CHAPITRE IX INDICATIONS & APPLICATIONS DES DIVERS APPAREILS

1° Appareils inamovibles en plâtre.

Sommaire.

Les appareils plâtrés circulaires valent beaucoup mieux, quoi qu'on ait

dit, que les gouttières plâtrées.

Condition essentielle d'immobilisation d'une articulation quelconque :

prendre dans l'appareil les deux articulations adjacentes. Deux précautions pour construire un bon appareil : 1'^ pas trop d'ouate,

plutôt un maillot, ou jersey; 2° modelage exact des saillies osseuses.

A. — Appareils du membre inférieur : grand, moyen et petit plâtre pour le genou et le cou-de-pied.

B. — Appareils du membre supérieur.

A. — Indications.

L'appareil plâtré permet de réaliser une immobilisation mathématique des deux leviers articulaires de la jointure malade, ce qui le rend indispensable dans les tumeurs blanches douloureuses et dans le traitement des attitudes vicieuses.

Nous étudierons successivement les appareils plâtrés du membre inférieur et les appareils du membre supérieur.

B. — Conditions d'une bonne application.

1° Étendue de l'appareil en longueur et en surface. — Posons un principe général, commun à tous les appareils : — pour immobiliser parfaitement une articulation, V appareil doit embrasser les deux articulations adjacentes. Ainsi, par exemple, pour immobiliser parfaitement un genou et empêcher une attitude vicieuse, il faut prendre la hanche et le pied, c'est-à-dire faire un plâtre allant des crêtes iliaques jusqu'aux orteils. — C'est un appareil identique au grand appareil de la coxalgie.

On n'a qu'à jeter les yeux sur les figures ci-contre (fig. 65 et 66)

pour voir combien la « genouillère classique » est insuffisante à immobiliser les deux leviers articulaires, dans les cas tant soit peu rebelles.

Ce n'est qu'à une période plus tardive, lorsque la guérison est à peu près acquise, lorsque l'attitude reste correcte presque d'ellemême, qu'un tuteur moins long suffira. Ce sera alors un plâtre

FiR. 65.

b-iff. 66.

Fie. 67.

Fig. 65. — La petite genouillère trop souvent faite : beaucoup trop courte et trop large : les tissus mous se laissent déprimer par les bords de la genouillère et la déviation se reproduit à volonté.

Fig. 66. — Genouillère plus longue; mais encore insuffisante, pour les mêmes raisons, atténuées.

Fig. 67. — Manière parfaite d'immobiliser un genou. — Notre grand appareil plâtré, qui prend non seulement la jointure malade, mais aussi les deux jointures adjacentes.

« moyen », allant de l'ischion aux orteils et n'immobilisant qu'une des articulations adjacentes, ou bien même simplement la genouillère ordinaire, qui les laisse libres toutes deux.

De même, lorsqu'il s'agira d'immobiliser très exactement un coude-pied, il nous faudra embrasser le genou et l'extrémité du pied.

Construction de l'appareil.

Il faut vous habituer à faire des appareils précis et non pas des appareils « comme des sacs ».

tuaitemi':nt orthopédique

Vous allez vous convaincre <|u'il n'est pas jilus difficile de fjiirc un bon plâtre que d'en faire un mauvais et que tous les médecins

Fig. 68. — L'enfant revêtu de son maillot, simple ou double, mis à la manière d'un caleçon.

de bonne volonté peuvent y réussir; il leur suffît de suivre fidèlement les indications qui suivent :

Fig. 69. — Pelvi-support improvisé.

J'attire d'abord votre attention sur deux points importants : Le premier, c'est de ne pas interposer, entre le plâtre et les

parties à maintenir, une couche d'ouate telle que les os, dès que l'ouate se sera tassée, puissent jouer dans l'intérieur de l'appareil.

Or beaucoup de médecins, même soi-disant spécialistes, appliquent quatre ou cinq doigts d'épaisseur d'ouate entre la peau et leurs bandes plâtrées.

