OU TUMEURS BLANCHES SANS ÉPANCHEMENT

Sommaire.

Il faut distinguer trois variétés de tumeurs blanches sans épanchement. a) Tumeurs blanches bénignes et récentes, peu ou pas fongueuses, sans

déviation.

Traitement. — S'il s'agit d'un malade de la ville, un bon traitement

général et repos de la jointure sans appareil, et attendre — ou mieux

faire des injections d'huile créosotée iodoformée, en mettant un plâtre

pour le temps des injections.

Si l'on voit après quelques mois d'attente que cela n'a pas suffi, faire des

injections de naphtol camphré.

S'il s'agit d'un malade de l'hôpital faire d'emblée des injections de naphtol. 6) Tumeurs blanches fongueuses et graves. — Avec ou sans déviation. c) Tumeurs blanches vieilles de plusieurs années, sèches et douloureuses,

prises parfois pour un rhumatisme chronique mono-articulaire. Pour ces 2 variétés (6 et c), appareil plâtré, après correction de l'attitude

vicieuse s'il y a lieu, fenêtre au niveau de la jointure et injections de

naphtol camphré.

Mais s'il s'agit d'un ouvrier adulte pressé, vous pouvez proposer d'emblée

la résection, parce qu'elle fera gagner du temps au malade.

Toutes les tumeurs blanches non suppurées ne se ressemblent pas cliniquement et ne sont pas non plus justiciables d'un même traitement.

Il en est qui sont récentes, d'apparence bénigne, où l'articulation

conserve un aspect sensiblement normal, qui ne sont que peu ou pas fongueuses, sans attitude vicieuse.

Il en est d'autres oii la région articulaire est déformée et bourrée de fongosités, avec une déviation plus ou moins grande, de date un peu plus ancienne, six mois par exemple, et d'apparence grave et rebelle.

Enfin il est de vieilles tumeurs blanches sèches, peu ou pas fongueuses, à allures rhumatismales, — qui paraissent au premier abord moins sérieuses que les précédentes et qui sont cependant beaucoup plus rebelles, beaucoup moins accessibles à notre traitement et, par conséquent, beaucoup plus difficiles à guérir. Celles-ci ne se voient guère que chez l'adulte.

Tandis que les deux premières formes guérissent par les traitements conservateurs avec ou sans injections, la troisième nécessite en certains cas, pour guérir entièrement, une arthrectomie ou une résection.

Nous allons étudier l'aspect clinique et le traitement de ces trois variétés de tumeurs blanches sans épanchement.

A. — Forme bénigne et récente.

Le diagnostic s'est fait par la douleur à la pression des extrémités articulaires — et par la limitation des mouvements (voir page 8).

La synoviale et la région articulaire sont à peine tuméfiées; on note une légère atrophie des groupes musculaires du voisinage.

Le diagnostic d'arthrite tuberculeuse n'est pas douteux, mais la jointure paraît assez légèrement touchée (voir fig. 118 et 119).

1° // s'agit d'un enfant de la ville, pour qui la question de la durée du traitement ne compte guère. Notre objectif dans ce cas bénin doit être une guérison complète, intégrale, ce qui veut dire, non seulement l'extinction du foyer morbide, mais encore le retour des fonctions normales de la jointure.

Pour cela, nous ferons un bon traitement général et un traitement local très discret.

Le traitement général c'est de l'envoyer à la mer ou tout au moins à la campagne et de l'y faire vivre pendant un an ou deux!

Le traitement local consiste dans le repos de la jointure, ce qui entraîne l'interdiction de marcher s'il s'agit du membre inférieur.

Laisser l'enfant marcher, même avec le secours d'un appareil.

TUMKimS nL.WCIIKS SANS ÉI'ANCIIK.MHNT 101

c'est faire trop i)eii ; lui mettre un appareil j>l;Uré sévère en plus du repos, c'est faire trop, puisque rajtpareil n'est ^rnéraleinent pas nécessaire pour guérir ces cas bénins et que le résultat fonctionnel sera ])lus beau si nous pouvons éviter l'emploi du plâtre. Protégez simplement l'articulation avec un pansement ouaté.

Ce repos et le traitement général une fois assurés, votre devoir se borne pour l'instant à attendre et à observer. Il suffit de revoir

Fig. 118. — Genou malade. — Gonflement de Fig. 119. — Vue de face. — Genou globuleux, l'articulation. — La rotule paraît projetée en — On note en même temps un léger degré

avant. de genu valgum.

le malade toutes les semaines, ou même tous les mois, pour surveiller l'évolution du mal, évolution qui va régler votre conduite.

