V. PAUCHET

chloroforme, la dose maniable n'estque de 12 grammes; pour l étiior, au ronlraire, elle est d(i 40 t^raiiimes. Cette ditTérence entre la dose anesthésiante et la dose nioi-telle explique l'innocuité relative de réllier, comparée aux autres aneslhésiques.

Faut-il attribuer une grande importance à la pureté de Féther? Personnellement, dans la chirui'gie rurale, je n'ai jamais employé dether ancsthésique, mais l'élher piis à la pharmacie du pays. A l'hôpital ou dans une; maison chirurgicale, j'ai toujours i-ecommandé l'éther anesthési([ue, mais je n'en ai jamais vérifié la pureté.

L'éther doit être donné av ec douceur. La méthode d' « éloiiff'emcnt » n'est pas dangereuse, si elle est compar'ée à celle du chloroforme, mais elle est désagréable au patient et doit être réprouA ée.

Appareils. — Comme appareil, je conseille au pi-aticien le masipic de JuUiard ou le masque de Junker.

Le masque de Julliard est volumineux. 11 consiste en une monture de 111 de fer recouverte de toile cirée. Intérieurement, il est tapissé de quelques lames de gaze. Ses dimensions sont les suivantes : hauteur : 13 centimètres; largeur : 12 centimètres; longueur : 11) centimètres. Il ne s'appliijue pas exactement sur le visage, ce (jui pei'met à l'air d'entrer sur le côté. Aussi faut-il, pour obtenir l'anesthésie plus rapide, boucher les vides avec une serviette qui entoure le bas du masque.

Le masque de Junker est un sac de caoutchouc qui s'adapte à un cornet souple, (ie cornet de caoutchouc s'api)lique sur le nez et la bouche et laisse visibles la face et les yeux.

Au chirurgien de profession, je conseille le masque d'Ombredanne qui dose l'anesthésiquc avec précision.

Te<-liiii<|ue. — Avec le masque de Julliard, le malade doit fermer la l)ou(;h(^ et les yeux, puis respirer par le nez. L'aneslhésiste verse 20 centimètres cubes d'élher dans le masque et ra[)proche progressivement et lentement du visage pour ne pas faire sulloquer le malade. Dès que le masque est appliqué, il attend deux minutes, il le soulève et verse 20 nouveaux centimètres cubes d'éther. Le malade suppoi'te cette seconde dose sans se défendre. Il apj)lique alors une serviette autour de la base du masfjue. De temps en temps, il soulève le masque pour voir la couleur du visage et laisser respirer le malade. L'anestliésie se produit en cinq à quinze minutes. L'éthéi isalcur tient son attention fixée sur la poitrine et l'abdomen pour sui'veiller la respiration. Il doit faire en sorte qu'il ne tombe pas d'éther sur la face du patient. Il relève en avant la mâchoire inférieure du malade (méthode d Esmarcli).

Chez les sujets nerveux, timorés ou alcooliques, il est bon de

faire, une heure avant l'opération, une injection de 1 centigramme de morphine et de 2 di-milligrammes de scopoiamine.

La métiiode fpie nous conseillons n'est pas la méthode d' « étouffemeut », laquelle otlVe l'avantage d'une narcose rapide, mais [)rovoque parfois une forte excitation, de la toux, de la cyanose, du sterlor et l'asphyxie.

Pour les opérations de la face, on ne peut employer le masque de .lulliard.

Si l'opération se pratique sur le front ou le crâne, on peut employer le masque de Junker, dans lequel on jette bO grammes d'étiier et qu'on secoue de temps en temps pour vaporiser le contenu. La tète doit être mise de côté pour (|ue le liquide ne toiuhe pas sur le visage.

Pour les opérations ([ui i)ortent sur la face, il faut avoir recours soit à l'anesthésie par le i-ectum, soit à l'anesthésie par l'arriérebouche, à Panesthésie endo-pharyngée.

Pour l'anesthésie endo-pharyngée, l'appareil est bien simple. Il comprend un bouclion à deux tubulures de l'appareil Potain. A un tube on adapte un tuyau de caoutchouc qui est intioduit dans le nez ou l'arrière-bouche du patient. L'autre extrémité est adaptée à la soufflerie du thermocautère. La soufflerie envoie de l'air (jui barbote dans l'éther, se charge de vapeurs et se ti'ouve absorbé j)ar les voies respiratoires. Ciette méthode est un peu lente ; aussi est-il préférable d'endormir le malade avec un masque et de ne se servir de Pappareil spécial qu'au moment même de l'intervention poui- entretenir Panesthésie. D'ailleurs, si on a pris soin de faire une injection de morphine ou de morphine-scopolamine, l'anesthésie est aisée.

