II. — UTILITÉ DE L'EXAMEN MÉDICAL DU PATIENT
Vnmalade bien examiné et bien préparé est à moitié opéré. Tout malade susceptible d'être opéré doit être examiné avec soin, et subir une préparation, quelle que soit la bénignité de l'intervention. Il n'y a pas de petites interventions en chirurgie; la plus bénigne peut donner lieu à une négligence et à un accident.
Le médecin devra, avant d'opérer, examiner avec soin Vétat du cœur ; les lésions valvulaires bien compensées ne constituent pas une contre-indication. La présence d'un anévrysme aortique constaté à l'écran radioscopique doit faire surseoira l'intervention. Les lésions du myocarde sontplus dangereuses ; elles nécessitent de la prudence et l'emploi de l'éther comme anesthésique ; la mort peut survenir non seulement pendant l'opération, mais aussi pendant les jours qui suivent, par asystolie, œdème pulmonaire, etc.
Le poumon sera également examiné. La tuberculose chronique ne
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constitue pas une contre-indication. Elle peut être améliorée ou aggi-avée du fait de l'opération. Un ancien pleurétique pourra présenter de la symphyse pleurale, qui gène Tanosthésie.
Le cancer du sein s'accompagne parfois de propagation pleuropulmonaire.
Les sujets atteints de bronchite et d'emphysème supportent mal l'anesthésie à l'éther.
Les reins seront palpés directement et explorés par l'e.xamen des urines. Rechercher les traces d'albumine, les cylindres, le sucre ; <loser l'urée (ne pas opérer au-dessous de 8 grammes). Faire dans certains cas une injection de bleu de méthylène, pour se rendre compte de la valeur éliminatrice du parenchyme rénal. Avant d'enlever un rein, il faut, par la séparation oulecathétérisme uretéral, se rendre exactement compte de la valeur et de l'existence de l'autre rein.
Examiner la gorge, le nez du patient. Les sujets atteints de suppuration nasale, de sinusite font facilement des complications pulmonaii-es. Les adénoïdiens ne peuvent respirer par le nez ; la narcose est pénible. La bouche devra être maintenue ouverte pendant l'intei'vention.
Les dents doivent être nettoyées avant toute intervention. Le tartre dentaii-e doit être gratté; les gencives qui suppurent doivent être soignées, sinon le chirurgien expose son malade à une complication pulmonaire ou à de la parotidite. Si le patient a un râtelier, celui-ci devra être enlevé au moins vingt-quatre heures avant l'intervention. A la campagne, se contenter de badigeonner les gencives du malade à la teinture d'iode, puis de brosser et savonner les dents une fois par* jour.
L'intestin doit être évacué avant l'intervention. S'il s'agit d'une laparotomie, il faut se rendre compte si l'intestin est distendu, paresseux (diflicile réduction au cours de l'intervention) ou si l'intestin est plat et souple, facile à maintenir. Il est nécessaire de faire suivre au malade un régime quebjues jours avant l'inUîrvention. Les sujets opérés à domicile sont mal préparés; ils absorbent un simple purgatif : le gros intestin reste alors toujours plus ou moins chargé de matières. Il en résulte des troubles post-opératoires (vomissements, méféorisme) pénibles. L'intestin n'est bien pirparé qu'à l'hôpital ou dans une maison chirurgicale, à moins de confier le patient à une infirmière compétente.
Il suflit à cei'tains sujets d'un seul purgatif ou d'un seul lavage intestinal pour être exonérés. Il en est d'autres chez lesquels il faut une semaine entière de laxatifs et de lavages intestinaux pour éliminer un vieux résidu fécal.
y. PAUCHET - TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
Tous les sujets atteints de lésions sérieuses pouvant nécessiter une opération importante doivent être hospitalisés cinq ou six jours d'avance. Cette hospitalisation prolongée permet au chirurgien de prendre plus de contact avec son patient, de mieux poser l'indication opératoire et de se rendre compte plus exactement des lésions qu'il pourra rencontrer.