1'" éventualité. — Si, après six mois de repos à la mer ou au grand air de la campagne, l'enfant n'a plus de douleurs à la pression et si les mouvements sont parfaitement libres, c'est que le foyer est éteint, cliniquement tout au moins, — car il peut ne pas l'être encore au point de vue anatomique après la disparition de tous les signes cliniques. Il faut donc attendre encore un certain nombre de mois, de six à huit en moyenne, avant de considérer l'enfant comme véritablement guéri, et, s'il s'agit du membre inférieur, avant de le remettre sur pieds.

Calot. — Traitement des tumeurs blanches. '1 1

2" éventualité. — Si l'enfant a encore mal, à la pression, autant mal après les six mois de repos qu'au début, si la région articulaire est aussi enflée, aussi manifestement fongueuse, je ne dis pas qu'il n'est plus permis d'espérer la guérison par le traitement conservateur seul, mais cela paraît douteux et, en tout cas, cela sera très long.

Pour accélérer les choses, proposez aux parents raisonnables quelques injections d'huile créosotée ou d'huile gaïacolée iodoformée dans la cavité articulaire. Cela aidera et avancera beaucoup la guérison sans que ces injections, que j'appellerai discrètes, puissent fatiguer l'enfanta

1. Obs. 23. Gaston V..., de Paris, sept ans, m'a été adressé par mon très distingué collègue et ami le D' Louis Guinon. En avril 1903 se réveille la nuit en pleurant (il reste éveillé 5 minutes environ) et en se plaignant de mal dans la jambe droite. Cela arrive 3 ou 4 fois à quelques jours d'intervalle (on a cru à des ci'ampes), puis il ne s'est plus plaint.

Décembre 1003. L'enfant traîne la jambe en marchant. ■< Il semblait boiter ■■, m'a dit la mère. Les mois suivants, on remarque que le jour où il marchait davantage il se plaignait de sa jambe et que son genou était chaud le soir et enflé. M. Guinon reconnaît l'arthrite.

19 mars 1904. L'enfant est mis au repos d'abord au lit quinze jours, puis sur une chaise longue, mais étendu autant que possible. Le genou désenfle de 1 centimètre (il avait 2 centimètres 1/2 d'enflure), mais il est toujours chaud.

Arrivé à Berck le 28 mai 1904.

La synoviale est épaisse sur le pourtour de la rotule. La pression révèle l'existence d'une douleur au niveau de la partie supérieure du condyle interne.

Les mouvements sont un peu limités.

L'extension du genou ne se fait pas aussi parfaite que du côté opposé.

Il existe en même temps une douleur, à la pression, à la partie supérieure et antérieure du fémur, au niveau de la ligne inter-trochantérienne. Ce qui explique le diagnostic de M. Guinon : ostéite bipolaire avec arthrite bacillaire du genou.

État général médiocre.

Repos dans la position couchée. Trois mois plus tard, l'enfant est sensiblement dans le même état.

La douleur à la pression est la même. Le genou est même un peu plus gros, de 2 centimètres 1/2 plus gros que l'autre. — Mouvements un peu plus limités qu'à l'arrivée.

Je propose aux parents de faire quelques injections modificatrices intra-articulaires pour atteindre directement le mal, et ils y consentent.

Je fais au dehors de l'angle supérieur et externe de la rotule une injection de 5 grammes du mélange huileux de créosote et d'iodoforme, et un pansement avec une bande Velpeau. Réaction locale légère à la suite de l'injection. Cependant pas de formation d'épanchement intra-arliculaire. Cinq jours plus tard j'injecte 4 grammes du même mélange.

Le lendemain l'enfant souffre un peu et son genou tend à s'infléchir.

J'applique sur la jambe remise en position très correcte (par une simple pesée sans narcose) un petit appareil plâtré allant de l'ischion aux orteils et j'y pratique une fenêtre au niveau du genou pour faire par là de nouvelles injections.

J'en fais cinq, dans l'espace d'un mois. Je laisse l'appareil plâtré encore un mois. Entre temps, je fais 6 injections semblables, de 3 grammes chacune, au niveau du point douloureux supérieur du fémur (ligne inter-trochantérienne) en portant le liquide jusqu'à l'os. Réaction légère, pas de formation de pus.

A la fin du deuxième mois l'enfant est délivré de son appareil plâtré et la jambe

TUMKIMIS KLANHIIKS SANS EPANflIlKMI'^NT 103

On fait huit à dix injoctions, une tous les six ou so|)t jours, de 4 à 10 centimètres cubes suivant les âges.

Le traitement a donc une durée de six à iiuit semaines. II vaut mieux maintenir l'articulation par un plâtre pendant la durée des injections, pour éviter une réaction trop vive, ou une déviation des leviers articulaires.

On gardera l'appareil un à deux mois encore, après la dernière injection, pour laisser s'achever dans le repos absolu de la jointure l'effet du traitement.

A la fin du deuxième mois, on enlève le plâtre et on fait une exploration minutieuse de tous les points autrefois sensibles. Si la pression ne révèle de douleur nulle part, on considère le malade

tout à fait droite est maintenue avec un simple pansement ouaté et 2 bandes Velpeau.