Quand on se sert du masque de Junker, il faut savoir que la salive et les vomissements du patient tombent dans le mas(|ue. Ne pas oublier entre deux opérations de le rincer à l'eau savonneuse chaude.

Je rappelle que rai)pareil à éther le. [)Ius pai-fait est celui d'(hnbredanne. Mais il est plus cher et plus compli(|ué; je ne le conseille pas au praticien.

Éthérisation par le rectum. — J'ai déjà dit (jne l'on [)ouvait utiliser le masque de Junker pour les opérations portant sur la face. L'éthérisation rectale est ])référablc chez certains sujets malades des bronches, l'éthérisation par les voies respiratoiies [)résente des inconvénients. Il faut avoir recours à l'éthérisation par le rectum. On se sert de l'appareil si simple (|ue j'ai déci it : un flacon dans lequel on met 40 grammes d'éther. La soufQerie du thermocautère

90 V. PAUCHET. — TECPINIQUE OPÉRATOIRE.

envoie de l'air qui barbote dans Téthcr; l'elher est chassé dans le rectum au moyen d'une canule de caoutchouc (sonde rectale n° 30). il est bon d'avoir pratiqué une piqûre de scopolamine-morphine une heure avant et (Vavoir commencé Vanesthéaie par les voies respiratoires. En elFet, si la dose d éther était trop considérable, il pouri-ait en résulter des accidents intestinaux pénibles : météorisme, diarrhée, crise violente d'entéro-colite. Aussi ne faut-il employer ce procédé d'ancstliésie que chez les .sujets qui n'ont point d'entéro-colite.

Caractères du cliloroforine. — C'est un liquide clair, incolore, mobile, d'odeur aromaticiue agréable, d'un goût légèrement sucré et brûlant; très volatil, il bout à 61° et se mélange en toutes proportions avec l'éther et l'alcool. Son poids spécifique est de 1,497; on y ajoute souvent 1 p. 100 d'alcool pour rendre sa composition l)lus fixe. 11 doit être conservé dans des flacons de 50 ou 100 grammes scellés ou bien bouchés en verre brun ou bleu. 11 s'altère rapidement au contact de l'air ou de la lumière, l^es vases dans lesquels on conserve le chlorofoi-me doivent être secs. Il est important d'avoir du chloroforme pur ; néanmoins, les accidents d'anesthésie tiennent plutôt au mode d'administration ou à la susceptibilité de certains sujets qu'à la composition du chloroforme.

Pureté du cliloroforine. — Pour s'assurer de sa pureté, il faut plonger dans le chloroforme un morceau de papier-llltre blanc. Dès que le chloroforme est vaporisé, il ne doit pas persister d'odeur. Si, au contraire, il reste une odeur piquante et rance, c'est que le chloroforme contient des produits chlorés de substitution. Si on a (|uclques hésitations sur sa jjureté, il faut en confier l'analyse à un cliimiste qui recherchera s'il existe du chlorure d'élhylidène, de l'aldéhyde, du chlorure de carbonyle, de l'acide chlorhydrique. 11 ne faut pas que le reste d'un flacon serve à une autre narcose.

Phénomènes chloroforniiqucs. — Le pouls, dès le début de la narcose, devient plus petit et fréquent. Quand la sensibilité s'éteint, quand les pupilles se rétrécissent et quand le relâchement musculaire se produit, le pouls devient plus mou et plus lent. La température du corps baisse d'un demi-degré. Les mouvements respiratoires sont lents, moins intenses; au début de l'anesthésie, la respiration est iiiégulière. L'arrêt de la respiration peut survenir à toutes les périodes de la narcose. La langue est parfois avalée; un ronckus sonore se jiroduit, f|uand le pliai-ynx n'est [)as bien débarrassé du mucus. La toux du début est due soit à la présence de la

salive dans le larynx, soit à ce que la dose de chloroforme est trop grande. L'action du chloroforme sur la respiration est due à l'action direcle du to.xique sur le centre bulbaire.