On devine ce qui arrive après quelques semaines, lorsque 1 ouate s'est tassée ou a été arrachée peu à peu par l'enfant.

La deuxième condition, c'est de bien modeler le plâtre, exactement, mais sans pression, autour des saillies osseuses articulaires ou péri-articulaires accessibles.

Vous choisirez donc de préférence ', comme revêtement de la région à maintenir, un fourreau collant qui sera par exemple un jersey ordinaire, simple ou double (deux jerseys mis l'un sur l'autre); s'il s'agit d'un membre inférieur, la manche recouvrira la jambe; et le « corps » du maillot recouvrira le bassin du sujet (fig. 68 et 69).

Appareils du membre inférieur.

L'appareil ira des fausses côtes au pied malade inclusivement. Gomme la manche du jersey s'arrête à mi-jambe et ne recouvre pas le pied, vous le chausserez de l'autre manche que vous aurez coupée d'avance. Le bord supérieur de cette sorte de chaussette empiétera sur l'extrémité inférieure de l'autre manche jusque vers le genou.

Par-dessus ce fourreau collant va s'appliquer l'appareil plâtré. Celui-ci est construit entièrement avec des bandes plâtrées sans attelle de bois ou de métal, en le renforçant simplement, aux endroits les plus fragiles, par quelques carrés de tarlatane trempés dans de la bouillie de plâtre.

Voici la manière très simple de préparer les meilleures bandes plâtrées :

Sur une pièce de tarlatane du commerce (tarlatane gommée) vous avez découpé au préalable des bandes de 5 à 6 mètres de long et de W à 15 centimètres de large.

ïrempez-les, toutes déroulées, dans une bouillie de plâtre, que vous venez de préparer séance tenante avec trois verres d'eau froide et cinq verres de plâtre (plâtre à modeler non hydraté, bien

1. Je me sers volontiers d'ouate en n'en mettant qu'une très légère couche, d'un centimètre à peine d'épaisseur, non tassée, et qui, tassée, représente une épaisseur de quelques millimètres, — et j'ai des appareils très précis; pourtant je n'ose pas en recommander l'usage, parce qu'il est trop diftlcile pour les débutants d'en mettre juste assez, mais pas trop.

TRMTKMKNT (lUTIIOI'KDiniK 125

sec) ; pas de sel ni cVcau c/i/iude, (jui Icraieiil sécher les a|)|)ar('ils lr()|) vite et dans un espace de temps impossible à préciser d'avance et surtout les rendraient très cassants.

Ces bandes de mousseline, ainsi mises déroulées dans celte bouillie, s'en imprègnent d'elles-mêmes comme des bandes de toile dans le silicate de potasse; puis enroulez-les « tour |)ar loin- ><, comme vous feriez pour une bande de toile ordinaire, elles garderont la (|uan(ité de colle plâtrée nécessaire.

Fig-. 70. — Manière do préparer les meilleures Ijandes plâtrées. Oa roule une bande de mousseline gommée dans de la colle plâtrée (trois verres d'eau pour cinq verres de plâtre).

Yous prenez la première bande sans l'exprimer ou en l'exprimant à peine, et vous l'appliquez sur le malade.

Pendant ce temps une personne ou deux, .qui vous ont vu préparer la première bande, en préparent d'autres.

Elles vont (surtout si elles sont deux ou trois) aussi vite à les préparer, sensiblement, que vous à en faire l'application sur le malade.

Au reste, si vous n'avez pour vous aider — ce qui sera bien rare — qu'une seule personne occupée à tenir la jambe ou le bras du malade, vous préparerez vous-même toutes les bandes, avant d'appliquer la première.

En efîet, j'ai calculé qu'avec une pareille bouillie, faite avec du plâtre à modeler ordinaire, la prise du plâtre met environ de 12 à 15 minutes à se faire.

Yous avez donc le temps de les préparer et de les enrouler toutes sur le malade, à raison d'une minute par Pjande (il faut

mmim3S!^9v--' ;? '■: --r-"

Wm^^l

Fie-. 71.

