à ces objections.

Sommaire. — Trois objections principales. — Comment les injections intraarticulaires peuvent-elles guérir :

1° S'il existe, dans l'os ou les parties molles, un foyer tuberculeux indépendant de la cavité articulaire;

2° Si la cavité articulaire est détruite ou divisée en quantité d'alvéoles cloisonnées et indépendantes les unes des autres;

3° S'il existe un séquestre?

4° L'objection tirée de la minutie du traitement et du nombre des séances qu'il exige.

Les principales objections qu'on a faites et qu'on fait encore à

LK TIIAITEMENT DU FOYKIt TIÎHKItClil.KI'X 7o

la méthode dos injections modilicatriccs se i-aniriiciit aux trois suivantes :

Comment peuvent-elles guérir, dcmante-t-on :

1° S'il existe un foyer tuberculeux de l'os ou des parties molles, sans communication avec la grande cavité articulaire;

2" Si cette cavité articulaire est prescpie détruite ou divisée en plusieurs alvéoles (vieilles tumeurs blanches);

3" S'il existe un séquestre?

Nous avons déjà répondu à ces questions, implicitement, au cours des précédents chapitres. Ueprenons-les une par une, pour mieux montrer qu'elles n'ont rien d'embarrassant.

1'" Objection. — Comment les injections intra-articulaires pourraient-elles assurer la guérison lorsque existe, à côté des lésions de la grande cavité, un point malade sans communication avec elle?

Nous répondrons :

Ce point malade, accessoire et indépendant, se trouve dans les parties molles ou dans l'épaisseur de l'os. Dans le 1*"" cas, il est appréciable par nos procédés d'exploration ordinaires et nous le traiterons parallèlement au foyer principal, en faisant, dans ce tuberculome des tissus mous, des injections de même nature et en nombre égal que dans l'articulation.

C'est par une double série d'injections modificatrices simultanées et parallèles que nous traitons couramment les tumeurs blanches s'accompagnant d'un abcès circonvoisin péri-articulaire, dont la communication n'existe pas ou n'existe plus avec la grande cavité synoviale.

Dans le 2^ cas, le point malade accessoire se trouve dans l'épaisseur de l'os, dans la profondeur de la diaphyse, à une distance de 3 ou 4 cm., par exemple, de la surface articulaire de l'os,

11 faut noter d'abord que, bien souvent, ce point profond reste en communication avec la cavité articulaire par des tractus fongueux plus ou moins développés — qui serviront de conducteurs aux liquides injectés dans la grande cavité articulaire pour atteindre ce point secondaire, le modifier et le guérir. Ne voyons nous pas souvent dans la polyadénite cervicale ces mêmes injections faites dans l'épaisseur d'un ganglion superficiel, modifier et même guérir les ganglions profonds.

Mais admettons que cette communication n'existe pas ou n'existe plus, et que le liquide injecté dans la grande cavité ne puisse pas,

même en restant en place jour et nuit pendant des semaines, arriver à aucun moment jusqu'au point secondaire.

Fig. 37.

Fiff. 38.

C'est un cas infiniment rare; mais enfin, il peut exister. J'avoue qu'alors la guérison du sujet par les injections intra-articulaires pourra ne pas être définitive.