L'état de la pupille donne dos indications sur le degré de l'anosthésie. Au déi)ut, la pupille se dilate i)eu à peu et réagit faiblement à l'action de la lumière. Quand l'anesthésie est atteinte, elle est très étroite, plus étroite ([ue normalement. La cornée devient insensible. Si le malade se réveille, la pupille se dilate brusquement et revient à l'état normal. Il en est de même si le malade va vomii'. Quand la dilalation de la pupille coïncide avec un sommeil profond et l'insensibilité cornéenne, il faut éloigner le chloroforme, car une syncope est imminente. L'anesthésiste doit donc surveiller l'œil du patient pendant toute la durée du sommeil, et dans l'œil il doit surveiller deux phénomènes : 1" la sensibilité cornéenne ; 2° l'état de la pupille.

Les vomissements peuvent survenir pendant toutes les périodes de la narcose. Ils résultent le plus souvent de la déglutition de la salive qui, mêlée au chloroforme, provoque des nausées.

L'ictère succède souvent à la narcose par action sur la cellule hépatique.

U albuminurie est assez fréquente ; elle est due à l'action du chloroforme sur les reins. Elle disparaît au bout de quelques heures ou de quelques jours.

Les contractions utérines dans l'accouchement ne sont pas supprimées.

L'élimination du chloroforme se fait par les poumons, la peau et les reins, sous forme de chlorures.

Accidents du chloroforme. — Vomissements. — Ils surviennent à toutes les périodes de la narcose, mais surtout au début et au moment du réveil. Seuls, les vomissements fccaloidcs ou alimentaires peuvent provoquer l'asphyxie.

Accidents respiratoires. — Ils sont assez fréquents. Dès le début de la narcose, la respiration peut s'arrêter en expiration par un réflexe du tiijumeau. Celte apnée, qui s'accom|)agne d'un peu de cyanose de la face, disparaît d'elle-même ou est facilement combattue.

Plus dangereux est l'arrêt de la respiration qui survient pendant la péi'iode d'excitation, alors que le ventre est dur comme du bois, que le thorax est immobile, la langue poussée vers la partie postérieure du phai'ynx et l'épiglotte abaissée vers le larynx. La moil peut survcnii- dans ces conditions, bien qu'on |)uisse facilement y remédier. Si le malade avale sa langue au moment de la résolution,

il siiriil (le la Lirer en avant, afjirs avoir écarté les dents à Taide (le rouvre-bouche. L'asphyxie s'annonce par de la cyanose des lèvres.

L'asphyxie consiste dans l'interruption des mouvements respiratoires. Le pouls bat encore, mais, si l'arrêt delà respiration se prolonge, le cceur s'arrête. Il s'agit d'une action directe du chlorol'ornie sur le centre respiratoire.

De tous les dangers du clilorofoi-me, le i)lus grave est la syncope cardiaque. La face du patient devient cireuse, cadavérique; les traits s'adaissent, la cornée perd son éclat; les pupilles se dilatent et la mâchoire s'abaisse. Les battements du cœur deviennent imperceptibles, les membres sont inertes, la respiration s'arrête, après que ces mouvements ont été pendant quelques secondes irréguliei-s et supei'liciels.

A propos de la mort par chloroforme, je ne fais pas allusion à ces cas où les malades meurent à la première boulfée. Il s'agit là d'une de ces morts par inhibition dans lesquelles l'agent anesthésique ne joue aucun rôle. Il faut les rapprocher de ces cas où le patient succoiube pour une simple piqûre d'aiguille; la mort survient avant (ju'on a[)|)r()che l'a])pareil anesthésique. Je n'ai jamais vu, pour ma part, de morts semblables. Les cas de mort par chloroforme auxquels j'ai assisté ont été considérés comme <( mort à la première bouffée », mais avaient en réalité paru une ou deux minutes après le début de la narcose, au moment où la résolution musculaii'e était atteinte. C/est non pas le début de la narcose, mais le début du premier sommeil profond qui est redoutable.

