TUMEURS BLANCHES SANS EPANGHEMENT

viale, et laites des injections. Ce seront des injections à type liquide, suivies de |)onctions évacuatrices.

En un mot, l'on se conduira exactement comme dans la forme grave d'emblée, qui fait l'objet du paragraphe suivant.

B. —Forme grave d'emblée; fongosités exubérantes.

l'' Si, à l'arrivée du malade, le genou est déjà bourré de fongosités ou très sensible spontanément, avec une déviation plus ou moins marquée (voir fig. 11.3, 114, 115, 116 et 120), n'hésitez pas à appliquer immédiatement le traitement suivant :

Faites un grand appareil plâtré pour immobiliser le membre entier, en corrigeant, avec ou sans chloroforme, l'attitude vicieuse qui peut s'être produite. Pratiquez une fenêtre au niveau de la cavité synoviale et injectez tous les jours de 5 à 20 gouttes de naphtol camphré dans la glycérine, de la manière dite page 57. Avec une injection par jour, vous aurez du liquide au troisième ou au quatrième jour, parfois seulement au cinquième ou au sixième. Dès lors, ponctionnez et injectez mais en espaçant les séances, à raison d'une tous les quatre ou cinq jours; — vous en faites neuf ou dix, puis vous finissez par deux injections d'éther iodoformé. Le tout a duré six à huit semaines.

Vous finissez, disons-nous, par deux injections d'éther iodoformé. — Vous ponctionnez huit jours après la dernière mais sans rien injecter cette fois. Vous y regardez encore huit jours après, et s'il reste un peu d'épanchementvous l'évacuez.

Faites alors une compression ouatée méthodique, à travers la fenêtre, pour deux à trois mois, au bout desquels vous enlevez l'appareil plâtré. Celui-ci sera ainsi resté en place de quatre à cinq mois (six ou huit semaines de traitement actif par les injections, plus deux ou trois mois de compression.)

Si la guérison est acquise après une première série d'injections, ce qui arrive plus de neuf fois sur dix, la pression si(7' les extré-

Fig. 150. — Genou malade. — Les saillies osseuses et musculaires ont disparu par suite du gonflement de l'articulation malade.

i66 TRAITEMENT DES TUMEURS BLANCHES SUIVANT LES CAS

mités articulaires ne réveillera jjIus de douleur à ce moment, c'està-dire trois mois environ après la dernière injection.

Malgré cela, attendez de quatre à six mois encore avant de lever l'enfant en le faisant vivre pendant ce temps-là à la mer ou à la campagne; — et dans ce cas, moins encore que dans le cas précédent, vous ne ferez rien pour provoquer les mouvements.

Si l'articulation reprend d'elle-même des mouvements, sans se dévier, bien entendu, laissez-les revenir peu à peu.

Six mois après l'enlèvement de l'appareil plâtré, le sujet, resté au repos jusque-là, fera ses premiers exercices de marche avec un appareil en celluloïd qu'on enlève en dehors de ces exercices, c'està-dire une grande partie de la journée et toute la nuit. Mais si la jointure se dévie spontanément dans la position de repos, après l'enlèvement de l'appareil plâtré, ne songez plus, provisoirement, à la mobilité de la jointure. On corrigera la déviation commençante en remettant sans hésitation un plâtre inamovible, avec lequel on fera lever le sujet. Il est guéri, mais guéri sans mouvements, pour l'instant du moins, et il va marcher avec ce tuteur non articulé.

Un à deux ans plus tard, quand cette guérison sera bien confirmée, mais pas avant, vous aurez le droit de supprimer cet appareil et de voir si le genou veut, cette fois, reprendre quelques mouvements, sans rien perdre de sa bonne attitude.

Nous reviendrons, dans le chapitre de la convalescence, sur la conduite à tenir à ce moment.