L'enfant reste au. repos complet un mois et demi après la dernière injection. — A ce moment toute douleur à la pression a disparu soit au genou, soit à la partie supérieure du fémur.

Le genou peut se plier facilement, je ne dis pas complètement, et je n'essaie même pas de le fléchir jusqu'à son extrême limite. Gela reviendra peu à peu spontanément.

Je fais faire à l'enfant après moulage un appareil en celluloïd allant de l'ombilic aux orteils, articulé à la hanche, au genou et au cou-de-pied, avec lequel il pourra être mis sur pied et marcher.

Cela arrive trois mois après la dernière injection.

Mais, pour éviter les entorses pendant la marche, je limite beaucoup avec quelques tours de bande le jeu de l'appareil à la hanche et au genou.

L'enfant est reparti chez lui un mois après qu'il a fait ses premiers pas. Après encore un mois, on l'autorise à marcher environ une heure par jour, et à enlever l'appareil la nuit; puis un mois plus tard à marcher en laissant l'articulation de l'appareil absolument libre.

Je le revois un an plus tard.

Guérison ij^éale, pas la plus petite douleur à la pression : — attitude parfaite du membre, — l obilité normale.

J'autorise l'enfant à quitter son appareil. — Revu deux mois après, — s'est donné une petite entorse qui n'a rien été.

La guérison demeure parfaite.

Obs. 24. Jacques B..., d'Abbeville, six ans.

Arthrite bacillaire datant de trois mois, fongosités sur le pourtour de la rotule, douleur à la pression, — déviation, — flexion de 15 à 20° du genou.

Fait le redressement sans narcose avec le D" Vasseur, grand appareil plâtré; puis, par une fenêtre pratiquée au genou, nous faisons une première injection du mélange de créosote et d'iodoforme, S grammes environ.

Le D"^ Vasseur continue ces injections. Il en fait 12 dans l'espace de huit semaines. Réaction très légère. Jamais de pus. Puis repos et compression pendant deux mois. On enlève ensuite l'appareil.

11 n'y a plus ni fongosités, plus de douleurs ni déviation. — Le genou a des mouvements limités; nous ne faisons rien pour les développer.

L'enfant est mis sur pieds trois mois après la dernière injection, avec une genouillère en celluloïd, rigide au genou, laquelle est abandonnée trois mois plus tard.

Revu un an après.

Guérison idéale.

L'enfant a tous les mouvements.

comme guéri cliniquement; mais on laisse encore l'enfant au repos (sans appareil) pendant quatre ou six mois, avant de le considérer comme guéri anatomiquement.

Sachez bien que la tumeur blanche peut être éteinte malgré la limitation actuelle des mouvements, limitation passagère qu'expliquent très naturellement la réaction due aux injections et l'influence de l'appareil d'immobilisation. Et surtout ne faites rien pour développer ces mouvements, du moins à ce moment; attendez plusieurs mois, pendant lesquels l'enfant, libre de tout appareil, restera dans la position couchée ou assise, avec les deux jambes horizontales. Pendant ce temps la mobilité reviendra d'ellemême, le plus souvent.

Il importe d'observer ce délai de quatre à six mois, indiqué plus haut, car à vouloir faire marcher cet enfant plus tôt, on risquerait des entorses qui causeraient une rechute.

Pour éviter plus sûrement cet accident, il est prudent de faire construire, même après ce délai, un tuteur amovible en celluloïd ou en cuir, que l'enfant ne portera que pour ses exercices de marche.

Nous y reviendrons au chapitre de la convalescence.

Si, au contraire, malgré ces injections à type sec (créosote et iodoforme), l'enfant, deux ou trois mois après la dernière injection, accuse encore de la douleur à la pression, si les fongosités sont encore appréciables, c'est que le mal n'est pas éteint. Il convient alors de faire des injections à type liquide, comme dans la troisième éventualité que nous allons étudier (voir les obs. 13, 14, 15, p. 90).

3' éventualité. — Au bout de six mois de repos, non seulement l'enfant n'a pas guéri, mais son état s'est manifestement aggravé : l'articulation est devenue très nettement fongueuse et s'est déviée.

On est évidemment en présence d'une forme plus sérieuse et plus tenace de la maladie, dont on n'aura raison que par des moyens plus énergiques. Le seul traitement conservateur n'y suffirait pas, ou tout au moins demanderait plusieurs années, en mettant les choses au mieux; encore ne guérirait-il, au bout de ce très long temps, que par ankylose. Il n'y a plus, pour le moment du moins, à se préoccuper des mouvements. La guérison du foyer est devenue l'objectif principal et même l'objectif unique.

Vous n'hésiterez plus à faire un grand appareil plâtré, après correction de l'attitude vicieuse, s'il en existe; dans cet appareil, ouvrez une fenêtre au niveau des points accessibles de la syno-