II. — EXTIRPATION D UN CANCROIDE DES LÈVRES

Nous supposons que la tumeur est peu volumineuse, de sorte que lauloplasde est inutile. L'opération comprendra doux temps:

I. .Vhlatioii «les vi'au^lious tributaires <le la lèvre. — Ces ganglions soni tantùl les sous-mentau.\, tantôt les sous-maxillaires.

II. Extirpation du caiicroïde. — Cette extirpation se fera ainsi : l" Hémostase préventive des artères des lèvres, soit en appliquant

un clan peu serré à 2 cenlimèlios de la tumeur, soit en passant un ni à l'aide d'une aiguille et en nouant ce fil pour l'aire l'hémostase momentanée.

2" Excision à l"^",.! de la tumeur en forme de coin.

3^ Hémostase définitive qui comprend l'oblitération et la ligature de l'ai'tère coronaire.

't'^ Suture. — Pour faire cette suture, placer d'abord un point d'aflVontement, do soutien à l'union de la muqueuse et de la peau, près du bord libi-e de la lèvre. Serrer ce point, puis, étalant les deux lèvres de la plaie, tantôt du côlé de la muqueuse, tantôt du côté de la peau, rapprocher par points séparés d'abord la muqueuse, puis la peau. Ne pas prendre en un plan la muqueuse et la peau, (^^omme pansement, coUodion. Les fils seront enlevés au bout de huit jours.

III. — TECHNIQUE D'UNE AMPUTATION ET D'UNE DÉSARTICU- LATION. PROCÉDÉ UNIVERSEL.

Amputation circulaire avec deux fentes latérales.

Les procédés enseignés par les traités de médecine opératoire sont inutiles. Il n'existe qu'une méthode simple, facile, et ([ui donne dans tous les cas un bon moignon bien étoffé, que la réunion soit primitive ou secondaire, c'est laméiliode à deux lambeaux. C'est à elle que le chirurgien-praticien aura toujours recours.

Rèjçlc {générale de raiiiputation. — La peau sera coupée circulairemont au ras dos lésions ; le membre auia toujours, quel (pi'il soit, la plus grande longueur |)OSsil)lo. L'opérateur- ne cherchera jamais à sacrifier (luehjues centimètres du membre, sous prétexte d'opérer en un « lieu d'élection » ([uelconque.

L'os sera sectionné à une dislance de la peau dont la hauteur correspond au diamètre le plus largo du membre. L'hémostase

180 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.

temporaire sera réalisée par une bande de caoutchouc (feuille anglaise, bande de Rier, drain, tube à bock, sonde Nélaton).

Cette opération comprend les temps suivants :

1» Section circulaire de la peau. — J'ai déjà dit qu'elle se pratique soit à l'aide d'un couteau, soit à l'aide du bistouri, immédiatement au-dessus des lésions, de façon à conserver au membre la

Fig. lliî. — Amputation de l'index.

L'opérateur est ganté. Les avanl-l)ras sont protégés par des maneliettes de toile stérilisée fixées par un i)etit lien élastique. Le couteau est tenu comme un arcliet.

plus grande longueur possible. Le bistouri coupera les téguments jusqu'à l'aponévrose. La peau sera rétractée sur une hauteur de 1 ou 2 centimètres environ.

2° Double incision verticale aux deux extrémités du plus grand diamètre du membre. — Sur les deux extrémités du plus grand diamètre du membre, rojjérateur abaissera deux incisions verticales. Ces deux incisions comprendront toute la peau. Au point oîi

MÉTHODES D'EXÉRÈSE. — AMPUTATION.

les sections verticales rencontrent la section horizontale, les deux lamheau.x présentent (|ualre angles droits peu élégants. 11 faut les abattre d'un coup de ciseaux.

3" Incision circulaire de l'aponévrose et des muscles. — Celte incision sera poussée à tond jus(ju'à l'os, au ras de la peau légèrement rétractée.

4° Incision verticale des muscles et de l'aponévrose. — Les incisions cutanées verticales seront a[)profondies jusqu'à l'os. Il en résultera deux lambeaux qui seront détachés du squelette jusqu'au niveau de la future section osseuse.

