I. Logé parotidienne. Zones décollables et adhérentes

Faure, dans sa revue générale, décrit d'une façon toute particulière les rapports de la glande avec l’excavation qui la contient, les zones où la dissection pouvait, sans effraction, la séparer des tissus voisins ; les zones où le tissu glandulaire adhérait intimément avec les organes en rapport. |

Pour résumer son étude, nous dirons que la glande est décollable en tous points, sauf :

1° En arrière, au niveau du bord antérieur de la portion supérieure du sterno-cleïdo-mastoïdien ;

20 En avant, au niveau de la partie postérieure de l'articulation temporo-maxillaire ;

F0 1: LME

30 En haut, mais plus faiblement, au niveau de la zofid auditive.

. Sur ces trois points la dissection est relativement difficile, mais nous pensons qu'il est non seulement inutile d'y perdre son temps, mais encore que celle dissection minutieuse est une erreur opératoire. Lorsqu'une glande est atteinte de dégénérescence cancéreuse, il est logique d'admettre que toutes les parfies de la glande sont suspectes et que c’est surtout au niveau des points où les tissus sont en rapports histologiques parfaits que l’on doit redouter une récidive. Ce sont des points que l’exérèse ne doit pas épargner et dans les deux observations que nous présentons, M. Delanglade a reséqué sans inconvénient :

1° La partie postérieure de la capsule en mettant à nu le condyle, sans qu'il en soit résulté aucun dommage pour la fonction ;

2° Toute la portion supérieure du sterno-cleïdo-mastoïdien:

3 Au niveau de la zone auditive on n’a pu évidemment que suivre les organes limites : le squelette à la rugine, et le conduit auditif à la spatule mousse. Mais en même temps que ces points, qu'il est logiquement indispensable d'enlever, nous pensons que partout où il est possible sans. danger d'enlever les tissus en rapport avec la glande il faut le faire, et pour cela étudions où sont situées les zones dangereuses de l’excavation parotidienne.

À. La peau qui recouvre la face externe de la parotide est épargnée par la plupart des chirurgiens, sauf lorsqu'elle est adhérente (voir Verneuil-Bérard). Pourquoi ne pas l'enlever toujours comme on enlève dans le Halsteadt la peau qui recouvre la glande mammaire ?

Au temps où Bérard écrivait son oùvrage, l’on craignait les complications possibles de Suppuration, de phlegmon,

Mn) | be “érysipèle si l’on essayait de réunir ; l’asepsie moderne nous met à l’abri de ces dangers; de plus, si l’on songe avec quelle facilité se font les récidives au niveau de la peau en cas de cancers glandulaires, c'est une garantie de plus à l'actif de l'opération.

Parlerons-nous aussi des petits ganglions lymphatiques sous-cutanés dont l'existence n’est pas niable {voir plus loin) et que l'incision verticale ou en T épargnait et laissait libres de recommencer ?

Et en dernier lieu, pour justifier cette exérèse, n'est-ce pas quelque chose d'important que de remédier en partie à la paralysie faciale, qui suit fatalement l’extirpation, par le rapprochement des bords de la plaie ? La cicatrice rétractile qui se montre à la suite de l’opération joue jusqu'à un certain point le rôle de tenseur de l'hémimasque paralysé. Ce n’est pas une vue de l'esprit. Notre observation n° 2 nous montre que la paralysie faciale n'était visible qu'au niveau de l’orbiculaire des paupières.

Il faut donc enlever la peau, puisqu'on peut le faire sans danger et qu'il y à utilité à le faire.

B. Au niveau de la face antérieure nous ne trouvons que des muscles et de l'os ; le décollement y est facile, mais un prolongement de la glande recouvre la portion moyenne du masséter ei sa face antérieure s'applique sur le périoste du bord postérieur de la branche montante. Les auteurs reséquent la branche montante sans toucher au muscle; or, la propagation se fait bien plus facilement dans le muscle que dans l'os; ne vaut-il pas mieux enlever le muscle en mêmé temps que le prolongement masséterin et ruginer le périoste du bord postérieur de la branche montante, comme on enlève dans le Halstead les muscles pecloraux sous-jacents à la glande ?

re

Ü. La face postérieure peut se diviser en deux régions : a) Une région externe, c'est la portion où l’on peut et l’on doit enlever les tissus en rapports immédiats, portion ‘antérieure du sterno-cleïdo-mastoïdien et supérieure du digastrique. Remarquons que le sterno-cleïdo-mastoïdien à été enlevé en totalité par Mickuliez dans le lorticolis congénital sans qu'il en résulte aucun inconvénient (Centralblalt für chir., 5 janvier 1895); b) Une région interne, qui est évidemment le point faible de l'intervention, c'est la région dangereuse constituée par l’apophyse styloïde avec son bouquet musculaire qui masque la carotide, la jugulaire interne et les gros nerfs ; là 1l faut disséquer au doigt, prudemment, lorsque cela est possible. Et le diagnostic de l'intégrité de la partie interne de la paroi postérieure doit être fait avant l'intervention par le toucher pharyngien. Si l’amygdale est proéminente, si le doigt sent en avant ou en arrière d'elle l'induration particulière de l’envahissement cancéreux, il faut se résigner à l’abstention ; la dissection sera impossible et la blessure des gros vaisseaux fatale.

D. En dedans, au niveau du pharynx, la glande se laisse décoller au doigt et nous pouvons répéter ce que nous avons écrit quelques lignes au-dessus, abstention obligatoire si le pharynx est envahi.

ÆE. En bas, au niveau de l'angle inférieur de la mâchoire, la glande se met en rapport avec le vaisseau fibreux sternomaxillaire qu'il faut enlever : d'abord parce qu'il touche immédiatement la glande ; ensuite parce que son ablation nous donne issue dans la loge sous-maxillaire d'où l'on extirpera quelques ganglions aberrants si l'on en trouve.