SUTURES DES PARTIES MOLLES (PEAU, APONÉVROSE, MUSCLES
La coaptalion des tissus peut être obtenue au moyen de sutures. Celles-ci sont réalisées par des fils ou des agrafes.
Les sutures sont profondes quand elles rapprochent des tissus dans la profondeur d'une plaie et qu'elles seront enfouies par le rapprochement des parties superliciellcs.
La suture est superficielle quand elle réunit la peau.
Elle est dite en masse quand un même fil rapproche en môme temps les plans superficiels et profonds.
i° Sutures au fil. — Les sutures se pratiquent habituellement
220 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
au moyen de fils passés à l'aide d'aiguilles. Le genre des aiguilles employées varie avec la nalure des tissus qu'il s'agit de rapprocher. La plus utile est Vaiguille à manche de Doyen qui offre sur celle de Reverdin l'avantage d'être simple, non démontable, solide et de désinfection facile. Indépendamment de cette « aiguille universelle », il est bon d'avoir de petites aiguillei droites, simples aiguilles de
couturière ou de modiste qui sont maniées à la main, et de petites aiguilles courbes à pointes tranchantes et à corps triangulaire que l'on manœuvre à l'aide d'une petite pince hémostatique de Doyen.
Ces aiguilles droites ou courbes peuvent être utilisées pour un grand nombre de tissus : intestin, vessie, péritoine, voire même la peau.
Les fils seront différents, suivant qu'il s'agit de sutures pro-
Fig. 158. — Points séparés superficiels.
Les nœuds se trouvent au niveau de l'orifice d'entrée ou de sortie du fil.
Fig. loî). — Points séparés profonds et superficiels.
fondes ou de sutures superficielles. Pour les sutures des muscles et des aponévroses, choisir le catgut ; pour l'intestin, le péritoine et la peau, prendre du fil de lin ; pour toutes les sutures en masse, choisir le crin de Florence : un crin unique suffit chez les personnes maigres; passez deux crins à la fois chez les personnes grasses. Chez ces dernières, il faut prendre une masse de tissus plus considérable, donner un effort plus grand sur la ligature et un crin unique risque de se rompre.
Suivant la façon dont les fils sont utilisés, il faut distinguer les sutures à points séparés, les sutures en U et le surjet.
Les points séparés (fig. 158 et 159) sont obtenus en traversant les deux lèvres de la peau avec l'aiguille, et en nouant immédiatement le fil. L'opérateur fera deux nœuds successifs quand il se servira de crin ou de fil de lin. Pour le catgut, il fera trois nœuds et il coupera les deux chefs assez loin du nœud (à 1 centimètre par exemple), car le catgut a tendance à glisser. Pour que les nœuds soient solides, ils doivent être faits d'aplomb, d^-oils et non de travers. Cela veut dire que le premier nœud sera fait dans un sens et le second dans un
autre sens. Pour les points séparés, il faut faire la ligature à l'une des extrémités, tout près d'un des points perforants et non sur la ligne médiane. Veiller à ce que les deux lèvres de la peau coaptent bien (iig. 162). Aider leur coaptation au moyen d'une pince à griffes.
Fig. 160. — Rôle des mains de l'opérateur et de l'aide pendant une suture à points séparés.
La main droite de l'opérateur enfonce l'aiguille et ramène le crin, tandis que la main gauche saisit les bords de la plaie à l'aide d'une pince anatomique. La main gauche tient en même temps les ciseaux placés de façon à ne pas gêner la m.inœuvre de la pince. Dès que l'aide aura noué le fil, l'opérateur coupe ce dernier de la main gauche, sans que les instruments aient quitté les mains.
Les points en U (fig. 161) s'emploient pour les muscles et les aponévroses. Les muscles surtout risquent d'être coupés par les points séparés. Ces points en U ont l'avantage d'adosser largement les tissus ; on les utilise surtout pour la paroi abdominale et la plupart des sutures musculaires. Pour pratiquer cette suture, un iil est passé comme pour un point séparé, puis une extrémité du fil est ramenée du même côté que l'autre, de faron que ce fil forme un U dont les chefs sont noués ensemble.