On roule la première bande.

7 ou 8 bandes pour un g-rand appareil du membre inférieur chez un enfant de dix ans), avant qu'elles commencent à sécher.

Entre les divers tours de bande, mettez avec la main une couche d'un millimètre environ de la bouillie plâtrée restée dans la cuvette,

Fig. 72. — Pour consolider la partie fragile de l'appareil, au niveau de l'aine, on replie la bande sur elle-même plusieurs fois. Ce qui remplace les attelles de renforcement.

et appliquez-en une dernière couche au-dessus de la dernière bande pour « vernir » l'appareil.

A la septième ou huitième minute, l'appareil est donc fini \ Vous

1. Si l'enfant est placé sur le pelvi-support (pour le grand plâtre du membre inférieur), on l'enlève à ce moment et on le pose sur la table. — Ce pelvi-support peut s'improviser partout : deux piles de livres de même hauteur (10 à do centim.): l'une plus large sous les épaules et la tête, et l'autre plus étroite sous le bassin, — les pieds étant toujours tenus par un aide à la même hauteur.

TIIAITKMKNT UHÏIIOIM'llllUII'; 127

vérifiez et a^ous rectifie'/ au hosoiii l;i posilioii, puis vous uialulenez

Fiff. 73. — Dernière bande.

et faites maintenir, en attendant que cela sèche, c'est-à-dire encore 5 à 10 minutes environ. Il va de soi que, suivant la température

Fig. 74. — L'appareil terminé, on remet Tentant sur la table. — On vérifie et rectifie au besoin la position. — On coiffe les crêtes iliaques. — On emboîte la rotule entre deux dépressions latérales.

extérieure et le degré de siccité du plâtre, la prise de celui-ci peut se faire un peu plus ou un peu moins vite.

Quand on voit cette prise près de se faire, il faut se hâter de donner au membre la position voulue.

Si la prise de l'appareil tarde, au contraire, on peut l'accélérer par l'application de serviettes sèches, ou en le sau])oudrant d'un peu de poudre de plâtre sec.

Mais, que la consolidation soit rapide ou lente, vous ne vous éloignerez pas un instant. Il faut vous résigner à rester là, sans bouger, jusqu'à ce que la consolidation soit complète, de 15 à 20 minutes parfois, guettant le moment psychologique de la « prise ». Faute de ce soin, la position du membre se perdra plus ou moins, un peu à la manière de ce qui se passe avec le silicate de potasse, qui ne sèche que dans les 24 heures et laisse ainsi toute facilité à l'attitude vicieuse de se reproduire dans l'appareil.

Mais revenons un peu en arrière pour fixer deux points : la manière de rouler les bandes autour du corps et la manière de modeler ensuite les parties à maintenir.

V Comment rouler les bandes (fig. 71 et 72). — On les roule et on les applique exactement sur le maillot, mais sans pression; on les roule comme on ferait d'une bande de toile ordinaire.

Si on les applique exactement, l'appareil ne sera pas trop lâche.

Si on ne fait pas de ptression, il ne sera pas trop serré.

Pour le grand appareil du membre inférieur, on recouvre ainsi régulièrement le tronc, depuis la circonférence passant par l'appendice xyphoïde jusqu'au pied inclusivement.

Si vous avez pris la ceinture pelvienne, souvenez-vous que l'appareil se brise surtout à la racine du membre, à la région inguinale; consolidez donc ce point avec quelques carrés (de deux épaisseurs) de mousseline trempés dans la même bouillie, ou simplement en repliant la bande plusieurs fois sur elle-même, ou encore en imbriquant les uns sur les autres plusieurs spica (fîg. 72).

2° Comment modeler les parties à maintenir : crêtes iliaques, genou, malléoles (fîg. 75, 76, 77, 78). — On s'occupe de ce modelage dès que la dernière bande est appliquée, pendant les quelques minutes qui précèdent encore la prise du plâtre.