Dans le cas où. trois à quatre mois après la dernière injection, la pression des extrémités articulaires réveille encore de la douleur, c'est une preuve que la guérison nest pas acquise complètement. Il faut faire une 2^ série d'injections. On remet un nouveau plâtre, on refait 10 à 12 injections qui durent 2 mois, on comprime de nouveau pendant 3. à 4 mois, et l'on y regarde ensuite. S'il n'y a plus de sensibilité à la pression, l'on se conduit comme nous l'avons dit plus haut. S'il y avait encore de la sensibilité, l'on ferait, deux à trois mois plus tard, une 5* série d'injections. Nous avons déjà dit qu'à l'hôpital Cazin, sur les 311 enfants ainsi traités, nous avons dû, chez 7 d'entre eux, faire une 2" série d'injections et même chez 4 une 3" série, laquelle a donné, enfin, après 2 à 3 ans, la guérison complète, sans opération, de ces cas les plus rebelles. Pour nos enfants de la ville, une 2" série a toujours suffi, elle a même été très exceptionnellement nécessaire.

TUMEURS nLAN(;ill':S SANS EPANCHEMENT i67

2" // s'agit d'un enfant LVonvriers ou d'un enfant de lliôpttal.

Ici, ce n'est tout au plus que clans le cas, d'ailleurs bien rare dans ce milieu, de tumeur bcnig'ne et récente, sans fongosités bien appréciables ou sans mauvaise attitude, qu'on pourra s'en tenir pour quelques mois au seul traitement conservateur pur. — Dans tous les autres cas, vous ferez d'emblée des injections, après avoir immobilisé la région malade dans un bon appareil plâtré, et vous injecterez immédiatement non pas de l'huile créosotée iodoformée, mais du naphtol camphré dans la glycérine.

Il faut, lorsqu'il s'agit du genou, rechercher tout d'abord et exclusivement la guérison du foyer, sans se préoccuper des mouvements ; car l'expérience a démontré que chez ces enfants de l'hôpital appartenant à des familles souvent peu soigneuses, peu attentives à éviter toute fatigue au membre qui vient d'être malade, le genou qu'on a guéri avec tous les mouvements devient trop souvent le siège d'une rechute. On peut même dire que cette rechute est presque la règle. Il s'ensuit naturellement que la foi dans le médecin est ébranlée, ou détruite dans ces cerveaux simplistes et qu'on ne le consultera plus, et l'enfant risque ainsi de rester mal guéri ou pas guéri parce que vous avez voulu le guérir « trop bien » .

Aussi, à l'heure actuelle, à l'hôpital Cazin-Perrochaud, pour ne citer que celui-là, les religieuses infirmières demandent qu'on guérisse d'une manière générale les tumeurs blanches du genou sans mouvements; guérison rapide, solide, durable, définitive, d'autant qu(, nous avons assez souvent, un an et demi à deux ans plus tard, l'agréable surprise de voir les mouvements revenir d'eux-mêmes chez ces enfants.

Donc, grand appareil plâtré, et injections à type liquide comme s'il s'agissait d'un abcès froid ordinaire.

Qui ne voit que les enfants de cette classe ont bien plus à gagner qu'à perdre à cette médication plus rapide, plus simple, plus sûre, qui poursuit comme objectif immédiat la guérison complète du foyer et la restitution d'un genou solide, réfractaire à la fatigue et réfractaire aussi aux rechutes, même dans le mauvais milieu hygiénique où ils retombent généralement?

Chez l'adulte.

Yous suivrez de même une ligne de conduite un peu différente, suivant qu'il s'agit d'un malade aisé qui a largement le temps de se

soigner, ou d'un ouvrier pressé qui, ayant des charges de famille, compte les jours de son chômage forcé.

Mais, qu'il s'agisse de l'un ou de l'autre, n'oubliez pas que, chez l'adulte, la tuberculose articulaire est généralement un peu plus maligne que chez l'enfant, que le traitement conservateur pur a moins de chances de guérir ici, et que, pour ce qui est de la mobilité articulaire, on a plus de difficulté à la sauvegarder ou à la recouvrer chez l'adulte que chez l'enfant. — La conséquence est qu'on doit la rechercher avec plus de discrétion chez le premier que chez le second.

I. — S'il s'agit d'une personne aisée, qui n'est pas pressée, qui peut aller vivre un an ou deux à la mer, — dont la tumeur blanche est d'apparences bénignes et d'apparition récente, sans paquets de fongosités et sans attitude vicieuse, — et qui désire le traitement le plus doux, le plus anodin, — on peut s'en tenir au traitement général et au seul repos, sans injections, ou avec, tout au plus, quelques injections intra-articulaires de créosote etd'iodoforme; on ferait huit à dix injections d'huile créosotée et iodoformée, à raison d'une par semaine, — soit un traitement actif de deux mois, avec un petit appareil plâtré, pendant ces deux mois, pour empêcher les douleurs et conserver la bonne attitude.