Lsl-il facile de dire si l'arrêt de la respiration se fait avant l'arrêt du co'ur ou inversement? Les deux cas sont possibles. Chez certains malades, le cœur s'arrête d'abord et la respiration ensuite. En d'autres cas, la respiration s'arrête la ])remière et le pouls ensuite. CiCS derniers cas sont moins dangereux, car l'anesthésiste pratique immédiatement la respiration artificielle et les tractions de la langue, avant que l'arrêt du cœur ne soit complet. Sous quelle intluence s'est produite celle syncope cardiaque? Est-ce une action direclesur le muscle cardiaque, les ganglions du co'ur ou le nerf pneumogastrique? Les trois hyjjothèses sont possibles. Il est même probable que les trois processus sont en jeu dans des circonstances différentes. C'est l'action sur les ganglions du cœur qui doit être la plus dangereuse. Ilappelons qu'il existe, chez certains sujets, une persistance du thymus qui les rend très intolérants vis-à-vis du chlorofoi-me. La mort déi)end chez eux des excital)ilités spéciales du cœur et du système nerveux.

Ccl état « Ihymiquo » s'accompagne, paraît-il, de rhyp('iir()|)liio des papilles do la langue.

Accidents (ardiits du chloroforme. — Les dangers du chloroforme ne disparaissent pas avec le réveil du palient. Celle substance peut produire en etl'et la dégénérescence graisseuse du cœur, du foie et des reins.

La dégénérescence du cœur est caractérisée par la mort plusieurs heures ou plutôt i)lusieurs jours après la narcose; le malade succombe brusquement, comme dans la lièvre typhoïde, ou succombe en douze ou vingt-quatre heures d'asystolie, d'cedème pulmonaire et d'asphyxie.

La dégénérescence du foie est démontrée par Victère.

L'altération du rein est [)i"ouvée par V albuminurie, ïoliguric et Viinuric. Quand le foie et les reins sont touchés, il en résulte des accidents toxiques ([ui emi)oi tent le malade deux, trois ou qualie jours après l'opération. Ces accidents sont dus à une intoxication générale. Ils succèdent généralement à des narcoses prolongées ou répétées à de courts intervalles. Ces accidents s'observent surtoutchez les sujets obèses de cinf[uante à soixante ans. Chez eux, il faut pratiquer des anesthésies courtes, réduire au minimum les manœuvres opératoires, se servii- le moins possible du plan incliné et surtout ne pas pratiquer l'opération dans la huitaine qui suit un examen sous anesthésie générale.

La présence du gaz d'éclairage, du pétrole et de bougies l end le chloroforme dangereux. 11 se produit en effet de ïoxychlorurc de carbonyle qui provoque chez l'opératcui', le malade et les assistants des accès de toux, de la céphalalgie, des vertiges et des nausées. Ces accidents toxiques augmentent encore les dangeis de l'anesihésie. Il faut donc, quand on o[)ère àlalumière, ne pas se servir d'élher, à moins (jue ce ne soit la lumière électrique. D une façon générale, d'ailleur s, aucune flamme ne doit brûler pendant les opérations. Les bouilleurs doivent être maintenus en ébuUition [)ar l'électricité ou par un tuyau de vapeur.

Nous avons déjà dit que le chloroforme donnait une mort sur 2000 pendant l'opération. Cette statistique est inférieure à la réalité, si on tient compte des morts tardives par myocardite ou dégénérescence du foie et des reins.

Moyens de combattre les dangers du chloroforme. — l'"aii'e usage de la respiration artificielle, la continucîr j)endant une demi-heure ou trois (piarts d'heure sans se décourager, même si on pense à une syncope primitive du cœur; recourir à la manœuvre d'Esmarch, au massage du cœur, aux tractions rythmées

de la langue; placer la tète dans une position déclive et faire une injection intramusculaire de caféine ou une injection intraveineuse de sérum et d'adrénaline :

Mode <radininisli-ation du chloroforme. — Le chloroformisateur doit survcîiller pendant l'opéralion trois clioscs : la coloralion de la face et des lèvres; Vœil, i\u\ lui montrera l'état de la |)u[)ille et de la cornée; et enfin la respiration. Le pouls est un moyen d'examen superflu.

L'anesthésiste doit, dans les opéi'ations graves, le Idter de temps en lemps simj)!emeiit ])our évaluer la résistance du patient, dire à l'inlirmière s i! estutih; ou non de praticjuer une injection de sérum ou pour indi(]uer à l'opérateur s'il doit terminer l'opération au plus tôt. Le chloroformisateur aura à sa portée une table sur la<iuelle se trouvent un llacon de chloroforme, un masque, une pince à langue, un ouvre-bouche, une seringue hypodermique, une ampoule d'huile campiu-ée ou de caféine, quelques tampons et pinces poui' nettoyer le jiharynx. Si le sujet vomit, il tournera la lète du côté opposé à la table d'instruments et l'enveloppera dans une serviette pour em|)ècher la salive de se lépandre dans le voisinage.

