IV. — TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES

Varices des veines ano-rectales, elles peuvent être internes ou externes.

Les varices internes forment un bourrelet sous-muqueux, circulaire à 15 millimètres au-dessus de l'anus ; les externes siègent au niveau môme de l'anus, sous la peau, en forme d'ampoules grosses comme des pois.

Les hémorroïdes surviennent surtout de trente à quarante ans chez les arthritiques, les gros mangeurs et les constipés. Parfois elles constituent un accident accessoire et secondaire à une autre lésion telle que : cancer rectal, calcul vésical, hypertrophie de la prostate, salpingite, tumeur pelvienne, etc.

Les hémorroïdes sont dues à une altération de la paroi veineuse celle-ci devient scléreuse et perd sa contractilité. Cette altération peut être le résultat d'une phlébo-sclérose généralisée, s'accompagne de varices du membre inférieur, de varicocèle et manifeste une diathèse arthritique avérée ; souvent elle a une origine purement locale : l'infection causée par des érosions de la muqueuse chez les constipés.

Étude clinique. — L'inspection montre autour de l'oiifice anal, à l'union de la peau et de la muqueuse, des saillies violacées, réductibles à la pression.

Lapalpation ne provoque aucune douleur, sauf au cours de la crisehémorroidaire ; cette crise est une phlébite hémorroïdaire. Les hémorroïdes deviennent volumineuses, dures et irréductibles; la poche se tend, crève et donne issue à du sang, du pus ou à un caillot. Cette rupture aboutit à une fistulctte ou à la formation d'une marisqiœ : hémorroïde vidée devenue fibreuse.

Les troubles fonctionnels sont variables : démangeaisons, pesanteur, léger écoulement sanguin.

Les complicdtions sont fréquentes :

a. Hémorragies rarement abondantes; leur répétition anémie le malade et altère sa santé.

b. Procidence .-les hémorroïdes internes sont cachées; parfois-

154 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

elles peuvent se monti-er au dehors après la défécation. Cette procidence n'est ([ue momentanée au début; plus lard, le sphincter se relâche et le paquet hémorroïdal reste irréductible. Grâce à lalaxité <le la couche sous-muqueuse, les varices rectales entraînent un prolapsus qui se produit à l'occasion du moindre etFort : toux, miction, défécation.

Tant que cette procidence reste réductible, aucun accident ne survient; mais, dès que la muqueuse s'enflamme, le paquet hémorroïdaire cesse d'être réductible. Cette phlébite hémorroïdaire provoque la contracture du sphincter et l'étranglement; on constate deux gros bourrelets variqueux concentriques : l'un extérieur, rouge vif, formé par les hémorroïdes externes; l'autre central, violacé, formé par les hémorroïdes internes.

L'étranglement hémorroïdaire aboutit au sphacèle, au phlegmon, à la fislule ou au rétrécissement du rectum.

Dia^tiostic. — 11 est généralement facile. On ne les confondi a pas avec : les condylomes, le prolapsus rectal, le polype rectal, le cancer rectal.

Chez tout malade qui présente le moindre Irouble du côté de l'anus et du rectum, ne fut-ce qu'une glaire ou un lilet de sang, il faut pratiiiuer le toucher rectal.

Traiicmeiit médical. — Toute hémoiroïde qui ne s'accompagne pas de douleur, d'hémorragie, ni de procidence, sera traitée médicalement: régime végétarien, eau alcaline, lavements chauds, exercice physique.

Traitement chirurgical. — Les hémorroïdes s'opèrent de <leux façons : soit par l'ignipunclure, soit par l'excision.

1° Ignipuncture. — L'anus est dilaté, la muqueuse variqueuse fait hernie au dehors. La pointe du thermocautère, chaufîée au rouge, plonge dans la masse hémorroïdaire. L'opérateur pratique ainsi dix ou quinze piqûres profondes, en ménageant des espaces de muqueuse saine, alin de ne pas provoquer de sphacèle, lequel engendrerait un rétrécissement cicatriciel (tig. 87). Ce procédé peut être appliqué par le praticien auquel il donnera des guérisons fréquentes (90 p. 100). Il ne sera jamaisappliqué par un chirurgien de profession : ce dernieraura toujours recours à l'excision, procédé plus délicat, mais infaillible.

