FRACTURES OUVERTES OU FERMÉES

Toute fracture dite compliquée, ouverte, c'est-à-dire toute fracture dont le foyer communique avec l'extérieur par une solution de continuité de la peau, crée un danger grave d'infection, et l'avenir du membre dépend essentiellement du traitement immédiat.

Le chirurgien-praticien peut se trouver en présence des quatre cas suivants :

Premier cas : Fracture ouverte avec plaie cutanée peu étendue et lésion légère des parties molles. — S'il s'agit d'ime petite perforation de la peau non souillée et si l'accident est récent, il suffit de raser le membre à sec, de le badigeonner à la teinture d iode et de couvrir la plaie d'une lame de gaze fixée par du collodion. Le membre sera plâtré comme s'il s'agissait d'une fracture ordinaire. La température pi ise matin et soir renseignera le chirurgien sur les complications possibles.

Si la plaie cutanée mesure plusieurs centimètres, le foyer est généralement à découvert. H faut donc se garder de suturer la peau ou de considérer la plaie comme asepli(]ue. Le foyer de la IVacture doit être considéré comme infecté ou infectable. H faut le placer dans les meilleures conditions possibles pour guérir. Le membre sera rasé près et loin du foyer; les téguments seront l)adigeonnés à la teinture d iode, la plaie cutanée sera agrandie d'un coup de bistouri de façon à aborder les fragments. Deux écarteurs feront bâiller la brèche; une irrigation d'eau salée très chaude chassera les caillots et les petites esquilles. L'opérateur se gardera de mettre les doigts dans la plaie; il se gardera également de décoller le périoste, de déchirer les muscles ou de provoquer un suintement sanguin. Sans doute, pour déterger tous les recoins du foyer, il faut fléchir légèrement le membre rompu; il faut faire le tour des

IVagmenls et faire bâiller le trait de fracture, mais ces manœuvres doivent se; faire avec lenteur, douceur et piudence. Elles doivent «"exécuter toujours sous le contrôle de la vue et non sous le contrôle des doigts, toujours sales. Dès que cette irrigation est terminée, il faut réduire la fracture, fixer au besoin les deux fragments à Taide d'un fil métallique (fer ou bronze d'aluminium), placer un drain de cbaque côté des fragments, ouater le jnembre, l'entourer de (juclques bandes de gaze et l'immobiliser. Comment faut-il pratiquer l'immobilisation? Utilisez le matériel que vous possédez. L'appareil de Scullet ne vaut rien. La gouttière de fil de fer ne vaut pas grand'cbose. Des lattes de bois constituent un appareil de fortune. Je ne connais que deux bons moyens : c'est l'emploi d un plâtre ou d un store Perdu. Le store se trouve partout; il suffit de le disposer en trois épaisseurs et d'entourer le membre dans les trois quarts de sa circonférence. Entre le store et le membre vous placez de la ouale, et vous fixez ce dernier à l aide de quelques tours de bandes. Toute cette opération doit se passer sous l anesthésie générale ou la racliistovaïne. Dès que le pansement aura été traversé par le sang, il devra être renouvelé. Vers le dixième jour, les drains sont retirés; la plaie sera pansée à plat. Le cliirurgien appliqueia alors un ap[)aieil plâtré dt'finitif.

Deuxième cas : Fracture ouverte comminutive avec lésion étendue des parties molles. — Le malade sera anestbésié àl'éther ou au chloroforme. La peau sera rasée, badigeonnée à l'iode. Le foyer sera largement ouvert, puis irrigué à l eau salée chaude additionnée d'eau oxygénée. L'ojiérateur enlèvera avec des ciseaux les débris de tissus fibreux et de muscles qui traînent çà et là. Les esquilles complètement isolées seront supprimées. Celles qui tiennent encore au périoste seront laissées. Quand l'opérateur aura fait« pluie nette », il procédera à la réduction des fragments avec ou sans suture osseuse. Deux drains seront mis dans le foyer; le membre sera couvert de compresses stérilisées entourées d'ouate et placé dans un plâtre ou dans une gouttière de store.

Troisième cas : Fracture ouverte et infectée. — Jusqu'ici, j'ai supposé que nous étions en présence d'un accident récent et d'un foyer de fracture aseptique ou simplement infectable. Si l'accident date de plusieurs jours, si le sujet a delà fièvre, si la peau est rouge, si un suintement séro-purulent se montre par la plaie, que faire? L'état général est-il précaire? l'amputation s'impose. Sinon, il faut encore tâcher de sauver le membre. Le chirurgien procédera ainsi : large débridement du foyer au bistouri; mise à nu des fragments <iui seront luxés au dehors; grande irrigation chaude à l'eau

oxygénée dans tous les coins et recoins; excision des débris vouéâ à la mortilicalion, puis bourrage léger des coins et des recoins ù l'aide de gaze. Avoir alors recours à l'un des deux procédés suivants : soit à Vivrination continue jusqu'à disjjarilion complète des accidents, soit à l'application de la bande ou de la ventouse de Hier.

.le rappelle que, pendant cette période où l'iniection est combattue, la rectitude du membre ne doit pas être cherchée et que les fragments doivent être luxés au dehors pour subir l'action de l'irrigation et des antiseptiques. Dix jours plus tard, dès que l'infection sera combattue, le membre sera placé dans la rectitude, puis plâtré.

Quatrième cas : Fracture ouverte articulaire. — Cet accident est sui tout fréquent au pied. 11 nous est à tous arrivé de voir des fractures bi-malléolaires avec déchirure de la peau et exposition de l'astragale. Il faut raser la peau, couper les ongles, enlever la crasse, la terrrijies substanc 'S grasses à l'aide d'éther, d'alcool ou de térébenthine, puis badigeonner à l'iode, ensuite agrandir la plaie cutanée et iri'iguer la cavilé ai'liciilaire et le foyer de fracture. Drainer et immobiliser dans un store ou un plâtre.

Si l'accident est très grave, s'il s'agit d'un écrasement articulaire, on doit raser, badigeonner à l'iode, agrandir largement la plaie, faire des ouvertures et des contre-ouvertures, et soumettre le membre à l'irrigation continue. Dès que dix à douze jours se seront écoulés et que l'infection sera conjurée, on pratiquera la réduction plus complète et on immobilisera le membre dans un plâtre.