A. — EPAULE
Technique des injections. — La figure 174 montre Tanatomie de l'articulation et le parcours de la synoviale.
Fig. n4. — Articulation de l'épaule après injection de la synoviale. Cette figure montre les différents points que l'on peut atteindre avec l'aiguille.
Il est bien des points par où l'on peut aborder celle-ci.
Les deux suivants suffisent :
1" En dehors, dans le cul-de-sac bicipital de la grande séreuse (fig. 474);
2° En avant, entre l'apophyse coracoïde et la coulisse bicipitale (fig.^174).
C'est la seconde voie que je vous conseille de suivre dans tous les cas.
L'apophyse coracoïde pointue est toujours facile à sentir même chez les sujets gras (fig. 176), à la partie antéro-in terne de la voûte
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osseuse de l'épaule. De la pointe osseuse de l'apophyse coracoïde
portez-vous horizontalement en dehors :
A 1/2 centimètre de l'apophyse chez l'enfant; à 1 centimètre
chez l'adulte; et enfoncez votre aiguille en ce point, d'avant en
arrière et un peu de haut en bas jusqu'à ce que vous arriviez sur
la tète humérale avec l'extrémité de l'aiguille; et il vous sera facile, en faisant mouvoir l'humérus, de vous en
Fig. 175. — L'aifTuille peut être enfoncée entre Fig. 116. — Procédé de choix : enfoncer l'aiguille la voûte acromiale et la tête humérale. à 1 centimètre en deliors de l'apophyse coracoïde.
assurer. Cette certitude acquise, vous retirez l'aiguille de 1 à 2 millimètres et vous poussez votre injection.
Si vous faites une injection par jour, vous aurez du liquide assez collecté au troisième ou quatrième jour'.
1. Obs. ol. (Obs. prise par mon interne Loze). A. P..., dix-neuf ans, vient à la consultation du dispensaire Rothschild le 26 avril 19û.o, porteur d'une arthrite tuberculeuse scapulo-humérale. Les mouvements de l'articulation sont impossibles, l'humérus paraissant soudé à l'omoplate. Le traitement est commencé le 11 mai par une injection de 2 centimètres cubes de solution de naphtol glycérine dans les . proportions suivantes :
Naphtol 1
Glycérine -. . . 3
On applique sur l'épaule un pansement compressif, le bras tout entier est pris dans un pansement et immobilisé au moyen d'une écharpe.
On fait des injections de même quantité les 12, 13, 13, 17 et 19 mai. Avant
LES TLIMiaiUS l^LANCliKS Dli MKMI5IIK SL'MKHI KIU 230
Il faut savoir i\n'\\ so collcck; surtoul. eu in'rirro ou dans la partie la plus déclive de l'articulatiou, plutôt ([u'eri avant.
C'est donc en arrière de l'épaule ou môme à la [)artie postérieure du creux axillaire que, dès le troisième ou quatrième jour, vous chercherez la fluctuation, bien que vous ayez fait vos injections en avant.
Dès que la fluctuation est appréciable en uu point, vous jtonctionnez là. — Mais si vous préfériez ne ponctionner qu'en avant, vous feriez refluer la totalité du liquide vers ce point, en pressant avec le plat de la main sur la partie opposée, déclive, de la collection articulaire.
On fait ainsi dix ponctions et dix injections; — après quoi, on vide à fond, la cavité articulaire, par deux injections supplémentaires, sans injections consécutives. Pendant ce traitement comme après, on ne maintient l'épaule qu'avec une bande Velpeau qui recouvre le pansement et avec une écharpe qui supporte le bras.
Ce n'est que dans les cas de douleurs vives que l'on fera le grand appareil plâtré de la manière indiquée (p. 132) avec une fenêtre sur la partie antérieure de la région, pour faire les injec-
chaque nouvelle injection c'est en vain qu'on cherche dans l'articulation la moindre trace de fluctuation.
Le 24 mai, je fais une injection massive de 5 centimètres cubes du mélange naphtolé : injection massive que le malade supporte bien.
Le 26 mai, à son arrivée, on trouve, nettement cette fois, un point fluctuant. Une ponction pratiquée en ce point ramène 10 centimètres cubes de pus épais et grumeleux. Par l'aiguille laissée en place on pousse une nouvelle injection de 3 centimètres cubes du mélange.
Le 27 mai une nouvelle ponction ramène 20 centimètres cubes de pus très épais, purée de pois. La ponction est suivie d'une nouvelle injection de 2 centimètres cubes.
