C.iLOT
Traitement des tumeurs blanches.
LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER
une simple rupture de la peau par excès de tension, c'est-à-dire une fistule encore non infectée. Faites bonne garde cependant, cessez
Fig. 160. — Point d'élection pour l'injection dans l'articulation tibio-tarsienne.
les injections et pansez aseptiquement pendant 2 ou 3 semaines (voir page 64) jusqu'à cicatrisation ^ On reprendra alors les injections, si elles n'ont pas déjà été faites en nombre suffisant.
Les appareils.
Les appareils de la tumeur blanche tibio-tarsienne vont des orteils à l'interligne du genou (fig. 161, 462, 163).
Il faut avoir grand soin de mettre le pied bien à angle droit, et
Fig. 161. — Le grand appareil, pour le cas d'arthrite très douloureuse du cou-de-pied.
même à angle légèrement aigu sur la jambe, comme mesure préventive, à cause de sa tendance naturelle à se mettre en extension: vous savez que dans la coxalgie il faut mettre préventivement la cuisse en byperextension et légère abduction.
Au lieu de pratiquer une fenêtre à la partie antérieure pour
l. Si la cicatrisation ne se fait pas ainsi, conduisez vous comme il est dit p. 179.
TUMEUllS 1{LANC1II<;S DU CUH-DK-PIKIJ KT DU l>IK()
faire les injections, nous aimons mieux fendre l'appareil en ;ivanl (lu haut en bas ou mieux encore le diviser en deux valves, antérieure
Fig. 162. — Appareil jîour immobiliser le cou-de-pied : position des mains du chirurgien pendant la dessiccation du plâtre.
et postérieure, de manière à pouvoir l'enlever pour chaque nouvelle injection. Cela permet de faire une exploration bien complète du pourtour de la jointure, en arrière comme en avant.
La ponction et l'injection faites, on met un petit pansement stérilisé, maintenu par quelques tours de bande de mousseline molle, et on replace la jambe et le pied dans le même appareil plâtré, en ayant bien soin, à chaque fois, de remettre très exactement le talon à sa place, à la partie la plus déclive de l'appareil, de manière àretrouverFangle aigu ; sans quoi le pied se mettrait spontanément en une extension plus ou moins grande.
Voilà le moyen d'empêcher une déviation.
Mais si le pied était déjà en extension, lorsque vous l'avez vu, vous sauriez le corriger chemin faisant, au cours du traitement actif par les injections. Pour cela, vous
ferez par-dessus le pansement, à chaque séance d'injection, ou toutes les deux séances, un nouveau petit appareil plâtré, ce qui
163. — Le même terminé, avec fenêtre au niveau de la malléole externe.
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demande deux minutes (deux bandes à rouler); et, avant que le plâtre ne soit pris, vous chercherez à gagner quelques degrés de correction par une pression douce, mais soutenue, de l'une des mains sous la plante du pied, pendant que -de l'autre main vous immobilisez solidement la partie jambière de l'appareil (Og. 162).
On pourrait se servir, à la place du plâtre, d'un appareil articulé en celluloïd ou en cuir, à la partie antérieure duquel on adapterait deux lanières élastiques en X, pour rapprocher les deux surfaces articulaires.
Mais il est bien plus simple d'obtenir la correction avec une série d'appareils plâtrés comme nous venons de le dire.
Un mot sur le diagnostic et le pronostic de cette tumeur blanche.
Diagnostic. — Nous avons parlé du diagnostic différentiel de l'arthrite tuberculeuse d'avec l'entorse banale (voir diagnostic p. 18).
Il faut aussi savoir faire le diagnostic différentiel de cette tumeur blanche d'avec la tarsalgie.
Signes communs :
Douleurs au moindre mouvement; contractures des muscles périarticulaires ; impossibilité de la marche, et, parfois même, gonflement et des douleurs à la pression.
Signes différentiels. — La tarsalgie arrive généralement chez des enfants de plus de douze ans ; elle se caractérise par la saillie en dedans de l'astragale et du scaphoïde qui vont jusqu'à toucher le sol.