On applique les mains tout autour des saillies osseuses appréciables, doucement mais exactement. Gomme s'il s'agissait d'un grand appareil de coxalgie, on coiffe les crêtes iliaques en faisant, non pas sur elles, mais au-dessus et en avant d'elles, une dépression au plâtre avec les mains légèrement fléchies, le pouce en avant, et le bord cubital au-dessus. Avec la pulpe des trois doigts inter-

THAITKiMI'lNT OUTIKIPKDKJUE

modiairos, on déprimo le plàlio au-dessous de la crèle iliarju(3 sur la fosse iiiacjue externe de manière à [)lacer la crête entre deux dépressions : la su|)érieure, plus profonde, répondant à l'espace

Fig. 75. — Manière de coiffer les crêtes iliaques; — la place des mains pour modeler l'appareil sur les crêtes iliaques.

Fig. 16. — Coupe d'un appareil bien modelé au-dessus des os iliaques.

ilio-costal, et l'inférieure, moins marquée à la fosse iliaque externe.

On moule également le plâtre, au genou sur les condyles fémoraux et de chaque côté de la rotule, renfermant par conséquent la rotule entre deux dépressions (fîg. 77 et 78).

Il n'y a pas d'autre secret pour faire des appareils plâtrés parfaits !

Fig. 77. — Coupe schématique du genou dans un Fig. 78. — Coupe schématique du genou

appareil bien fait. Les dépressions faites en d dans un appareil mal fait : l'appareil

de chaque côté de la rotule empêchent le genou étant circulaire, le genou peut tourner

de tourner. en tous sens.

Si, la correction une fois faite, vous la maintenez ainsi, vous ne verrez pas cette correction se perdre dans le plâtre, je ne dis pas de plusieurs centimètres, comme il arrive à certains médecins, mais même pas d'un millimètre.

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. 9

Fenêtres à ménager dans le plâtre (fig. 19). — Une demi-heure après la prise du plâtre vous émondez ses bords. En haut, sur la région abdominale, vous l'échancrez en forme de cœur de carte à jouer; vous dégagez les orteils et vous ouvrez une petite fenêtre

au talon, si l'enfant soufTre en ce point.

S'il y a des injections à faire au genou, pratiquez en avant une fenêtre carrée, qui s'étende de 4 à 5 centimètres au delà de la rotule dans tous les sens (fig. 79).

On peut faire ailleurs, pour le traitement d'un abcès, par exemple, ou bien pour surveiller tel point suspect, les ouvertures nécessaires, sans rien perdre des bénéfices de l'appareil plâtré.

Ce que nous venons de dire s'applique surtout à la construction du grand appareil du membre inférieur.

Yi' appareil moyen, pour le genou, va de la racine du membre aux orteils (fig. 80).

Le 'pelit appareil n'est autre que la genouillère classique (fig. 66).

Ces deux derniers appareils na-présentent aucune difficulté pour qui sait faire le grand.

On se sert, comme fourreau ou revêtement à appliquer sur la peau, d'un long bas ordinaire.

Notons cependant qu'afin d'adapter exactement à l'ischion son rebord supérieur, il faut que ce rebord dépasse un peu le niveau de l'os : un aide, avec les deux mains jointes en arrière et en dessous, applique ce rebord, avant la prise du plâtre, sur la saillie de l'ischion qu'il coiffe et moule en quelque sorte.

Il se fait ainsi, pendant le séchage, dans le bord supérieur du plâtre, comme un petit plateau qui s'adapte exactement au relief

Fig. 79. — Grand appareil avec fenêtre permettant le traitement par ponctions et injections.

TUAITRMKNT OIITIIOPEDIQUE

osseux et qui rappelle l'appui qu'olïrcnt ù l'ischion les appareils (le prothèse des membres inférieurs.

Fig. 80. — Appareil moyen allant do l'ischion aux orioil.s.

Fig. 81. — Appareil pour immobiliser le cou-de-pied : position des mains du chirurgien pendant

la dessiccation du plâtre.

