AVEC ÉPANCHEMENT PURULENT OU SÉRO - FI BR I N EU X

HYDARTHROSE TUBERCULEUSE

Sommaire. — Manière de reconnaître l'épanchement. — Ici, le traitement est facile. — C'est celui de l'abcès froid ordinaire : ponctions et injections : soit avec de l'éther iodoformé, soit avec du naphtol camphré dans la glycérine.

Même durée du traitement actif par les injections que dans le l^'' cas.

Même traitement consécutif aux injections.

Même conduite à suivre pour la question des mouvements.

I.'hydarthrose tuberculeuse se traite de même que les épanchements purulents, mais avec des injections moins actives et moins nombreuses.

Qu'il s'agisse d'une hydarthrose tuberculeuse, ou d'une pyarthrose, ou d'un abcès péri-articulaire, à tous les âges, partout, en ville et à l'hôpital, il n'y a qu'une seule médication rationnelle : les ponctions et les injections modificatrices pratiquées à travers la fenêtre d'un grand plâtre.

Ici la supériorité de ce traitement n'est pas discutable, et n'est plus, je crois bien, discutée sérieusement par aucun médecin renseigné.

En effet, le traitement conservateur pur ne saurait suffire : les abcès peuvent s'ouvrir et s'infecter; à la bacillose primitive A'ont s'ajouter les infections secondaires, assez souvent mortelles.

D'autre part, nous savons que le traitement sanglant a ici bien plus de chances d'aggraver que de guérir.

C'est alors que le traitement par les injections fait merveille.

Opérez, pour que la tumeur blanche ne suppure pas, disait-on couramment il y a quelques années. Mais, cette fonte des fongosités est justement ce qui peut arriver de plus heureux, dans ce sens que nous avons beaucoup plus de prise sur une tumeur blanche suppurée que sur une tumeur blanche sèche.

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C'est ainsi, pour prendre une comparaison dans un ordre de faits analogue, que nous sommes beaucoup |dus maîtres d'un abcès froid accessible que du tuberculome solide qui l'a précédé, le tuberculome étant, comme vous le savez, le premier stade de l'abcès froid.

Le traitement par les injections s'impose donc impérieusement pour la tumeur blanche suppurée et non ouverte. Et ce traitement,

Fig. ]21. — Tumeur blanche avec épanchement. — Genou très volumineux; pas de reliefs osseux apparents : fluctuation très accusée dans toutes les parties de la synoviale.

le meilleur et même le seul bon, est d'une application très facile pour tous les médecins. Nous en avons indiqué la technique, aujourd'hui très bien réglée, dans la première partie de ce livre (p. 51).

Disons un mot, ici, des différentes manières dont se manifeste l'épanchement articulaire ou péri-articulaire et des manières de le reconnaître.

Quelquefois, la région de la jointure tout entière présente une tuméfaction en masse.

Un peu plus souvent, il existe une saillie très nette sur un

point limité, clans laquelle on trouve de la fluctuation (fig. 122). D'autres fois, il n'y a aucune modification nouvelle de l'aspect extérieur du membre; ce n'est que par raison, et pour se conformer à la règle de scruter systématiquement tous les points, à chaque nouA^el examen, qu'on fait la palpation; et alors on trouve un abcès que rien ne faisait soupçonner.

Cette palpation se fait avec les deux index appliqués à 2 ou 3 centimètres l'un de l'autre et se renvoyant la sensation de flot.

Fig. 122. — Manière de rechercher s'il y a un abcès. Palpation successive de tous les points par les deux index ainsi disposés.

On promène ainsi les doigts explorateurs sur le siège connu des culs-de-sac de la synoviale et sur le pourtour de la jointure (fig. 122, 123, 124).

Au genou vous savez comment on reconnaît l'existence de cet épanchement par le choc de la rotule sur le fémur (voir page 13).

Assez souvent, il ne s'agit pas d'une fluctuation véritable, mais d'une sensation de rénitence élastique, qui suffit pour reconnaître la présence d'une collection purulente. Avec un peu d'habitude, il devient aisé de distinguer cette sensation de la sensation pâteuse que donnerait la palpation d'un nid de fongosités. Parfois, lorsque l'abcès est très profond, collé contre l'os, on peut ne sentir qu'une certaine élasticité au milieu d'un empâtement ligneux. La fluctua-

TUiMKUllS nLANCllKS AVEU KPANCIIEMENT PUHLLEN'T < 7b

lion n'est pas nette, mais une aii^uille, enfoncée en ce [)oint profond, donne du pus.

