VIII. — INCISION PAR TRÉPANATION

Le chirurgien pratique la craniotomie pour enlever une tumeur du cerveau, ouvrir un abcès cérébral ou traiter une fracture du crâne. Quand l'intervention se pratique à l'hôpital ou dans une maison de santé, l'instrumentation électrique de Doyen est le matériel de choix. Sinon, on se servira de l'instrumentation à main de ce chirurgien .

La trépanation est indiquée dans la pratique courante, soit par un hématome intra crânien, soit |)ar un enfoncement iniracranien ou une plaie par ai-me à feu.

Premier cas : Hématonne intracranien (craniotomie à volet).

Un sujet est atteint d'une fracture de la voûte. L'artère méningée moyenne est déchirée; un hématome de 200 grammes se constitue entre l'os et le cerveau, au-dessus et au-dessous de la dure-mère.

170 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

Le blessé, qui avait conservé connaissance, tombe dans le coma. Que taire? i° Évacuer /eca»7/of qui comprime le cerveau et va tuer le malade; 2» lier la méningée moyenne. Pour aborder le caillot, faire un volet

Fig. 106. — Comment on étaWil les points de repère crâniens avant la Irépanalion (imité de

Lejars) .

La ligne horisoiitale inférieure correspond a l'apophyse zygomatique. La ligne horizontale sujiérieure correspond îi l'artère ?né?iingée. La ligne verticale postérieure correspond à la mastoïde et monte jusqu'à l'eilrémité supérieure de Rolande. L'artère méningée postérieure corresjiond à l'intersection de la ligne horizontale supérieure et de la verticale postérieure. L'artère méningée antérieure correspond à l'intersection de l'horizontale supérieure et de la verticale antérieure. Entre l'index droit et le pouce gauche se trouve la ligne de Rolando.

ostéo-cutané qui découvre l'hémisphère cérébral sur la largeur d'une paume de main. Voici comment l'opération s'exécute:

1" Taille du lambeau. — Repérer la base du crâne : racine du nez, apophyse mastoïde, protubérance occipitale externe ; au-dessus de cette ligne, mener une incision en fer à cheval. Le milieu du pédi-

INCISIONS. — TRÉPANATION

Fig. 107. — Craniotomie.

Comment l'opérateur agrandit l'orifice créé par la fraise. Une pince-gouge puissante mord et morcelle les bords de l'orifice.

Fig. 108. — Trépanation pour fracture du cràno.

Comment on enlève les fragments enfoncés. Un trou a été fraisé sur les confins de la fracture; par cet orifice, une pince pénètre et saisit une esquille qu'elle va adirer tnngentiellement au crâne.

172 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

cule du lambeau correspond à l'oreille. Faire I hémostase et inciser le périosle.

2» Décollement du périoste. — La rugine récline les deux lèvres du périoste incisé et dénude l'os sur une largeur de 2 centimètres. 3° Forage du crâne. — Percer cinq trous, un à chaque extré-

Fig. 109. — Trépanation.

Comment on amorce un orifice îi l'aide du perforateur de Doyen.

mité du fer à cheval, un au sommet, deux autres dans l'intervalle. Pour faire ces trous, il faut amorcer avec le perforateur de Doyen et achever la perforation à l'aide d'une fraise de 12 centimètres. Dès que la dure-mère apparaît au fond du trou osseux, la perforation est suffisante.

4° Incision du pont osseux intermédiaire au tronc. — Introduire un conducteur de Marion par un orilice et le faire ressortir par le trou voisin. L'instrument décolle la dure-mère et protège le cerveau. Sur la cannelure du conducteur, faire glisser une scie de

174 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

Gigli. Adapter les deux poignées de la scie et faire des mouvements de va-et-vient, en maintenant le fil métallique presque tangent à la surface du crâne. Le pont osseux est sectionné. Recommencer ainsi pour les trous voisins jusqu'à ce que les quatre ponts soient coupés.

îi" Fracture de la base du lambeau. — Introduire une rugineau sommet de la courbe entre le crâne et la dure-mère ; faire levier ; soulever et briser le lambeau osseux au milieu de son pédicule.

6" Traitement de Vhémorragie. — Si la collection sanguine est

Fig. 112. — Craniolomie.

Le lambeau crânien osléo-cutaiié a été rabattu sur l'oreille. La dure-mère est rabattue dans la concavité du crâne. Le lecteur voit les quatre trous forés à la fraise; la scissure de Sylvius et la zone de Holando sont largement exposées.

directement sous le crâne, les caillots sont enlevés à la compresse. Si l'hématome est sous la dure-mère (pas de battements), il faut inciser cette membrane suivant une ligne courbe à concavité supérieure, c'est-à-dire inverse à celle du lambeau cutané. Enlever le sang et lier l'artère méningée moyenne en passant au-dessous d'elle un fil avec une aiguille.

7° Drainage. — Drainer au milieu du pédicule du lambeau. La pince-gouge mord le bas du volet osseux pour créer une dépression d'un centimètre. Le bistouri perce les téguments au même point.

INCISIONS. — TRÉPANATION. 175

Un drain est ainsi placé entre l'extérieur et le foyer hémorragique. Le lambeau ostéo-cutané est appliqué sur le cerveau. 8° Suture de la peau par points séparés.

Deuxième cas : Enfoncement intracranien (craniotomie

et esquillotomie).

Le malade est atteint d'une fi-acture ouverte ou d'une fracture fermée, mais il e.xiste des phénomènes de compression (hémiplégie, épilepsie jacksonienne). Dans les deux cas il faut intervenir soit pour éviter l'infection, soit pour éviter la compression.

Technique. — lo Tracé du lambeau. — Incision en fer à cheval

Fig. J13. — Craniotomie.

Comment on fraise un Irou dans le crâne. P représente le perforateur (premier temps) ; F la fraise qui alèse la fossette ébauchée (deuxième temps) par le perforateur. La duremère est refoulée et n'est pas entamée.

à pédicule inférieur. La surface du lambeau sera un peu plus grande que celle de l'enfoncement.

2° Craniotomie et esquillotomie. — Le lambeau cutané est relevé avec le périoste qui aura été ruginé. Forer un trou sur l'os sain à la limite du foyer de la fracture. Par ce trou, introduire une pince qui saisit les esquilles et les amène tangentiellement à la surface du cerveau. Irriguer le foyer et l'assécher.

3" Drainage. — On pratique le drainage par un trou au centre du lambeau.

4" Suture de la peau par points séparés.

176 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

Troisième cas: Plaie par arme à feu.

Un blessé présente une perforation de la voûte par un projectile. II faut débrider, agrandir l'orifice crânien, désinfecter et drainer. Pour rechercher le projectile, il faut une installation radiographique spéciale. L'action du praticien se limite à désinfecter le trajet et à faire l'opéi-ation suivante :

1° Incision cutanée. — Faire une incision en croix; relever chaque lambeau angulaire avec le périoste à l'aide d'une rugine.

2" Forer un gros trou. — Forer un gros trou tangent à la perforation du projectile. Par ce trou, introduire une pince-gouge ; rogner les bords et agrandir l'orifice. Quand celui-ci aura atteint la largeur d'une pièce de 5 francs, inciser la dure-mère en croix ; enlever délicatement les caillots, la bouillie cérébrale, les esquilles, les cheveux. Quand tout est propre, placer un drain dans le foyer et suturer la peau.