Appareils pour les tumeurs blanches du cou-de-pied. —

Grand appareil : allant du tiers inférieur de la cuisse aux orteils, modelé en haut sur les condyles fémoraux et les tubérosités tibiales, et autour de la rotule (fig-. 80).

Appareil moyen : allant de l'interligne du g^enou aux orteils, modelé en haut sur les tubérosités tibiales et péronières.

Petit apjjareil : allant du milieu de la jambe aux orteils, ou même seulement à

la partie moyenne du pied Fig- 82. - Le môme, terminé, avec fenêtre au niveau '- " -i de la malléole externe.

Le revêtement sera un bas ou une chaussette.

Appareils du membre supérieur.

D'après le principe que nous avons posé tout d'abord, il faut, pour bien immobiliser l'épaule, un appareil qui se raccorde à un collier plâtré ou à une ceinture thoracique et qui immobilise aussi le coude.

L'appareil du coude doit immobiliser l'épaule et la main.

L'appareil du poignet doit remonter au-dessus du coude.

Fig. 83. — Appareil du menibre supérieur. — /"■' teynps : Circulaires du tronc ; les bandes plâtrées sont, bien entendu, appliquées sur un revêtement d'ouate ou mieux sur un jersey ordinaire.

Quant à la manière de construire les appareils plâtrés du membre supérieur, elle est sensiblement la même que celle que nous venons de décrire pour le membre inférieur.

Appareils de Tépaule. — Un jersey protège le cou et la partie supérieure du tronc, la manche s'étendant jusqu'aux doigts.

Si la manche est insuffisante, on complète le fourreau avec l'autre manche coupée et passée en mitaine jusqu'à la rencontre de la première.

Il y a cependant quelques différences et quelques détails à sig-naler (fig-. 83 à 87).

TUAITI'^MKNT UltTlllil'h;i)l(JI

Fig. 84. — 3'' temps : Le globe de la bande est conduit, de l'aisselle du côté sain (1) à l'épaule malade (l bis) : descend sur la face antérieure du bras, fait une boucle sous le coude fléchi (2), remonte en arrière et vient se croiser sur l'épaule (3) : on fait plusieurs fois ce même spica en imbriquant les diverses spires l'une sur l'autre.

Fig. 85. — S" temps : Circulaires du bras.

Je viens de dire qu'on peut raccorder l'appareil au cou ou bien à la ceinture scapulo-thoracique.

Dans les deux cas il faut protéger ces régions délicates, poitrine ou cou, par deux carrés d'ouate d'une épaisseur de 1 à 2 centimètres placés par-dessus le jersey. En arrière, dans le dos et la nuque, l'ouate est inutile; le jersey suffît.

A défaut de jersey on peut, ici comme à la jambe, se servir

Fig. 86. — 4'^ temps (suite) : On termine par des circulaires du bras, de l'avant-bras et du poignet.

exclusivement d'ouate ordinaire non hydrophile découpée en rouleaux de 15 centimètres de large, d'un centimètre d'épaisseur et de 1 à 2 mètres de long (fig. 87).

Les figures ci-contre (fig. 83 à 86) me dispensent d'indiquer la manière de rouler les bandes plâtrées.

Il serait tout aussi simple de commencer par rouler quelques circulaires autour du tronc, puis quelques tours en sautoir du tronc à l'épaule, et de finir par des circulaires autour du membre tout entier, de l'épaule aux doigts (fig. 86).

On éviterait de cette manière les tours (de la fig. 84) allant verticalement de l'épaule au coude, qui sont peut-être un peu plus difficiles à faire que les autres.

TRAITEMENT OUTlIOl'EDIQUE

Fig. 87. — Appareil du membre supérieur terminé, muni de fenêtres au niveau dos diverses

articulations.

Fig. 88. — Appareil moyen du membre supérieur immobilisant le coude et le poignet.