Au reste, dans les cas douteux, il est |>ermis de faire une

Fig. 123. — Recherche de la fluctuation. — Faire refluer le liquide de la périphérie au centre en pressant sur le sac synovial, au-dessus et au-dessous de la rotule avec les 2 mains eu fer à cheval [1" temps).

ponction exploratrice, pour établir justement s'il existe ou non du pus. Cela est permis et raisonnable. Si l'on ramène du liquide c'est bien; si l'on n'en a pas, on en provoque en faisant une

Fig. 1-24. — 2^ temps : tout en continuant la pression, on rapproche les mains l'une de l'autre et avec l'un des index on appuie sur la rotule comme sur une touche de piano, on obtient ainsi le choc rotulien, signe de la présence du liquide.

injection dans l'articulation, comme pour une tumeur blancbe sèche (chap. précédent).

Lorsqu'on a reconnu l'épanchement comment dire d'avance s'il est purulent ou séreux?

Si la température monte parfois le soir à 37°8 ou 38, si l'on sent, en même temps que du liquide, beaucoup de fongosités, et si la tumeur blanche date de plus de six mois, cela dénote la présence du pus.

S'il n'y a pas de température, s'il n'y a que peu ou pas de fongosités et si l'arthrite est récente (1 à 2 mois), il s'agit plutôt d'épanchement séro-fibrineux.

Mais ce diagnostic importe peu, car encore ici le traitement est sensiblement le même dans les deux cas, comme nous allons le dire en parlant de l'hydarthrose tuberculeuse.

Après le traitement actif par ponctions et injections qui dure deux mois, l'on se conduit pour ce qui est de l'appareil, des mouvements et de la date de la mise sur pieds, comme nous l'avons dit, dans le chapitre précédent, en étudiant le 1" cas \

1. Obs. 28. André Le..., six ans, entré le 14 juillet 1896 à l'hôpital Cazin-Perrochaud : tumeur blanche du genou droit, datant de deux ans. Genou fléchi : audessus de la rotule, abcès communiquant avec la jointure; l'abcès est ponctionné; on retire une seringue de pus. Fongosités non ramollies en d'autres endroits;

12 injections, dont 10 de naphtol camphré et 2 d'éther iodoformé, faites en deux mois.

L'abcès est tari au bout de ce temps, et les fongosités ont disparu.

Redressement, et compression ouatée dans appareil plâtré pendant deux mois et demi; la jambe est droite, pas de trace d'abcès, pas de douleur. On met une genouillère silicatée pendant quelque temps.

L'enfant reste encore plusieurs mois à Berck et part en septembre 1897 entièrement guéri; mais le genou raide.

Obs. 29. Sœur M..., vingt ans, entrée en février 1897. Souffre depuis deux ans du genou droit; traitée par la révulsion.

Genou volumineux fléchi à 30°; douleurs vives.

Abcès sous-tricipital remontant vers le 1/3 inférieur de la cuisse.

10 injections de naphtol et 2 d'éther iodoformé. Il y a eu quelques ponctions simples, sans injection, pour éviter la rupture de la peau, qui se serait ouverte si Ton avait injecté du naphtol chaque fois.

Au bout de deux mois de traitement, compression ouatée pendant 20 jours: à ce moment; la malade accusant de la douleur, on défait la compression; on constate de la fluctuation à la face interne du genou, au-dessous de la rotule. La ponction ramène quelques gouttes de pus.

Nouvelle série de 8 injections dans le point suspect, pendant cinq semaines.

Puis redressement du genou et appareil plâtré pendant deux mois.

On enlève l'appareil ; plus de douleur, pas de trace d'abcès, pas de points suspects, ankylose.

La malade part, guérie, en novembre 1897.

Obs. 30. Pierre Ch..., entré le 29 août 1897, âgé de six ans, malade depuis deux ans; traité par l'immobilisation et les pointes de feu.

Genou fléchi; douleurs vives; on sent au-dessus de la rotule et en dehors une large collection; la ponction ramène deux seringues de pus.

Ponctionné tous les deux jours et injecté avec du naphtol pendant 8 jours puis 2 injections de naphtol par semaine jusqu'au l"' octobre (on a fait, au total,

13 ponctions et injections).

Compression pendant un mois et demi jusqu'au 15 novembre. A ce moment l'articulation paraît saine; il n'existe pas de points sensibles. Quelques mouvements sont déjà possibles, l"' mars 1898. A recouvré la presque totalité des mouvements.

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Hydarthrose tuberculeuse.

S'il s'agit d'une hydarthrose tuberculeuse (qui n'existe guère ou jdutôt qu'on no reconnaît guère qu'au genou), on fait do même des ponctions et des injections.