Le pied est plat, le bord interne abaissé, le bord externe relevé.
Les commémoratifs et l'évolution des accidents diflièrent.
Dans la tarsalgie, on no te l'absence de fongosités, pas de sensibilité à la pression des extrémités articulaires de la tibio-tarsienne — et la douleur disparaît complètement au repos, tout au moins au début.
L'autrepied,sironcherchebien, n'est pas complètementindemne.
Ce diagnostic importe, car si l'on croit à une arthrite tuberculeuse, on immobilise le pied, tandis que la tarsalgie se traite, au contraire, par les manipulations, les massages, et la marche avec un appareil plâtré fait après correction de la forme du pied, en relevant le bord interne.
Heureusement le diagnostic est presque toujours aisé; — il suffit d'y penser.
TUMKUUS I5LANCIIIW DU C()[J-])K-l>II';il KT l)i: IMKIl 229
Pronostic- — Le jtronoslic do la tumeur l)laiicli(; lihio-larsienne est plus béniu que celui de la tumeur blanche du genou.
Au cou-de-])ied, la guérisou intégrale avec conservation de la mobilité est la règle presque absolue.
Cela ne saurait étonner si l'on se rappelle combien il est facile, relativement, d'ankyloser un genou par une arthrodèse (par exemple dans la paralysie infantile) ; mais combien cela est difficile pour le cou-de-pied.
Ici les mouvements ne se perdent généralement pas au cours du traitement par les injections.
Et môme au cas où les mouvements paraissent perdus, ils reviennent le plus souvent sans qu'on y aide, ou tout au moins en n'y aidant que peu, par les petits moyens déjà indiqués (p. 498).
Les divers cas cliniques.
Ils sont superposables aux cas cliniques de la tumeur blanche du genou, et nous renvoyons à l'étude générale faite page 159 et suivantes '.
Nous nous bornons par conséquent à des indications sommaires : !'='■ et 2^^ cas : Tumeur blanche avec ou sans épanchement. Le traitement de choix sera de faire d'emblée des injections à type liquide, chez les enfants de la ville comme chez les enfants de l'hôpital, puis-
1. Obs. 43. Ph. D..., quatre ans. Tumeur blanche du cou-de-pied droit. Malade depuis deux ans, il a été tenu au repos sans appareil pendant ce temps. Fongosités abondantes. Arrive à Berck, mai 1903. On fait 2 injections d'élher iodoformé, puis 9 injections de naphtol camphré avec 7 ponctions.
Parti en novembre, guéri, avec tous les mouvements.
Revu le 1" janvier 1906, la guérison s'est bien maintenue.
Obs. 44. (Hôpital Cazin-Perrochaud.) Malade depuis dix mois.
Ch..., entrée à l'hôpital le 2 mai 1900. Pied gauche gros, douloureux. 10 injections de naphtol camphré; plâtre. Guérison au bout de cinq mois. Nous avons revu cette enfant en mai 1903 : elle est parfaitement guérie, ne boite pas et son pied a tous les mouvements.
Obs. 45. (Hôpital Cazin-Perrochaud.)
S..., huit ans. Entrée le 23 novembre 1897. Tumeur blanche du cou-de-pied gauche traitée par le naphtol. Guérison parfaite. Revue en 1902 : la guérison ne s'est pas démentie et l'enfant marche très bien.
Obs. 46. (Hôpital Cazin-Perrochaud.)
M..., neuf ans, Chàlons-sur-Marne. Tumeur blanche du cou-de-pied gauche. Entré à l'hôpital le 14 janvier 1903. On a mis le pied dans un appareil plâtré, après redressement, et on a fait des injections de naphtol. L'enfant a quitté l'hôpital le 2 septembre. Il avait encore assez peu de mouvements, mais ceux-ci revenaient graduellement. En janvier 1903 nous avons appris que l'enfant marchait et jouait comme un enfant normal.
Obs. 47. Oskar D..., Sébastopol, sept ans. En mai 1905, 8 injections de 1/2 gramme
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qu'elles laissent ici persister la mobilité clans tous les cas ; et qu'elles g-uérissent plus sûrement et plus vite que les autres traitements.