Vous consoliderez l'appareil au niveau de la partie antérieure et de la partie postérieure de l'épaule, avec 3 ou 4 carrés de 2 doubles de tarlatane, trempés dans la bouillie de plâtre.

Appareils du coude (%. 87, 88). — On immobilise le coude fléchi à angle droit, le radius en haut.

Appareils du poignet (fig. 87, 88). — Un tour de bande étroite passe entre le pouce et les autres doigts (l'on a pris comme revêtement une manche de jersey).

D. — Modifications à apporter à l'appareil.

1° Manière de consolider le plâtre. — Le plâtre est trop faible partout ou en un point. Si c'est partout, on le consolide en mettant une ou plusieurs bandes nouvelles; s'il ne s'agit que d'un point, en y mettant un ou plusieurs carrés de mousseline trempés dans la colle de plâtre.

Le secret pour réussir ces réparations immédiates ou tardives, qui passent pour difficiles, c'est d'étendre d'abord sur toute la partie qu'on veut consolider une couche de colle de plâtre, et d'appliquer sur cette couche des carrés de mousseline plâtrée d'une seule épaisseur, un par un.

Si vous employez de la colle trop épaisse ou un carré de mousseline composé de plusieurs épaisseurs, la nouvelle pièce ne s'incorporera pas à l'ancienne, tandis qu'en procédant comme je viens de le dire, la pièce nouvelle s'adaptera très intimement et très solidement au reste, et vous serez aussi habile à faire « le vieux que le neuf ».

2° Manière d'élargir le plâtre. — L'ajypareil est trop serré en un point. — Si l'enfant accuse une compression ou une douleur en un point, vous pouvez pratiquer une petite fenêtre en ce point précis : talon, malléole, genou, épine iliaque, coude, poignet.

Vous rebouchez cette fenêtre avec un carré d'ouate et une bande de mousseline ordinaire.

L'appareil est trop serré partout : sensibilité obtuse ou nulle dans les doigts ou les orteils, qui sont violacés ou exsangues. — Cela n arrive que si vous avez appliqué vos bandes plâtrées avec pression. On y peut remédier sans enlever le plâtre. Faites une incision médiane, sur la partie antérieure de l'appareil; écartez les bords de 1, 2, 3 centimètres, jusqu'à ce que soient revenues la sensibilité et la coloration normale des orteils ou des doigts.

TitAiTEMiCNT (iirnioi'KDKjiH': i:{7

mettez une lanière d'ouate dans la Iciilc el lixez les hords <à ee degré d'écarlenienl avec une languette de mousseline trem[)ée dans de la bouillie de plâtre, ou môme simplement avec quel(|ues tours d'une bande molle, qu'on ])eut serrer un peu davantage les jours suivants.

3° Manière de resserrer le plâtre. — L appareil est trop lâche ou trop large. — On passe les mains entre le tronc de l'enfant et le plâtre; la jambe ou le bras ballottent dans le plâtre et le malade continue à souffrir. — Cela n arrive que si Von na pas appliqué exactement les bandes sur le Jersey. Vous y remédierez en faisant de même une incision sur la partie antérieure de l'appareil, en enlevant sur cbaque bord, ou de préférence sur l'un des deux bords, une largeur de 4, 2, 3 centimètres du plâtre, du haut en bas, et en rapprochant ensuite les bords, que vous fixerez par une languette de mousseline plâtrée.

Mais, en ces cas, il est encore plus simple et meilleur de remplacer complètement l'appareil.

4° Manière de pratiquer une fenêtre dans le plâtre. — Il est facile, avec un bistouri ou même un couteau ordinaire bien tranchant, de pratiquer une fenêtre de la dimension voulue dans l'appareil.

On coupe couche par couche, très doucement, jusqu'à ce qu'on ait la sensation de toucher le tissu du jersey au lieu du plâtre dur.

La difficulté est justement de ne pas traverser le jersey sans s'en apercevoir et de ne pas blesser l'enfant.