Mais l'on n'a plus besoin, en ce cas, d'un liquide aussi actif, ni d'injections aussi nombreuses que pour guérir les épanchements purulents.

On se sert d'un mélange à parties égales d'éther iodoformé (à 10 p. 100) et d'huile créosotée (à 3 p. 100) '.

Quatre à six injections, faites à une semaine d'intervalle, suffisent généralement pour guérir l'hydarthrose tuberculeuse.

C'est seulement dans le cas oii cela ne suffirait pas qu'on aurait recours aux injections de naphtol camphré et de glycérine, comme dans le cas précédent ^

Nous rappelons en terminant que, lorsqu'il existe (avec ou sans épanchement dans la jointure) un abcès péri-articulaire, il faut faire à la fois et parallèlement des injections et des ponctions dans la grande cavité articulaire et dans cet abcès.

Ai-je assez dit que dans les tumeurs blanches avec épanchement, le premier devoir du médecin c'est d'éviter à tout prix l'ouverture de la collection.

Et cependant il est un cas où nous devons nous y résigner, quoiqu'il puisse nous en coûter : c'est lorsqu'on est en présence d'une

i. Obs. 31. Jules B..., d'Orléans, quinze ans.

Hydarthrose depuis six mois avec quelques fongosités appréciables sur les confins de la synoviale.

Cette hydarthrose tuberculeuse me paraissant bénigne, je fais des injections d'huile créosotée iodoformée; il en est fait 7 dans l'espace de deux mois, puis compression de six semaines, et l'enfant est renvoyé ensuite avec un bandage ouaté.

Revu six mois plus tard, est demeuré guéri et a recouvré les mouvements en entier.

Il marche maintenant, sans appareil et sans appui, très correctement.

2. Obs. 32. Charles C..., âgé de douze ans. Arrivé à Berck le i" juillet 1893. Cet enfant a été atteint à deux reprises d'hydarthrose du genou, la première fois au genou droit, la seconde fois au genou gauche. L'afTection a très bien guéri chaque fois, grâce aux révulsifs et surtout à l'immobilisation dans un appareil silicate.

Depuis deux mois, douleurs dans le genou droit, surtout après la marche; en même temps le genou a grossi depuis quelque temps; points douloureux à la pression au niveau des condyles; empâtement fongueux en plusieurs points.

8 injections intra-articulaires de naphtol et 2 d'éther iodoformé, et cela dans l'espace de deux mois. Compression ouatée simple pendant encore deux mois. Guérison obtenue avec la totalité des mouvements.

Calot. — Tfaitement des tumeurs blanches. ' -

fièvre notable et continue trahissant une infection septique surajoutée de cet épanchement tuberculeux.

Souvenez-vous que de cette fatalité nous sommes, respoyisables^; qu'elle n'arrive que lorsque nous avons commis une faute d'asepsie dans les ponctions ou les injections... que lorsque nous avons laissé s'infecter l'abcès. En ce cas, si la fièvre persiste au delà de 8 à 12 jours, malgré tout, malgré les ponctions, sans injections, que vous aurez faites, alors, acceptez l'inévitable. Ouvrez vous-même l'abcès, car vous n'arriveriez pas à le guérir par les seules ponctions, sans ouverture large, pas plus que vous ne pourriez guérir ainsi un phlegmon diffus. Et même sachez ne pas trop retarder cette ouverture, car une infection qui durerait au delà de 15 à 20 jours finirait par gagner les deux os et retentir sur l'état des viscères, surtout le rein et le foie... N'attendez donc que le temps nécessaire pour établir votre diagnostic.

Mais comment faire ce diagnostic?

Lorsque survient de la fièvre au cours du traitement, par les ponctions, d'une collection tuberculeuse, comment peut-on reconnaître que cette fièvre est due à une infection de l'abcès et non pas aune cause étrangère, à une maladie intercurrente, grippe, etc.? C'est par l'absence des autres signes particuliers à ces maladies.

Yoici de plus deux signes directs appartenant en propre à l'infection de l'abcès: 1° une température vespérale de 39° ou au-dessus, mais avec forte rémission matinale d'au moins 1" — ; 2° le pus retiré par la ponction a changé de caractères : il est devenu sanguinolent et parfois fétide; c'est plutôt de la sanie que du pus; il est couleur rouge brique pilée, ou lie de vin...

Si ces deux signes existent, n'hésitez plus à attribuer tous les accidents à une infection de l'abcès.

En pareil cas, ouvrez et drainez largement. Vous verrez dans les 48 heures, tomber la température, si le drainage est suffisant et n'a pas été trop tardif...

i. Au même litre et dans le même sens que de toute faute d'asepsie, au cours d'une opération.