Tempérament de l'opéré. — Les sujets jeunes, sui'tout les adultes et les adolescents, constituent de bons terrains chirurgicaux. Après cinquante ans, les obèses, surtout les obèses à teint blanc, donnent souvent des mécomptes. Les obèses sanguins et congestifs résistent mieux. Chez les sujets gras, il faut craindre une phlébite, une embolie, l'asystolie par myocardite ou cœur graisseux, la suppuration, les éventrations, les congestions pulmonaires, l'anurie, l'albuminurie. L'obèse est un insuffisant du foie, des reins et de la thyroïde. 11 supporte mal les intoxications narcotiques et élimine malles toxines. C'est un sujet infiniment moins résistant que le maigre. Chez lui, il faut éviter les anesthésies prolongées et la position inclinée. Le cœur gras supporte très mal la compression exercée par le poids des intestins. Le pronostic réservé quecomportc l'obèse peut être modifié par un réçjime pré-opératoire. Le chirui gien peut le désintoxiquer, le dégraisser, rendre un certain pouvoir antitoxique au foie et aux reins par un régime de quelques semaines ou de quelques mois. Ce régime n'est évidemment pas réalisable dans les cas de chirurgie d'urgence. L'anesthésie et l'intervention seront alors réduites au strict minimum. Dansles cas de demi-urgence (paiexemple le cancer utérin), une préparation de huit jours sous forme de laxatifs et de boissons abondantes suflii-a ; la diète alimentaii-e sera absolue. Mais dans les cas non urgents (hernie, fibrome, etc.) je conseille une cure diététique préparatoire de deux ou trois mois. [1 m'arrive souvent pendant cette période d'obtenir un amaigrissement de 10, 20, 30, 40 kilogi-ammes. Cet amaigrissement s'obtient par l'absence de sel, de viande, de poisson, d'œuf, de Iait,et par l'absorption exclusive d'eau, de légumes verts et de fruits. On peut autoriser les pommes de terre cuites au four et le pain grillé en petite quantité. Les sujets deviennent ainsi plus résistants. Ils cessent d'être essoufflés ; ils supportent l'intervention aussi bien que les sujets d'embonpoint moyen.
Chez les sujets maigres, ou du moins chez les sujets secs, nerveux, la préparation peut être très courte.
Les sujets cachectiques supportent mal l'opération quand la cachexie est d'origine cancéi euse, tuberculeuse ou suppuralive. Leur foie et leurs reins sont alors altérés. Ne pas les opérer au-dessous de
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8 grammes d'urée. Les sujets alteiuts de cachexie famélique (sténose du pylore, de l'intestin, etc.), autrement dit les malades déshydratés, supportent encore assez bien rintervention et se remontent avec une grande rapidité ; on leur permet de boire le lendemain de rintervention.
Age. — L'âge qui supporte le mieux les interventions chirurgicales est de cinq à quarante ans. Les enfants sont des opérés fragil^es pendant les premières semaines de la vie et la première dentition.
Nouveau-nés. — Ils suppoi-tent très bien les opérations et l'anesthésie, pourvu qu'il n'y ait pas d'hémorragie. Toute intervention accompagnée d'une perte de sang, surtout dans le voisinage de la tète et du cou, comporte un pi'onostic grave. Les conditions qui aggravent encore le pronostic opératoire sont : 1" l'hospitalisation; 2° la débilité prématurée ; 3° une légère infection ; 4" les Viémorragies ; 5° les manipulations prolongées (uranoplastie, bec-de-lièvre; sarcome de la face ; sarcome du rein ; invagination). Le petit malade meurt de choc, malgré l'injection de sérum. Dans l'avenir, la transfusion sanguine directe prélevée sur le père ou la mère sauvera un grand nombre de ces petits opérés. Ne pas hospitaliseï' le nourrisson sans sa nourrice, faute de quoi il meurt d'entérite ou de bronchopneumonie. Ne jamais brosser la peau d'un enfant ; la badigeonner à l'iode ou la nettoyer au savon à l'aide d'un gant de caoutchouc. Ne pas se contenter de laver le champ opératoire, mais tout le petit sujet.
Vieiiiards. — J'ai opéré avec succès un vieillard de quatre-vingts ans chezlequel j'ai pratiqué la résection du côlon. .J'ai opéré six octogénaires pour hypertrophie de la pi'ostate (prostatectomie sus-pubienne). Tous ces malades ont guéi'i. Les vieillards maigres guéi-issent mieux que les vieillards gras. Ces derniers, qui sont assez rares d'ailleurs, ne doivent point être soumis aune cure d'amaigrissement. Le vieillard supporte mal la diète. Celle-ci doit éire aussi réduite que possible. Le vieillard craint également le froid. Pour les opérations sérieuses, il est bon de les hospitaliser queUiues jours à l'avance en leur permettant de se lever. Le lit est en effet funesie aux personnes âgées. Elles ne doivent conserver le décubitus dorsal qu'au dernier moment et changer de position le plus toi possible. Les proslateclomisés doivent s'asseoir dès le lendemain de l'intervention, dès que l'opéré peut être levé et placé dans un fauteuil; ce changement de position est souvent une condition de succès. Il faut alimenter un vieillard très rapidement après l'opération. L'aliment, en effet, n'a point seulement un rôle nutritif, il est aussi « excitant » et c'est lui qui maintient la vie dans l'organisme affaibli. Chez les vieux, les opé-
rations devront être courtes; la narcose sera réduite au minimum. II y a quelques jours, j'opérais une hernie étranglée volumineuse chez un octogénaire. L'opération dura cinq ou six minutes. Je pratiquai ledébridement, la réduction de l'intestin, puis je faufilai deux points au catgut dans l'intérieur du sac, au voisinage de la voie inguinale, deux points en IJ rapprochèrent les piliers. Cette opération constituera une cure radicale dont la durée sera aussi longue que celle du sujet. Le plan incliné est très mal supporté par les sujets âgés. C'est une des raisons pour lesquelles j'ai presque abandonné la prostateclomie périnéale.