Avec un peu d'habitude on y arrive aisément; mais si vous n'avez pas cette habitude, en prévision de l'obligation oii vous pouvez être de pratiquer une fenêtre soit pour surveiller un point suspect, soit pour faire les injections au genou, soit pour éviter toute constriction du talon ou de telle parue « susceptible », prenez la précaution d'appliquer sur le jersey, en ces divers points, un carré d'ouate d'un centimètre d'épaisseur avant de mettre le plâtre. Grâce à ce carré d'ouate, vous pourrez ouvrir des fenêtres en ces endroits sans aucune crainte de blesser l'enfant. C'est pour cela aussi que nous vous avons recommandé le double jersey, qui vous donnera à ce point de vue une sécurité parfaite, sans nuire à la précision du plâtre.

5° Manière d'enlever le plâtre. — Pour enlever le plâtre à chaque renouvellement d'appareil, je conseille de mettre l'enfant dans un bain ordinaire d'un quart d'heure à vingt minutes.

L'appareil se ramollit de telle sorte qu'on peut le sectionner

très facilement avec un couteau ordinaire. On commence la section par une des extrémités en glissant la main entre la peau et le plâtre pour soulever celui-ci. La section et l'enlèvement du plâtre ne demandent que deux à trois minutes, dans ces conditions.

Quant à nous, nous l'enlevons souvent sans bain préalable, en coupant sur la ligne médiane aA^ec un bon bistouri et en nous aidant d'une éponge humectée d'eau chaude, avec laquelle on ramollit la partie sur laquelle porte la section. On écarte les bords dans la mesure où on le peut, et on redouble d'attention lorsqu'on sent qu'on arrive au jersey. Avec un peu d'expérience on réussit ainsi à enlever le plâtre sans jamais érafler l'épiderme de l'enfant.

E . — Objections faites à l'emploi de l'appareil plâtré circulaire • .

1° Il empêche la surveillance de la région malade. — Un abcès, par exemple, qui se produirait sous le bandage, peut nous échapper et s'ouvrir spontanément à notre insu.

C'est là une objection théorique, voici pourquoi : en premier lieu, l'abcès met toujours plusieurs mois au minimum à se former et, après sa formation, plusieurs mois encore au minimum avant de s'ouvrir spontanément au dehors, si bien que, dans la pratique, il suffît de faire une exploration attentive à chaque changement de l'appareil, soit tous les trois ou quatre mois environ, pour éviter sûrement cette ouverture spontanée.

En second lieu, il nous est possible, si nous avons la plus petite crainte, de supprimer l'inconvénient dont on se plaint. Il suffit de pratiquer dans l'appareil une petite fenêtre au niveau des points suspects; le couvercle plâtré enlevé, comme à l'emporte-pièce, avec un couteau, se réapplique très exactement et est maintenu à l'aide d'une bande de mousseline. On l'enlève aussi souvent qu'on le veut pour faire l'examen de la région. Le volet peut être assez large, sans nuire à la solidité d'un appareil bien construit.

1. Les gouttières plâtrées offrent beaucoup moins de garanties pour une contention précise que les appareils circulaires, et elles sont, malgré les apparences, plus difficiles à bien faire et plus sujettes à blesser la peau (par leurs bords tranchants). Mais, pour le cou-de-pied, nous divisons volontiers l'appareil circulaire en deux valves, antérieure et postérieure; pour pouvoir explorer à volonté la totalité du pourtour de la jointure sans rien perdre cependant de la précision de l'appareil circulaire. Au genou l'exploralion de la moitié antérieure de la région par la large fenêtre de l'appareil circulaire suffit en réalité et point n'est besoin de diviser le plâtre en deux valves; si vous y tenez cependant (vous ou les ijarents), cela est possible et même facile.

TllMTKMI'ÎNT OUTIIOPKDIQUE 139

Cela permet d'attendre tranquillement le changement du plâtre pour faire un examen plus complet.