Mais si, chez cet adulte de la clientèle de ville, il s'agit d'une tumeur blanche très fongueuse, même sans attitude vicieuse, d'une tumeur blanche qui dure depuis un an et plus; si déjà les mouvements sont perdus, n'hésitez pas à le mettre immédiatement dans un grand plâtre, et à pratiquer les injections de naphtol camphré. — 11 sera guéri en huit à dix mois, il marchera dans un an ou un an et demi avec une articulation souvent rigide, surtout s'il s'agit du genou, mais indolore et bien guérie (voir les obs. 4 et 5, p. 32). Au bout de ce temps, vous serez libre de décider si vous devez le libérer de son appareil, pour laisser se produire quelques mouvements. Y penser auparavant, serait s'exposer à trop de mécomptes '.

II. — A riîôpital, vous devinez qu'on fera d'emblée, quel que

l. Ob3. 2o. Edmond Y..., Nancy, vingt et un ans. Arthrite bacillaire du genou droit.

Début de la maladie 7 mai 1904, par un accident (?) arrivé au régiment. •> Pas reconnu », continue son service jusqu'au 21 juin.

•21 juin, entré à l'infirmerie, 70 pointes de feu. Garde le lit jusqu'au l'"' juillet.

l" juillet, arrivée à Berck.

13 juillet, on commence une série de 10 injections d'huile créosotée iodoformée, qui dure jusqu'au 15 août.

1" octobre, le genou reste gros et douloureux; nous faisons une 2" série d'injec-

TIIMI']URS IJLANCIIICS SANS Kl'ANCII KMI']NT 109

soit le cas, des injeclioiis à type li(|iii(l(!, avec un mi-iirid plàtro, — en recherchant systémati(iu(MiionL l'ankylose de la jointure. C'est plus facile, plus promj)t et plus sûr.

A moins, cependant, qu'on ne fasse, s'il s'agit du genou, une résection immédiate. C'est dans ce cas seulement, cas assez fréquent d'ailleurs, qu'il est permis de poser la question <lu traitement sanglant.

Nous avons eu l'occasion d'examiner dans la première partie de ce livre \ les raisons qui, dans le cas de l'ouvrier adulte, militent en faveur de l'un ou de l'autre de ces traitements. Il serait superflu d'y revenir.

Rappelons simplement que le mode de guérison le plus avantageux sera celui que tous les médecins sauront et pourront appliquer, n'importe où.

C'est justement le cas de la méthode des injections.

Or, l'on arrive à guérir par les injections à type liquide la presque totalité des tumeurs blanches fongueuses, même chez l'adulte.

Il n'y aura pour résister à cette médication que quelques-unes de ces vieilles tumeurs peu ou pas fongueuses, ayant une physionomie propre assez spéciale pour mériter d'être étudiées à part.

C. — Troisième variété clinique : Vieille tumeur blanche sèche, à apparences rhumatismales.

Il s'agit de ces tumeurs blanches de l'adulte (on en voit aussi, mais très rarement, chez l'enfant) qui vous viennent après avoir passé par les mains de tous les médecins. Elles s'éternisent, en effet, depuis 6, 8, 10 ans, sans grand changement. Elles sont douloureuses par instants, presque par crises, peu ou beaucoup. Elles sont sèches, peu ou pas fongueuses, avec des membres peu modifiés quant à l'attitude et quant à la forme. Ces tumeurs blanches, pour toutes ces raisons, sont fréquemment prises pour de vieux rhumatismes mono-articulaires. Elles répondent assez bien, anatomiquement, à ce qu'on appelait autrefois la « carie sèche », mais ce sont des tuberculoses vraies.

Les parties molles péri-articulaires ne sont presque pas touchées ;

lions avec du naphtol camphi^é et des ponctions, après avoir appliqué un plâtre. 1°'' février, les fongosités et les douleurs ont disparu. Fin mars, commence à marcher une demi-heure par jour. 1" janvier 1906, guérison parfaite avec tous les mouvements du genou. 1. Voir page 103.

tout se passe dans la pi'o fondeur des os, entre les deux extrémités articulaires plus ou moins intimement soudées, et ulcérées par places \

Il y a de la douleur à la pression en certains points de ces extrémités osseuses. Enfin ces arthrites ne paraissent avoir aucune tendance spontanée à évoluer soit vers la résorption, soit A-ers la suppuration.