DilTérenles méthodes de chloroformîser. — Méthode des doses massives. — Je ne parlerai de la méthode des doses massive^ (jue pour la condamner. C'est une méthode bi'utale, barbare et dangereuse. Elle est aussi mauvaise que la méthode d éthérisation par « étoulfement ».

Le chloroforme peut se donner de deux façons : soit à l'aide d'une compresse, soit avec un appareil.

Méthode de la compresse. — La méthode de la compresse doit être exécutée suivant les principes de Léon Labbé. (yest la méthode du « goutte à goutte ». Elle consiste à n'employer que quelques gouttes (5 ou G) de chloroforme et à approcher lentement la compresse du nez du malade. En agissant ainsi, l'anesthésie estagréable, inconsciente et non dangereuse. Son seul défaut est d'agir avec une grande lenteur en vingt à trente minutes. Elle permet de régler exactement la dose du chloroforme, puisqu'elle procède par tâtonnements et circonspection. Au bout d'une minute ou deux, il faut fermer complètement les bords de la compresse pour que l'air ne passe qu'à travers le linge. C'est aussi le moyen d'employer peu d anesthésique.

Méthode d'un appareil. — De tous les appareils employés pour la chloroformisation, les trois meilleurs sont l'appareil de Ricard

Eau salrc.

Adi'énalini

1 iiiilligr.

qui donne un mélange d'air et de chloroforme, l'appareil Decolland qui sert au chlorélhyle et au chlorolbrme et l'appareil de Roth ciui donne un mélange d'oxygène et de chloroforme, (-es dilTérents appareils donnent certainement une très bonne ancstliésie. Us réduisent le nombre des accidents, la fréquence des vomissements et nécessitent de la part de l'anesthésiste une attention continuelle qui constitue un avantage.

Le chirurgien-praticien se servira à domicile de la compresse, et cliez lui de l'appareil Decolland.

Clilorororini!i«atiou trachéale. — Quand on pratique l'extirpation du larynx, l'extrémité trachéale reçoit un tube communi(iuant avec un entonnoir au-dessus duquel est li\(îe une lume de gaze imbibée de chloroforme. L'aneslhésie est ainsi facile à exécuter et à surveiller.

Quand je pratique les opérations sur la langue, la gorge et la mâchoire, je fais usage, après tamponnement du pharynx, de la petite canule-lrocart de Poirier qui permet d'anesthésier le palient avec vuie simple compresse de gaze placée devant le cou. La chloroformisation ti'aciiéale donne une grande sécurité. Elle em|)éche la chute du sang dans les voies aéi'iennes et permet de continuer la narcose, alors que la présence d'un masque ou d'une compresse serait impossible. Dans certaines opérations sur la bouche, alors que la trachée n'u point été incisée, il est possible de continuer l'ancsthésie à l'aidedelasoufllerieetdu flacon du thermocautère. U sulhl de remplacer l'essence du thermocautère par du chloroforme. Le tube de caoutchouc qui doit s'adapter au couteau Pa(|uelin est introduit par le nez jus<iue dans l'arrière-gorge. L'aneslhésie est ainsi conlimiée.

Parallèle entre l'éther et le chloroforme. — Ils ont tous deux leurs indications et leurs contre-indications, et se complètent l'un l'autre.

L'éther est moins dangereux, mais ne doit pas être employé dans les atrections pulmonaires, ou quand il faut opérer- avec la fulguration ou dans le voisinage du thermocautère, .le l'emploie dans les neuf dixièmes de mes opérations.

Le chloroforme est contre-indiqué chez les cardiaques, surtout chez ceux qui sont atteints d'une dégénérescence du myocarde. Ou ne l'emploiera pas quand il brûlera, dans la pièce, une bougie, du gaz d'éclairag(! ou du pétrole.

Les dangers du chloroforme tiennent surtout à la façon dont il est administré; sa zone maniable est peu étendue et nécessite, de la part de l'opérateur, beaucoup d'expérience et d'attention.