VIII. — Injections épidurales

Techuique. — Elle consiste en injections de substances sédatives ou médicamenteuses dans l'espace épidural dans lequel on fait pénétrer l'aiguille à ponction par l'ouverture inférieure du canal sacré (Cathelin). Pour exécuter cette intervention, il faut faire couclier le malade sur le côté, les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen. Pour déterminer le lieu d'élection de la piqûre, suivre avec le doigt les apophyses épineuses vertébrales, jusqu'à ce qu'on rencontre à l'extrémité du sacrum une dépression triangulaire ouverte en bas. C'est là qu'il faut ponctionner. La manœuvre comprend deux temps :

Premier temps : introduction de l'aiguille obliquement à 30'^ sur l'horizontale.

Deuxième temps : pousser l'aiguille toute droite dès qu'elle esf horizontale. Son extrémité s'arrête à i centimètre du cône durai. En retirant l'aiguille, il importe de laver le canal avec le contenu d'une seringue, afin de traumatiser les racines sacro-coccygiennes que n'a pu atteindre l'injection haute quia fusé dans l'étui épidural.

ANESTHÉSIE

ANFSTHÉSIE MÉDULLAIRE.

Le pli interfessier peul servir de repère ; l'ouverture inférieure du canal sacré se trouve à 1 ou 2 centimètres plus haut que cette rainure ; mais, dès que le malade se couche sur le côté, le pli fessier s'abaisse |)ar rapport à la lig^ne épineuse. Le repère n'est donc plus exact.

Avantajïe.x. — Innocuité complète; rien à craindre du côté de la moelle ; facilité extrême d'exécution et absence de douleur. La surface d'absorption est très grande. Par cette voie, on injecte du sérum physiologique à la dose de 5 à 40 grammes, qu'on peut répéter deux fois par semaine.

Indications. — A part les cas de guérison d'incontinence d'urine, dont elles conslituent le traitement de choix, les injections épidurales sont rarement indiquées comme procédé d'anesthésie. On peut pourtant les essayer en se servant d'une solution faible de stovaïne pour pratiquer des opérations sur l'anus et le périnée. Sicard les a employées dans le traitement de la sciatique et le tabès. Cathelin les emploie couramment chez les urinaires.

IX. — Anesthésie médullaire (technique de Tuffier et Chaput).

Le malade, suivant la nature de sa maladie, s'assied en faisant le gros dos, ou se couche sur le côté. Dans ce dernier cas, la piqûre lombaire se fait sur le côté convexe du rachis, c'est-à-dire du côté de la table. 11 n'y a pas à craindre de piquer la moelle épinière, puisque celle-ci s'arrête à la deuxième vertèbre lombaire; à partir de ce point, elle se continue par la queue de cheval et de nombreux filets nerveux, contenus dans le sac méningé, large et spacieux dans cette région. C'est dans ce sac, fermé par le feuillet viscéral de l'arachnoïde d'un côté et la pie-mère de l'autre, que le chirurgien doit introduire l'aiguille. Trois espaces intervertébraux sont donc à la disposition de l'opérateur; il faut donner la préférence au quatrième, c'est-à-dire à celui qui sépare la quatrième vertèbre de la cinquième, entre les deux épines iliaques postéro-supérieures, sur la ligne médiane, chez l'enfant; à 1 centimètre en dehors de cette ligne chez l'adulte. Enfoncer l'aiguille en la dirigeant vers l'axe du rachis; dès que l'aiguille atteint les ligaments jaunes qui ferment l'espace intervertébral, on rencontre une résistance qui se traverse facilement. Si l'aiguille rencontre un obstacle osseux, on tâtonne çà et là, ou bien on enfonce l'aiguille dans une autre direction. Ne jamais injecter une substance anesthésique avant que le liquide cérébrospinal se soit écoulé par l'aiguille. Si cet écoulement fait défaut, c'est que l aiguille a dépassé le sac méningé, qu'elle ne l'a pas atteint, que Taiguille est bouchée, ou que la pression du liquide est trop

H8 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

l'aible. Dans ce dernier cas, faire tousser le malade pour que le liquide s'écoule.

Les aiiiuilles onl un diamMro de i millimèlre et une lonj^iueur de 5 à 10 cenlimèlres. Il est utile ({u'elles ait;nl un mandrin d'acier qui, allant jusqu'à la poinle, est taillé en biseau ; utiliser le mandrin ; dans le cas où l'aiguille ne pénètre pas directement dans le sac durai, des particules de tissu peuvent l'oltsiruer. Chez lo^ enfants, la ponction lombaire est ti-ès simple, les espaces

intervertébraux sont larges. La ponction se fait juste sur la ligne médiane entre les deux apophyses épineuses. L'aiguille pénètre à I ou 2 centimètres de profondeur.

Chez l'adulte, surtout chez l'adulte musclé, l aiguille traverse difficilement les ligaments interspinaux. C'est pour cette raison qu'il est mieux de piquer à 1 centimètre à droite de la ligne médiane et de dir'.ger un peu obliquement l'aiguille vers l'axe du rachis.

La |)eau doit être dé-

Introduclion de laiguille enlre lu qualnèrae el la sinfectée soigneusement, cinquième vertèbre lombain'. COnime pOUr UUC Opéra-

tion chirurgicale. Le patient doit rester couché quarante-huit heures après la ponction lombaire.

L'aiguille doit être en platine facilement stérilisable. L'injection de cocaïne doit se faire très lentement, au moins une minute.

liisti'iiineiilafion. — L'instrumentation comporte une solution de cocaïne, une solution de caféine, une aiguille, une seringue et un veri'e gradué. CiOmme aiguille, prendre l'aiguille de Tuftier ou celle de (ihaput. Celle-ci présente un long biseau et un trou latéral. L'aiguille doit être munie d'un mandrin.

La seringue de choix est celle de Luer de 2 centimètres cubes.