SUTURES VASCULAIRES

liens ou i)inces hémostati(iues avant de séri er le dernier point, pincer les deux bouts suturés pour exprimer la vaseline. Généralement la suture est étanche. Si l'étanchéité n'était pas parfaite, il faudrait replacer les liens ou pinces hémostatiques et faire quatre ou six points séparés sur la tunique adventice. Ces points sur la tunique adventice sont assez délicatsà placer. Us ne doivent être ni profonds,

fig. I'j8. — Suture artérielle (La Ctiuiqup). Passage de quatre fils « d'aiipni ». Le quatrième n'est pas er.corc serré.

sous peine d'être perforants, ni trop éloignés l'un de l'autre pour ne pas couder le vaisseau et interrompre la circulation. Quand la tunique adventice est suturée, les pinces ou liens hémostatiques sont retirés ; le courant .sanguin s'éta[)lit.

2° Veinori'apliie tei'iiiiiio-lerininale. — La technique est exactement la même que pour l'artériorraphie. 11 n'est point nécessaii-e de séparer l'adventice. L'étanchéité de la suture est facilitée par la faible pression sanguine, mais gênée par la moindre contractilité des pai'ois vasculaires.

3° Anastomôse artério-veineiisc. — L'abouchement d'une veine et d une artère peut se faire soit bout à bout comme l'artériorraphie termino- terminale, soit latéro-latérale. Dans ce dernier cas, il faut croiser les deux vaisseaux et les aboucher l'un dans l'autre, comme si on pratiquait une entéro-anastomose par croisement. Il faut alors avoir soin que l'abouchement se fasse ti'ès près de l'extré-

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mité ligaturée, afin qu'il ne se forme pas de cul-de-sac, donc pas de caillots. La techni(iue de l'anastomose bout à bout est un peu plus délicate que celle de rartériorraphie termino-terminale. Lesparoisde la veine et de l'artère sont en ell'et d'une épaisseur diiïérente. Le jet artériel arrivant contre la suture veineuse, moins étanche, risque de liltrer au niveau des points et nécessite une coaptation parfaite. L'anastomose latéro-latérale est beaucoup plus facile d'exécution. On peut, en effet, donner à l'orifice la plus grande longueur possible. La réunion se fait à l'aide d'un seul surjet perforant, sans

Kig. 190. — Suture ai'tériollc. L'hémostase provisoire est faite à l'aide de deux pinces de Carrel. L'aiguille ii" 16 est tenue à l'aide d'une pince anatomique. Les trois points d'appui sont tenus par des pinces hémostatiques. Le surjet est commencé (La Clinique).

point d'appui, qui procure une imperméabilité complète. En admettant même que l'étanchéité soit imparfaite, l'opérateur peut placer quelques points séparés complémentaires sur l'adventice, sans avoir à craindre l'oblitération du vaisseau, dont la nouvelle lumière est nécessairement large.

Ces anastomoses artério-veineuses peuvent se faire soit à une seule extrémité, soit aux deux extrémités d'un tronc veineux, .le m'explique : l'anastomose artério-veineuse unique comprend l'adaptation du bout cardiaque de l'artère au bout périphérique de la veine, après avoir ligaturé le bout cardiaque de la veine et le bout périphérique de la veine. L'anastomose artério-veineuse double consiste à interposer aux bouts écartés de l'artère un segment isolé de la veine. L'artère est suppi'imée sur une longueur de plus de 5 centimètres;

il faut interposer à ses deuxexlrémités libres le segment de la veine collatérale qui doit rester adhérent aux tissus voisins pour se nourrir. Les deux extrémités de la veine sont ligaturées.

Indications. — Le chirurgien peut avoir à appliquer sur les vaisseaux les opérations suivantes : i° suture latérale d une artère ou d'une veine ; 2° sutures circulaires ; 3° anastomoses artério-veineuses.

10 Suture latérale d'un vaisseau. — Ces sutures latérales doivent être exécutées dans les conditions suivantes :

a. Fermeture d'une grosse veine ou d'une grosse artère :

Fig. 200. — Suture artérielle {La Cliiiir/ue).

L'intervalle des quatre points « d'appui » est comblé par un surjet au fil de liii n» 700.

fémorale, carotide, jugulaire, iliaque; le vaisseau s'étant trouvé blessé au cours de l'opération ou par suite de l'arrachement d'une collatérale. Il m'est ainsi arrivé de suturer la carotide, après avoir arraché la linguale chez un artérioscléreux. [1 m'est arrivé de suturer l iliaque externe chez une femme dont j'avais arraché l'épigastrique au cours de l'opération d'Alexander.

La ligature du vaisseau, en elfet, cause souvent, surtout s'il s'agit d'une artère, des troubles circulatoires graves. Ces troubles circulatoires sont surtoutà craindre chez les sujets dont le système artériel est altéré. Lorsqu'une grosse artère est blessée en même temps que sa veine satellite, la gangrène du membre est presque fatale. Il faut, dans les cas semblables, pratiquer la suture des deux vaisseaux ; leur ligature équivaudrait à une amputation.