On fait de même des ponctions, suivies d'injections à la même dose, les 29 et 31 mai, les 2, 3, 8, 10 juin. Pendant 8 jours interruption dans le traitement. Le malade ne nous revient que le 18 juin et il ne présente plus de fluctuation. Une ponction est pratiquée cependant, mais reste blanche. On injecte à nouveau, en une fois, 4 centimètres cubes du mélange. Le 19 juin on ramène lo centimètres cubes de pus brun rougeâtre, beaucoup plus fluide que précédemment. A la fin de la ponction le sang apparaît dans l'aspirateur, on ne fait pas d'injection.
Le 21 juin, nouvelle ponction peu abondante. Injection de 2 centimètres cubes de naphtol glycérine.
Le 23 juin, on ramène 30 centimètres cubes environ de pus très fluide. On pousse encore 1 centimètre cube de la solution dans l'abcès.
Le 24 juin, aspiration de 10 centimètres cubes de pus toujours très fluide, toute trace de fongosité a disparu.
Le 26 juin, on évacue complètement la poche, et on retire ainsi o centimètres cubes de pus environ. Pansement ouaté compressif : écharpe.
15 août : bras laissé libre, est indolore.
15 décembre. Il demeure bien guéri et a même recouvré tous les mouvements.
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lions nécessaires. Mais on enlèvera cet appareil plâtré aussitôt que les douleurs seront disparues.
On ne fait donc jamais une immobilisation sévère et prolongée de la jointure.
L'avantage de cette conduite, c'est que les mouvements n'ont pas le temps de se perdre, au moins d'une manière complète, et qu'ils reviennent généralement dans les premières semaines qui suivent la fin du traitement actif.
Ils reviennent d'eux-mêmes.
Le malade, dès qu'il ne souffre
Fig. 177. — Ossilîeation de la tête humérale Fig. 178. — Ossification cliez un jeune homme cliez un enfant de cinq ans. de dix-sept ans.
plus, étend instinctivement le champ des mouvements de l'épaule. Un peu plus tard, il lui demande quelques menus services, sans cependant lui imposer un véritable travail encore pendant plusieurs mois.
Pour aider au retour de la mobilité on donne au sujet des bains quotidiens : Bains de mer chauds; ou Bains salés ordinaires; ou Bains de Barèges, de Bourbonne, de Salies, d'Argelès-Gazost, etc.
Le traitement des fistules ne présente rien que vous ne sachiez déjà, de même que le traitement des attitudes vicieuses, celles-ci d'ailleurs sont très rares.
Souvenez-vous que le bras doit être ramené à la légère abduction (de 15 à 20°), par rapport au tronc.
LKS TrMKliUS !iLAi\M;ilKS l)i; MKMHIIK Si:|'l';itl Kll!
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Fonctionnement. Raideurs et ankyloses. Traitement préventif. — Nous avons dit que si le l)ras n'a pas élé ininioliilisé sévrroment au delà de quelques mois, — et il ne le sera pas en le traitant par les injections intra-articulaires, — les mouvements ne seront pas perdus, généralement.
Si vous vous trouvez en présence d'une ankylosc complète, n'y touchez pas; c'est plus prudent.
Votre malade a une bonne guérison, grâce à la mobilité supplémentaire et compensa-
trice de 1 omoplate ; et \ A^'^-' -
vous auriez trop de chan- ^
ces d'aggraver la situation au lieu de l'améliorer, en entreprenant la mobilisation forcée de cette ankylose.
C'est tout au plus l'affaire des chirurgiens spécialistes, opérant dans des instituts orthopédiques, de faire, en certains cas, cet essai de mobilisation.
Ces spécialistes euxmêmes ne recourront jamais ou presque jamais à des mobilisations forcées sous chloroforme, mais à des traitements doux, longs, patients, consistant en des massages et en des séances de mobilisation méthodique et progressive qui se font de la manière suivante :
Pendant qu'une personne, avec ses deux mains, immobilise la clavicule et l'omoplate (fig. 179), le malade prend lui-même, de sa main saine, sa main malade et imprime à son bras des mouvements progressifs, très doux; il recommence 3 ou 4 fois par jour, pendant une demi-heure chaque fois.
On peut se servir aussi de notre arthromoteur pour cette mobilisation douce de l'épaule.
Fio-, 179.
Moyen de fixer le moignon de Tépaule.
Calot.
Traitement des tumeurs blanches.
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