En ces cas où la cavité articulaire est effacée ou disparue, où existe une ankylose relative entre les deux os, avec de petits foyers tuberculeux, des loges multiples, plus ou moins indépendantes les unes des autres, on conçoit très bien qu'on ne réussisse pas toujours, tout en attaquant l'articulation en divers points par les injections, à atteindre la totalité des points malades, et que, malgré l'attention la plus particulière et les efforts les plus soutenus, on puisse laisser quelques-uns de ces petits foyers non éteints.

Si, après deux à trois mois d'injections et cinq à six mois de repos, il persiste des douleurs nettes, c'est celte conclusion qui s'impose; et alors on ne peut guère en finir que par une résection.

Cependant, non, chez un malade aisé, pas pressé, n'abandonnez

1. Obs. 26. Mlle S..., de Lyon, vingt et un ans. Tumeur blanche fongueuse du genou gauche. Ankylose.

Souffrait depuis neuf ans presque constamment et ne pouvait plus marcher.

Venue me trouver le 3 mai 1875.

Genou fongueux et douloureux à la pression des épiphyses.

J'ai fait des injections de 1 gr. de naphtol camphré, dans l'interligne tous les jours; à la huitième injection, j'ai eu du pus.

Il a été fait en tout'24 injections et 13 ponctions; puis compression; — appareil plâtré et repos. Six mois après la malade pouvait marcher, sans canne, plusieurs heures par jour, et la guérison a persisté pendant 8 ans.

Revenue me voir le 9 septembre 1903.

S'est mariée entre temps; depuis huit ans était bien guérie; s'est donné une entorse il y a deux mois et souffre un peu sans que cela l'empêche de marcher. Elle est revenue pour me demander de lui faire quelques injections. Le genou est sec; en bonne attitude; mais à la pression on provoque un peu de sensibilité du côté interne.

Je fais 10 injections d'huile créosotée, 5 grammes à chaque fois, — une tous les deux jours; — je ne cherche pas à provoquer le ramollissement et n'en ai pas.

La malade va et vient dans l'intervalle des injections, ne souffre que très peu.

Six semaines après la dernière injection, elle est débarrassée de toute douleur.

Revue en novembre 1904, n'a plus souffert depuis.

Obs. 27. M. Ernest T..., de Roubaix, vingt-neuf ans.

Tumeur blanche fongueuse très douloureuse du genou droit. Depuis huit ans et demi, malgré le repos presque absolu et l'immobilisation par un appareil orthopédique, souffrait presque constamment — et cependant ne voulait pas entendre parler d'opération sanglante.

Venu me trouver le 11 avril 1900, 16 injections de naphtol; — à la o" j"ai du pus. Puis ponctions et encore 11 injections.

Quatre mois plus tard était guéri avec le genou raide.

Demeure bien guéri depuis cinq ans.

TUMEURS HLANGIIKS SANS Kl'ANCHEMENT 171

|uis immédiatement la partie; on recommencera une nouvelle série d'injections à type liquide, en attaquant l'articulation par d'autres points que ceux abordés dans la première série.

J'ai dit (p. GO) ce que la technique des injections j)résentait d'un peu particulier dans ces cas.

Ce n'est que lorsque deux ou trois séries d'injections n'ont pas guéri le malade dans le cours d'une année environ, que vous lui conseillerez d'en venir à une résection qui sera ici bien facile; elle consistera dans le décollement des deux extrémités articulaires, dans l'ablation d'une rondelle de 10 à 12 millimètres de ces extrémités osseuses pour supprimer la partie ulcérée, et dans l'adaptation des os, rafraîchis et régularisés.

Les injections ayant assaini à peu près complètement le terrain vous obtiendrez facilement la réunion par première intention.

Vous pouvez même, sans essayer des injections, opérer cVemblée, si c'est un ouvrier qui vous vient avec une de ces formes rebelles, à allures rhumatismales, l'empêchant de travailler depuis longtemps; vous lui rendrez cette capacité de travailler par le plus court chemin, qui est la résection immédiate.