248 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

6. Fermeture secondaire d'une plaie artérielle. — Le chirurgien peut avoir à Iraiter une plaie artérielle ayant entraîné la formation d un hématome ou d'un anévrysme diffus. Un blessé, victime d'un traumatisme dans la région d'un gros vaisseau, est amené au chirurgien vingl-quaire heures plus lard avec de l'infiltralion sanguine du membre. Le chirurgien ouvre la plaie et, au lieu deliei'le vaisseau, pratique sa suture. Même opération s'il s'agit d'un anévrysme diffus, c'est-à-dire d'un anévrysme dû à une plaie artérielle produite quelques mois auparavant. Le chirurgien incise le

l'"ig. 201. — Suture artérielle.

Le lecteur voit les trois points d'appui entre lesquels l'ciiguille n»jl6, montée sur un fil de soie floche n" I 1/2, exécute trois surjets comprenant la totalité des parois artérielles.

pseudo-sac, excise ou curelte sa paroi, découvre la j)laie artérielle et pratique une suture.

c. Traitement de l'anévrysme artério-veineux. — Une artère et une veine communiquent ensemble par suite d'un traumatisme. Pour en pratiquer la cure, le seul traitement consiste à séparer l'artère de la veine et à sutui-er chaque plaie séparément.

d. Artériotomie pour thrombose. — Le liaitement chirurgical de l'embolie, qu'elle soit pulmonaire ou fémorale, consiste à inciser l'artère et à enlever le caillot. Après cette opération, il faut suturer l'artère latéralement.

e. Suture endo-anévrysmatique. — L'anévrysme peut se traiter

Fig. 202. — Suture arlériclle (frnioralc).

Le vaisseau a été découvert par l'iiu ision classique et (Icuudé sur une grande longueur, puis vaseline pour empêcher la dessiccation. Lcsdeu.v cilrcmilés de l'artère sont pincées pour faire l'hémostase pro\isoire ; ici, les mors de la pince sont garnis de caoutchouc. Le vaisseau est presque complètement suturé. Le lecteur voit les trois points d'appui qui divisent la surface de section en trois secteurs. Ceux-ci sont suturés sépai'ément par un surjet en un plan. Les dillérents plans anatomiques voisins seront suturés au catgut.

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soit, par rexliipalion tle la poche suivie de l anastomose vasculaire, soit par l'ouverture de la poche et la suture intrasacculaire. Cette suture se fait sur l'orifice même de communication, au moyen de quelques points séparés.

2° Sutures circulaires. — Ces sutures sont plus délicates à appliquer que les sutui'es latérales.

a. Suture circulaire après section de l'artère. — Un sujet reçoit un couj) de couteau qui Iraticlie complètement une artère ou une veine. La continuité est rétablie par suture bout à bout. S'il s'agit d'une plaie par balle, il est nécessaire de régulariser les extrémités vasculaires contuses. Tant qu'il n'y a pas un écarlement de 3, 4 ou 5 centimètres, il est possible de rapprocher les deux bouts du vaisseau.

b. Suture circulaire après résection. — Cette résection peut être rendue nécessaire soit par l'extirpation d'une tumeur maligne, soit par l'excision d'un anévrysme. Je rappelle qu'il faut un écarlement maximum de "j centimètres poui- qu'on puisse rapprocher les deux bouts de l'artère.

c. Greffe artérielle. — Si l'écartement atteint ou dépasse 5 centimètres, il faut faire une greffe artérielle par transplantation. Le chirurgien enlève un segment d'artère ou de veine sur le membre fraîchement amputé d'un sujet, le conserve pendant quelques semaines dans un tube aseptique placé dans une chambre frigorifique (Carrel) et rétablit, grâce à ce tube étranger, la continuité du vaisseau réséqué.

3° Sutures artério-veineuses. — a. Dans la gangrène par artérite sénile, diabétique ou syphilitique. — Une artère peut s'oblitérer et les symptômes prémonitoires de la gangrène peuvent apparaître. Dans ce cas, il faut anastomoser l'artère avec la veine voisine, aboucher le bout cardiaque de l'artère dans le bout périphérique de la veine, après avoir lié le bout cai iliaque de ce vaisseau, il se produit alors le renversement circulatoire.

b. Dans les traumatismes nécessitant la résection artérielle. — Par suite d'un écrasement, une artère doit être réséquée sur une certaine étendue. L'anastomose bout à bout n'est pas possible. Le chirurgien doit, ainsi que nous l'avons indiqué précédemment, suturer le bout cardiaque de l'artère à une veine profonde ou même à une veine superficielle. Les veines présentent des aptitudesévolutives suffisantes pour devenir rapidement de bons canaux vecteurs du sang artériel. Mais comment le renversement circulatoii-ese fait-il au niveau des capillaires? Nous n'en savons rien.

c. Interposition d'un segment veineux entre deux bouts