Ne pas recourir à la transtixion, procédé élégant d'amphithéâtre, mais qui risque de fendre un vaisseau ou de tailler un lambeau trop mince. La taille du lambeau consiste à désosser le membre sur la hauteur de quel(|ues travers de doigt. L'étoffe musculaire n'est jamais trop abondante.

■6° In cision du périoste. — Le périoste est incisé circulairemen t à 1 ou 2 centimètres de la future

section osseuse. 11 est ensuite séparé de l'os à l'aide de la

— Ainputation des doigts.

Ces amputations se pratiquent à l'aide d'une raquette dont la queue descend au milieu de la face dorsale de la main. Ne pas recourir h la désarticulation, mais sectionner le métacarpien un peu au-dessus de sa tète pdur éviter l'écai-t des doif^ls.

l'ugme.

Kig. 117. — ,\iiipulali(jii de l'avaiit-bras. Premier temps : section circulaire de la jieau au ras des lésions.

6" Section des os. — Les os sont coupés à la scie. Pour opérer

l-'is;. 1 lï*. — .\in)iuliiliiii

,lo raviiiit-l)ras k' pi'»»' et c-iirirs.

ili- universel à deux IniiiLcaiix égaux

..eux K.v..es ..e la ,.eau ...i.„„.e .l,-a.ees s, Uuen.eu., de s.He ,ue .a ..au...,- ..u

lan.l.enu AB esl égale à la .nnitié .le la la.-eur .lu .u.'u.l.re AD.

Ki. 119. - An.pu.ation .le . avant-lu-as ; pn.ee.lé uuive.-se., ei.-eulai.-e et .leux feules latérale.. I.peauetlesn.u.cJ.o.Uététraue.Jius,u^

à i).)inle .)givale.

Fig. 120. — Les deux incisions latérales sont faites sur la i)eau ; les muselés v.>nt être séparés

du s([uelelte par transfixion.

Le couteau tenu à pleine main pénètre par l extrémité supérieure d une incision latérale et ressort par l'autre, après avoir chargé les muscles dans la goutti.'-rc interosseuse. Le trau. liant du couteau est dirigé vers la main .lu sujet.

MÉTHODES D'EXÉRÈSE. — AMPUTATION.

l'i.'. 121. — Ampul.Uiiiii (le raviiiil-lirMs par le )jroiôclé iiiiivor'scl à driiN l.iriili.'aux cai-iTS.

Lo lainhcau aiiU-rieur a été rahiittu après avoir été lihéré du squclel te par lraris(i.\ion . I, auti-i' laiulit'aii va clri.' trailé do la luéiiie fa(,'uii. Los arlrivs radiales et cubitak-s sont liéos à l'oxlréniité du latub.'au.

le sciage, la compresse est inutile, llfaut rcleverlesdeux lambeaux avec un lélracteuf métallique ou avec les mains, ce qui est tirs facile, étant donné que les deu.x lambeaux sont parfaitement mobiles.

Ne pas appuyer sur la scie.

Scier avec des mouvements très lents et avec toute la longueur de la lame. Dès que le sciage est terminé, abattre les arêtes osseuses à Taide de la pince coupante.

g. — .Viiipidalidii de I avaiit-hras par le procédé universel à deux laiiiheau.x carrés. La seclidu osseuse est terminée.

[.•j,, 103 Amputation du bras par le procédé univei'sel à deu.\ land)eau.\ carrés.

I,a section osseuse csl terminée. La li^'alure des vaisseau.v a été pratiquée h. la base des lambeau.x.

~o Hémostase. — Knlevei la bande hémoslalique. Rechercher les vaisseaux ([ui saignent, les lier au fil de lin.