Chez l'adulte même, j'emploie le traitement par injections, et il réussit à peu près toujours. Si cependant un adulte, averti qu'avec une résection il gagnera du temps, demande qu'on le résèque, on est autorisé à le faire, mais il sera plus exposé, avec l'opération, aux déviations consécutives, et je ne veux pas parler du risque de laisser une fistule, risque qui n'est malheureusement pas néglig-eable ici.
Traitement consécutif. — Les injections et ponctions durent deux mois, puis encore deux mois de compression et trois ou quatre mois de repos en surveillant le retour des mouvements. Huit ou dix mois après le début du traitement on peut g'énéralement mettre l'enfant sur pieds, avec un tuteur en celluloïd articulé, mais à jeu extrêmement limité ou nul et qu'on enlève aux heures de repos.
3" cas : Fistule. — Les fistules seront traitées de la manière indiquée au chapitre XIV (p. 179).
Lorsqu'on se trouve en présence d'un adulte ou d'une personne déjà âgée (j'ai vu plusieurs fois de ces tumeurs blanches chez les vieux), chez qui on a laissé une fistule se produire et s'infecter, si cette personne est très amaigrie, vit dans un taudis de grande ville et surtout présente déjà des lésions tuberculeuses viscérales, la question d'une intervention s'impose, pour supprimer le foyer périphérique qui alimente le foyer viscéral, et cette intervention
de naphtol camphré, suivies de ponctions, dans la tibio-tarsienne fongueuse. Guérison et retour d'une mobilité normale dans cette articulation.
15 janvier 1906. Malade reste parfaitement guérie.
Obs. 48. Edmond H..., de Fontainebleau.
Tumeur blanche du cou-de-pied droit avec fistule.
Le début remonte au 29 juin 1902. L'enfant se tord le pied dans une chute, et ce serait, au dire des parents, l'origine du mal.
Octobre, consulté docteur de Paris : 50 pointes de feu, plâtre deux mois.
Décembre, revu même docteur; à nouveau 50 pointes de feu et plâtre trois mois.
1903, mars, résection atypique; l'enfant garde un drain deux mois. Mai, le docteur l'envoie à Berck.
Juin, arrivée à Berck, traitement six mois.
1904, janvier, pied cicatrisé, mais douloureux, l'enfant ne peut marcher. Mars, rougeole, réouverture de la fistule.
Avril, un chirurgien veut réséquer de nouveau et allait faire l'opération 3 jours après, lorsqu'on vient me présenter l'enfant. Je promets de le guérir sans opération, avec des injections.
Le 8 mai, je fais une première injection de naphtol camphré, puis encore 9 injections.
Cicatrisation obtenue en juillet.
1" septembre, l'enfant commence à marcher.
Revu un an et demi plus tard. Guérison parfaite avec tous les mouvements.
TUMEURS HLANGHES DU COU- DIM'IEI) ET l)i; l'IKl)
n'est pas une résection, mais une amputation. On peut os[)érer, en sacrifiant le pied, sauver le malade.
4' cas. Tumeurs blanches guéries avec attitudes vicieuses. — Le
Fig 164. — Notre levier-chaussure pour Fig. 165. — Applica- Fig. 166. — Fixation du pied
le redressement du pied. Le levier est tien à un pied-bot dans la semelle avec une
en fer doux. valgus. bande et; redressement.
Fig. 167. — Application à un pied-bot Fig. 168. — La déviation est corrigée en ramevarus-équin. nant et fixant la tige contre la jambe.
redressement se fait par étapes, avec des plâtres successifs.
On pourrait se servir également pour cela de notre appareil figuré ci-contre. La manière de s'en servir est indiquée sur ces figures.
LES TUMEURS BLANCHES EN PARTICULIER
Pour ce qui est de la conduite à tenir en présence des raideurs et aniiyloses que peut laisser cette tumeur blanche, nous l'avons déjà précisée au chapitre XV, p. 198.
Fig. 169. — Appareil de Bonnet pour la mobilisation de l'articulation du cou-de-pied.