2" Les appareils amènent à la longue une certaine atrophie du membre. — Ce reproche est un peu fondé, et les meilleures clioses ont leurs petits inconvénients. C'est pour cela, du reste, <[ue nous n'appliquons l'appareil plâtré que dans la mesure et pendant le temps où il est nécessaire pour la guérison, et lorsque nous y sommes obligés. Si le repos sur un cadre dans la position couchée ou assise suffit, nous nous passons volontiers du plâtre pour ne pas atrophier ou enraidir l'articulation. Je puis ajouter que tous les autres appareils atrophient tout autant sans maintenir aussi bien, à beaucoup près; ils ne rachètent donc pas, comme le plâtre, ce petit inconvénient.

3° Ils sont mal supportés. — L'assertion est fausse si l'appareil est bien fait. Non seulement tous les enfants le tolèrent, mais encore tous sont heureux d'avoir un tuteur qui, dès son application, supprime toute douleur el leur donne une sécurité et une tranquillité absolues.

L'appareil plâtré procure un parfait bien-être aux malades ; il suffit de visiter les salles de nos hôpitaux pour s'en convaincre.

4° Les appareils plâtrés sont d'un entretien difficile et se souillent fréquemment. — Cela n'est vrai que pour les tout petits enfants, et il est possible d'arriver, même chez eux, à préserver le bandage pendant assez longtemps à l'aide de petits moyens, en le recouvrant de toiles imperméables au niveau du bassin, en avant et en arrière, par exemple. C'est affaire d'ingéniosité et d'attention de la part des mères; mais il faut cependant, pour ces tout petits, se résigner à remplacer l'appareil un peu plus souvent, pour cause de propreté.

5° La peau s'altère sous Tappareil- — En aucune façon; elle se recouvre simplement de débris épidermiques. Si l'on fait, avant l'application du bandage, la toilette complète de la région à l'alcool et à l'eau de Cologne, et si l'on se sert d'un maillot ou d'une ouate très propres, l'on n'a pas à craindre les troubles de nutrition de la peau.

6° Les appareils plâtrés sont difficilement acceptés par les parents. — Oui, souvent, par les parents ignorants, qui n'ont jamais vu un enfant plâtré; mais non par ceux qui ont pu se rendre compte du bien-être de l'enfant ainsi maintenu, et de l'impossibilité dans laquelle le membre se trouve de se déplacer. Cette constatation,

que les mères font sur leur enfant dès les premières vingt-quatre heures qui suivent l'application de l'appareil, dissipe immédiatement leurs doutes, qui font place à une satisfaction et à une sécurité complètes.

F. — Avantages de l'appareil plâtré.

V L'appareil plâtré est souverain contre les douleurs de l'arthrite, s'il prend la totalité du membre et s'il est bien construit.

2° L'appareil bien fait est le seul moyen que nous ayons de maintenir intégralement une correction d'attitude vicieuse dans l'arthrite bacillaire, et en particulier dans celle du genou.

Aucun autre appareil, en cuir, en celluloïd ou en silicate, ne saurait donner au même degré, dans les cas tant soit peu rebelles, cette garantie capitale.

3° On peut soutenir raisonnablement qu'il rend la guérison plus rapide toutes choses égales d'ailleurs.

Parmi les avantages secondaires, il faut mettre au premier rang la surveillance facile des enfants, et la grande sécurité que ce bandage donne au médecin et aux familles.

La facilité de déplacer les malades sans douleur permet en ville de les poser sur la petite voiture dans laquelle on les promène, soit par les rues, soit à la plage ; ces déplacements ne sont ni douloureux, ni nuisibles au bon état de la jointure.

Il est même possible, grâce à ces appareils, de laisser marcher les enfants, si les parents l'exigent, avec l'aide de béquilles, bien entendu.

Enfin cet appareil, le plus parfait qui existe, est aussi le seul que le médecin puisse construire facilement lui-même, séance tenante, sans le secours du bandagiste ou du mécanicien ; je considère ce dernier avantage comme très précieux pour les médecins et pour les malades.