L'éther peut être administré, mais très prudemment, juste assez pour obtenir l'anesthésie. Je déconseille ici l'emploi de la morphine et de la scopolamine. Chez les vieillards, les opérations étendues qui visent la perfection sont souvent contre-indiquées. Ainsi, il est inutile de pratiquer l'amputation du sein suivant la méthode de Ilalsted chez une septuagénaire. Chez elle, il suffira de faire la vieille opération qui consiste à enlever le sein et les ganglions de l'aisselle en un bloc. Inutile de toucher (sauf adhérence) aux muscles pectoraux dont le suintement sanguin peut déprimei- l'opéré.
Sexe. — Les femmes résistent en général mieux que les hommes, surtout aux opérations sanglantes. Ne pas opérer, si possible, pendant les règles, ni pendant la grossesse, à moins d'urgence. Ces deux états pourtant ne constituent pas une contre-indication. Les cas d'avortement à la suite d'une opération sont relativement rares. Je n'en ai jamais constaté. Il m'est arrivé d'opérer trois femmes atteintes de fibrome et grossesse. La grossesse est arrivée deux fois à terme ; une fois l'accouchement s'est fait à huit mois. Les crises d'appendicite survenues au cours de la grossesse peuvent être opérées à froid avant le sixième mois ; passé ce délai, il est préférable d'intervenir après l'accouchement. Le kyste de l'ovaire tordu au cours de la grossesse peut être opéré sans inconvénient pour cette dernière.
Si le chirurgien opère une nourrice, cette dernière cessera d'allaiter pendant quarante-huit heures ; passé ce délai, le nourrisson pourra reprendre le sein sans absorber d'anesthésique. Si l'intervention n'est pas urgente, il est préférable d'attenih-e le sevrage.
Système nerveux. — L'hystérie et l'épilepsie se trouvent souvent calmées par l'intervention. Les crises reviennent par la suite. Il m'est arrivé de pratiquer des sympalhicectomies pour épilepsie. La guérison n'a duré que quelques mois. Les aliénés calmes supportent très bien les opérations. Il n'en est pas de même des mélancoliques et des déprimés.
UTILITÉ DE L'EXAMEN MÉDICAL
Les psychoses post-opératoires à la suite des opérations utérines ne sont pas rai-es. Une de mes malades a dû être internée pendant six mois. Ces troubles ne surviennent que chez les prédisposées; ils disparaissent par la suite.
l*eut-on faire des opérations simulées chez les neurasthéniques, sous prétexte de les délivrer dime obsession ? Certainement non. Il est immoral de mutiler inutilement un malade ; de plus, l'obsession persiste, change généralement de forme et même s'aggrave.
Le cerveau résiste mieux que la moelle aux interventions. Celle-ci s'infecte facilement. Une simple ponction lombaire peut provocjuer vme syncope. Cette susceptibilité nous explique les dangers de la rachianesthésie mal faite. Celle-ci constitue pourtant un procédé merveilleux; elle devra être exécutée par des mains expérimentées, suivant une méthode impeccable et sous le couvert d'une asepsie scrupuleuse.
. Sang. — L'anémie extrême comporte un pronostic plus grave. Chez les sujets très anémiés, il est bon de doser la proportion de l'hémoglobine à l'aide de l'hématimètre Gowers. Si la proportion de-scend au-dessous de 50 p. 100, le pronostic est grave. S'il s'agit d'une grossesse tubaire rompue ou d'un ulcère hémorragique de l'estomac, il est prudent de pratiquer des injections d'eau salée (1) pendant l'opération, voire même la transfusion sanguine directe.
Les sujets atteints d'ictère meurent souvent d'hémorragie quelques jours après l'opération. H est bon d'examiner une goutte de sang avant l'opération. Olle-ci doit être coagulée on moins de vingt mitiutes, faute de quoi l'hémophilie est à craindre. Il est possible d'augmenter la coagulabilité du sang chez les hémophiles ou les ictériquesau moyen d'injections de sérum antidiphtérique, ou en faisant absorber tousles jours 4 grammes de chlorure de calcium. Un grand nombre d'opérés doivent subii- l'analyse du sang. Celle-ci fait poser le diagnostic de Icucocythémie et en indique la variété. Vhyperleucocy^ose oriente l'opérateur vers la recherche d'une collection purulente. La numération des hématies indique Vanémie initiale du cancer. V éoûnophilie révèle souvent la présence d'un kyste hydatique (2).
Tuberculose. — Le tuberculeux supporte très bien les amputations, mieux que les grattages. Je considère la curette comme un instrument souvent malfaisant qui dissémine les bacilles dans le
(1) Dans les cas d"anéinio aiguë, ajoulei' 1 milligramme d'adrénaliae dans 1 litre creati salée et l'injecler dans une veine du bras.
(2) Les femmes très anémiées par des métrorragies risquent de faire une phlébite et une embolie après l'hystéreclomie pour fibrome utérin ; il faudra avant et après l'opération leur faire absorber de l'eau de citron en abondance.