2° Excision. — Le malade est purgé, lavementé, mis à la diète ■depuis trois jours ; le périnée est rasé. Le sujet est placé dans la position ventrale de Depage ou dans la position périnéale inversée de Proust.

Comme aneslhésie : rachistovaïne, ou kélène et éther.

a. Dilatation de l'anus. — Celle-ci sera faite lentement, progres-

Vis. 87. —

HéiuoiToïdes.

Traitement par rigiiiimiu-tiirc [irofoiulo. I/aiius est dilaté. La main gaïK-lie rétracte la partie droite de l'anus. La main droite plonge une lame rpuge de tliei'mo dans ehaque bourrelet hémorroïdaire.

Fig. 8S. — Comment on iiK-ise la peau autour d uii |iaquel d'hémorroïdes.

La main gauche saisit les 4 pinces de Kocher qui maintiennent le i)ac|uet héniorro'idaire. La main droite trace une incision circulaire îi la limite de la nuuiueuse et de la peau.

Fig. »9. — Opération d'hémorroïdes. Fig. 90. — Extirimlion d'héniorroïdcs.

E.xcision du paquet muco-variqueux. La Le miindion rectal muco-variqueux est dismuqueuse est saisie par 4- pinces de Kocher. séqué d'avec le sphincter. 4 points d'appur Le sphincter est libéré à l'aide des ciseaux en U unissent la muqueuse saine au sphincleifermés. anal.

Fig. 91. — Extirpation d'hémorroïdes. .\près application de 4 points en U, le manchon est

divisé en deux valves, puis e.xcifé.

sivemenl, pour éviter la déchirure du sphincter. Le rectum sera largement irrigué à Icau oxygénée. Le paquet hémorroïdal fait hernie au dehors.

6. Incision cutanée. — Le bourrelet hémorroïdal est saisi par quatre pinces de Kocher; l'opérateur saisit les pinces de la main gauche : cette traction tend la peau. La main droite, armée d'un bistouri, fait une incision circulaire sur la peau du pourtour de l'anus (fig. 88).

c. Dissection du manchon variqueux. — Il faut enlever les varices et la muqueuse rectale malade. Pour faire cette dissection, il faut découvrir et bien voir le sphincter anal ; il faut suivre ce sphincter pour le respecter, le libérer et le décoller de la muqueuse rectale (lig. 89). Petit à petit, le manchon muco-variqueux s'abaisse. Dès que la muqueuse apparaît rose et normale, il faut encore la disséquer sur une hauteur de 1 à 2 centimètres ((ig. 90 et 91).

d. Passage des quatre points de soutien. — Placer quatre points en U aux quatre points cardinaux de l'anus ; chacun de ces points passera d'une part dans la muqueuse rectale, à i centimètre au moins au-dessus de la portion malade et, d'autre part, dans le sphincter externe, tout près de l'incision

cutanée. Ces points, faits au catgut n" 1, empêchent la nmqueuse de se rétracter par le haut.

e. Points séparés muco-cutanés. — Le paquet hémorroïdaire est séparé d'un coup de ciseaux au ras de la muqueuse saine ; celle-ci ne peut se rétracer, grâce aux quatre points de soutien ; il faut fixer la tranche de section muqueuse à la peau. Celle-ci se fera à l'aide de catgut n" 1 et par points séparés. Placer d'abord un point à chaque pôle, puis à chacun des deux autres points cardinaux ; continuer ensuite la réunion coniine pour une plaie ordinaire (lig. 92).

Comme pansement : vaseline au peroxyde de zinc ; constiper le malade pendant huit jours.

Kig. 92. — Opi'Ciition iriiéinorroïdus.

Suture do la muqueuse à la peau p.ir ])oiuts séparés.