80 Résection des extrémités nerveuses. — Ne pas avoir recours au vieux procédé (jui consistai L à attirer les troncs nerveux

et à les sectionner à

~ (juelques centimètres

plus haut. Abandonner ! A les nerfs dans (oule

; \J.... leur longueur, c'est

/ s'exposer à des névral-

gies par étranglement

Fig. 124. — Aiiifmtiitioii du liras par le promlé uni- cicatriciel. LeS Secliou-

versel h deux lamlieaux carrés :' incision cii'culaire de ner à ([UeloueS Centl-

la peau au ras des lésions, double fente latérale dm il 4 • ♦

l'une correspond à la i,niultière liicipitale et l aulie du nietreS pIUS liaut, C CSl

côté opposé. risquer des troubles

La section osseuse poi'te à une hauteur correspondant trophiqUCS SUr l'cxlréaux deux tiers du g-rand dianii'-lre du membre. mité du lambeau Ne

pas raccourcir les nerfs Sectionner l'extrémité nerveuse en biseau sur la longueur de quelques millimètres, puis recourber cette extrémité et la suturer 1 centimètre plus haut, au tronc nerveux même. De cette façon, plus de troubles trophiques, puisque le nerf conserve sa longueur,

et pas de névromes cicatriciels douloureux, puisque l'extrémité nerveuse est incluse dans le tronc même du nerf.

9° Suture des tendons et des muscles. — Suturer les muscles du lambeau avec ceux du côté opposé à laide du cal gui.

Si le lambeau renferme des tendons, sulurei- les excelles des tendons fléchis-

Aminitation de l'avant-liras.

Opération terminée. Les deux an^'les cutanés des lambeaux carrés ont été ahatliisà l'aide des ciseaux, de façon h donner à l'exlrémilé du moignon un aspect arrondi.

tendons extenseurs avec

trémités des seurs.

lOo Suture de la peau. - FJIe se fait soit à laide d'agrafes, soit par quebiiies points séparés au til de lin.

11° Pansements. — Collodion sur la suture, pansement oualé compressif.

L'amputation à deux lambeaux donne des moignons bien étotTés qui supporlent bien les appareils de prothèse (fig. 120 et 127).

Fig. 126. — Appareil pi'othétiqiu; jiour l'ig. liiT. — Aiiiiui'cil protluHi<HK' pnur .iMipuliitioa laiiiputation de jambe au tiers inférieur. de jambe au tiers supérieur.

Désarticulation cinculaire avec une fente latérale externe.

Le chirurgien-praticien lera le moins de désarliculalions po.ssible. En eiïel, au fond de la plaie, le cartilage, des débris de synoviale et des lé-juments donnent une réunion moins rapide et e.xposent à rint'ection plus (ju'une section osseuse bien nette.

Je m'e.\pli(iue :

a. Ne jamais l'aire la désarticulation totale d'un doigt. En elTel,

Fig. 158. — Désai'liciilalioii de l'éiiaulc par le iirocétU' universel : circulaire sur le liras et

feule aiiléro-lali'rale.

■en dehors de l'inconvénient que je viens de signaler, il en résulte une déformation antiesthétique et un trouble fonctionnel de la ■niain ; les deux doigts voisins tendent à se rapprocher suivant leurs extrémités. Chaque fois que l'opérateur désarticulei-a un doigt -en totalité, il devra compléter l'exérèse par la résection de la moitié du métacarpien. Les deu.x métacarpiens voisins se rapprocheiont alors avec leurs doigts. La main sera peu déformée.

b. En ce qui concerne la désarticulation de l'épaule, il est presque toujours possible de faire l'amputation intra-deltoïdienne

Fi,. ,.u. Désa>-lirul«tion <lc VOiyauh- |k>i- le pm.nlé univorsel : ciiTulni.r .ver fcnU-

Les doux la,nl,e,u.x .oal écartés. Le couteau, tenu o.nnne un couteau .le table, seelionne lu capsule arlieulaiie sur la lèle luiniérale.

Fig. liiO. — Aii)])ii(iilion do jiiiiihe ii la jiarlÏL- iiiovcnne.

Un aide tient le pied ; l'opériiteur suisit le membre de la muin gauche, tandis que la main droite tenant un couteau à pleine main sectionne la peau circulairemcnt.

Le chirurgien et l'aide sont gantés. Le pied malade est enveloppé d'un linge stérilisé, fixé à l aide d'un lien élastique (|ui passe sur les malléoles. L'opérateur est masqué. Le couteau est tenu à pleine main. La section est commencée avec le talon de l inslruiiicnt.

MÉTHODES D'EXÉRÈSE.