Dans le surjet, le même fil sert pour toute la longueur de la suture. Pour la pratiquer, on commence par passer le fil comme pour les points ordinaires, puis on le noue par une extrémité ou, ce qui est mieux, on l'arrête au moyen d'un grain de plomb fendu et comprimé.
222 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
De cette façon, on obtient un bout très court qui va être coupé et un bout très long au moyen duquel se fera le surjet. Ce bout est successivement entraîné par Taiguille, comme s'il s'agissait d'un autre fil. Arrivé à la fin de la plaie, l'opérateur arrête la suture, soit
Fig. 161. — Suture en U. Fig. IGi'. — Surjet de la peau; fil de lin,
aiguille de couturière.
Un grain de plomb fendu et serré arrête le fil à ses extrémités.
au moyen d'un grain de plomb, soit par un nœud (fig. 162). Quand on fait un surjet sur l'intestin ou le péritoine, il est bon, tous les trois ou quatre points, de repasser l'aiguille dans l'anse précédente, du
fil pour constituer des arrêts réguliers et périodiques, qui empêchent la suture de lâcher dans toute sa longueur en cas de rupture. C'est le surjet à points arrêtés (fig. 163). La suture en surjet s'exécute sur l'intestin, sur le péritoine, voire même à la peau.
La suture est intradermique quand elle a pour but de laisser un
Fig, 164. — Suture d'une paroi abdominale en Fig. 165. — Suture d'une paroi abdotrois plans. minale en un plan iV l'aide d'un dou-
ble crin ou d'un fd de bronze.
Le péritoine est déjà rapproché par un fil de lin. Les deux muscles vont être réunis par un catgut. La peau va être suturée par un crin.
minimum de cicatrice après elle. Les fils, tout en réunissant les plans
Fig. 166. — Comment on suture une joue après une section complète.
Un petit surjet ou des points séparés ont été passés sur la muqueuse ; la peau est réunie par quelques points séparés.
superficiels, ne paraissent pas à l'extérieur, et restent inclus dans le
Fig. 167. — Comment on suture une lèvre.
La peau d'abord, la muqueuse ensuite. La main gauche tend le fil placé h la limite de la muqueuse et de la peau. La main droite pousse une aiguille de couturière à l'aide d'une pince de Doyen. Le fil de lin n'a point été figuré.
Fig. 168. — Comment on suture une plaie du cœur.
La main gauche, gantée de fil, pour éviter le dérapage, saisit le cœur'près de la poinle. La main droite passe les aiguilles chargées de catgut et rapproche la plaie par deux points séparés. Les côtes ont été sectionnées au ras du sternum, au niveau de leur cartilage. La fracture indiquée plus en dehors est inutile.
derme. Le premier point traverse la peau à 2 millimètres d'une des commissures de la |)laie, se trouve fixé par un grain de plomb fendu ou un nœud, puis l'opérateur fait un surjet en prenant uni- (luement le derme, sans traverser l'épiderme ; pour ces sutures intradermiques, utiliser soit une aiguille de couturière, soit une petite
Fijf. 169. — Réunion ilc la peau i'i l'aide des ajjTafes de Michel.
La main gauche de l opéiuteiir tient une pince anatoniique à griffes et rapprociie les deux lèvres cutanées, tandis que la main droite manie l'agrafe de Michel au moyen d'une pince .s|)éciak'.
aiguille courbe montée sur une pince hémostatique ; chaque nouveau point pénétrera à 2 millimètres du précédent et prendra 2 millimètres de tissu. L'opérateur se servira de fil de lin, lequel sera retiré au bout de huit jours. S'il préfère ne pas retirer le fil, il se servira de catgut 00.
Le point sera arrêté, à 2 millimètres de la commissure opposée par un nœud ou un plomb.
2° Sutures au moyen d'agrafes. — Les agrafes de Michel, qui remplacent les anciennes serres-fines, doivent être employées sur la peau chaque fois que les téguments n'exercent aucune traction. Elles sont surtout utiles pour réunir les plaies accidentelles, car leur mise Technique chirurgicale. lo
226 V. PAUCHET. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE.
en place se fait sans douleur. Elles laissent moins de cicatrices que les sutures. L'ablation de l'agrafe est également indolore. Il faut les laisser peu de temps (à la face trois ou quatre jours; sur la peau six à sept jours). L'agrafe s'enlève au moyen d'une pince spéciale (lig. 109).
